Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG

1. Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG

2. Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ?Cas clinique • Homme 38 ans, cuisinier d’entreprise tabac (30 cigarettes/jour) • Idm inf inaugural; coronarographie H2 : • Occlusion monotronculaire S2 CD • ATL + stent • FEVG normale • Retour à domicile J 5 sous : • Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch nicotine 21mg

3. Evolution • Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs thoraciques • Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine • Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies : • Hypotension artérielle • Reprise tabagisme J 25 • Syndrome dépressif • Reprise travailJ125

4. Commentaires • Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu s’accompagne de : Dédramatisation/négation facteurs de risque négligés Absence d’éducation Absence de relai rapide en ville : complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en charge sentiment d’isolement maladie sous ou sur évaluée par l’entourage Absence de réassurance liée aux exercices et EE réalisées en CRC

5. La réadaptaion Cardiaque s’adresse aux coronariens à bon VG : • Après un événement aigu • Après angioplastie • Stables , symptomatiques ou non sous traitement médical

6. Après événement aigu Le patient n’est pas « déconditionné » alors pourquoi l’envoyer en réadaptation cardiaque ?

7. Dépistage des complications • thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle… • Education thérapeutique (antiagrégants…) • Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé • Adaptation des posologies médicamenteuses • Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++) • 50% des fumeurs ont récidivés à 1 an • Chez ces patients seule une prise en charge prolongée est efficace • Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle • Aspect exercice : • Etalonnage+++ (que puis je faire ?) • Début de l’entraînement physique

8. Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998 1821 Idm; dont 55 % participent à un programme de réadaptation Mortalité à 3 ans : • patients réadaptés : 5% • patients non réadaptés : 36% (p<0.01) J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96

9. Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction de l’activité physique N = 406 post IDM Durée de suivi : 7 ans Risque relatif de mortalité : Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21 Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9

10. Après angioplastie

11. L’entraînement physique est complémentaire de l’angioplastie1 • N = 118 patients • Randomisés après angioplastie pour • angor stable (n = 95) • phase aiguë d’infarctus (n = 23) • (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire) • En • Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement modéré de 30 minutes • Groupe contrôle (n = 59) • Durée : 6 mois (1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900

12. Résultats à 3 ans

13. Résultats à long terme Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus du myocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite

14. Dans l’angor stable

15. Le reconditionnement à l’effort : un traitement « puissant » ?

16. On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant1 • 40 patients angineux stables • Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg • Epreuve d’effort après entraînement • 1 an ; 1 séance par jour : • d’intensité modérée • courte (11 minutes) • Sans traitement (1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

17. L’entraînement physique est aussi efficace qu’un traitement par bêta-bloquant1 Durée de l’effort Seuil ischémique (1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

18. On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l’ angioplastie1 • Intérêt de l’angioplastie en phase aigue : indiscutable • Angioplastie de l’angineux stable : • Excellent traitement anti-angineux • Amélioration du pronostic : • Chez les patients ischémiques sous traitement médical (COURAGE sub-study) • Et la Réadaptation ? . (2) JACC 2003;42 : 1161-70 (1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78

19. Etude PET : design • 101 patients angineux stables • EE ou scinti + • FEVG > 40% • Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %) • Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort • (tt médical identique) • Critères d’évaluation à 1 an : • Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor hospitalisé) • Evolution des sténoses • % du trou de perfusion scintigraphique • VO2 Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78

20. Etude PET : résultats

21. * VO2 * Scinti * Conclusion : 1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023 2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001 3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique

22. Conclusion : Reconditionnement à l’effort du coronarien • Pas cher • Efficace • En morbimortalité • Sur l’ischémie myocardique • Complémentaire des procédures de revascularisation • le plus souvent • Alternative aux procédures de revascularisation • Parfois • A poursuivre indéfiniment • Comme la plupart des traitements