Dra. Malú de Souza Galvão UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona

1. VII TALLER INTERNACIONAL SOBRE TUBERCULOSIS. UITB-2003 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. HIV y TUBERCULOSIS. CASOS IMPORTADOS. EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES ASPECTOS CLÍNICOS Dra. Malú de Souza Galvão UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona

2. TOXICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS: • Cualquiera de los medicamentos • Saber reconocer y valorar la gravedad • No sobre valorar síntomas • Intentar conservar la pauta más eficaz • Necesidad de tratamiento sintomático • Obligatoriedad de cambio terapéutico • Manejo por personal con experiencia

3. TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS: • INTOLERANCIA: • más frecuentes • relacionadas con la vía y forma de administración • fácilmente controlables con la suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o medidas sintomáticas

4. INTOLERANCIA DIGESTIVA: • Por efecto tóxico del fármaco: Pt, R, H Z • Descartar otras enfermedades concomitantes • Tto sintomático: antieméticos, alcalinos y antisecretores • Fraccionamento temporal de las dosis • Ingreso hospitalario y medicación parenteral o por SNG en casos graves

5. INTOLERANCIA (¿INTOLERANTE?)CASO CLÍNICO: Varón, 30a, fum 20cig/d. AP: Sd ansioso. HIV - Contacto laboral TBC BK+ PPD: 18mm “Tos nerviosa” TAC / FBS Tto: RHZ/E --> náuseas, vómitos Analítica: N Esputos / BAL / BAS: NEGATIVOS Controles RHZ + omeprazol --> “vértigos en el estómago” RH / Z + metoclopramida --> idem RH(s) + Z

6. TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS: • TÓXICAS: • en general dosis-dependientes • evitables con correcta dosificación • compromiso estructural del órgano afectado • según metabolismo o sistema de excreción del fármaco • idiosincrásica: forma extrema

7. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: ISONIACIDA (H): Hepatitis, elevación de transaminasas, polineuritis, trastornos neurológicos, neuritis óptica, acné, hipersensibilidad cutánia, pelagra, sd hombro–mano dolorosos, artralgias, anemia hemolítica, agranulocitosis, sd lupus-like

8. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: RIFAMPICINA (R): Ictericia transitoria, hepatitis tóxica, elevación de transaminasas y bilirrubina, erupciones cutáneas, hipersensibilidad, sd pseudogripal, trombocitopenia, crisis hemolíticas, insuficiencia renal aguda, náuseas, vómitos, diarrea, migraña

9. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: PIRAZINAMIDA(Z): Hiperuricemia, podagra, fotosensibilidad, artralgias, erupciones cutáneas, hepatitis, anorexia, náuseas, descontrol glucémico DM ETAMBUTOL (E): Neuritis retrobulbar, rash cutáneo, hiperuricemia, náuseas

10. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: PROTIONAMIDA (Pt): Gastritis, hipersialorrea, sabor metálico en la boca, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis, erupciones cutáneas, estomatitis, fotosensibilidad, acné, ginecomastia, impotencia, alteraciones psíquicas y neurológicas, artralgias

11. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: CICLOSERINA (Cs): Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, psicosis, tendencias suicidas, rash cutáneo ESTREPTOMICINA(S), CAPREOMICINA(Cp), KANAMICINA (K): Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales, erupciones cutáneas

12. REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS: CIPROFLOXACINO(Cx) OFLOXACINO (Ox): Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, migraña, erupciones cutáneas, tendinitis del tendón de Aquiles CLOFACIMINA(Cf): Pigmentación oscura en piel, ileo paralítico, infartos esplénicos, hemorragias gastro intestinales

14. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Más frecuente y más peligrosa •  con la edad, hepatopatía, enolismo, ADVP, tto con otros hepatotóxicos • Informar sobre síntomas de hepatitis • Prohibir consumo de alcohol • H, R, Z y Pt: potencialmente hepatotóxicas

15. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Colestasis y/o ictericia: • ( FA; Bilirrubina ) R • Citolisis • (GOT / GPT) H y/o Z o Pt

16. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Toxicidad leve: •  GOT/GPT (< 5 veces) • Asintomática • No requiere suprimir la medicación • Monitorizar fc hepática mayor frecuencia

17. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Toxicidad grave: • clínica de hepatitis y/o •  GOT/GPT > 5 veces y/o •  FA > 3 veces • retirar toda la medicación 1 semana • tto: substituirla por la “triada no hepatotóxica” S, E, Cs (Ox) • TITL: esperar normalizar fc hepática

18. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Reintroducción de los fármacos: • cuando se normalice la analítica y clínica • de uno en uno controlando la fc hepática • intentar encontrar el fármaco responsable • evitar monoterapias • Persistencia  sustituir por S o E • alargar la pauta (12 - 18 m )

19. TOXICIDAD HEPÁTICA: • Reintroducción de TITL: • cuando se normalice la analítica y clínica • si alto riesgo: cambio de pauta • 6H --> 4R 3RH --> 6H 2RZ --> 6H • si bajo riesgo: controles clínico - RX

20. TOXICIDAD TITL:

21. TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE Caso clínico: Varón 44a, fumador, sin h enólico. Br crónica Contacto laboral TBC BK+ Analítica basal N --> RHZ 1ªsem control clínico OK 1º mes clínica y analítica OK <2m: náuseas, vómitos 7d Ucias: GOT: 2366 LDH: 1960 TP:36% --> STOP GOT: 2728 GPT: 2843 Bi: 17,37 TP 10% Icterícia --> Ingreso Empeoramiento clínico ---> Ins. Hepática --> TRASPLANTE HEPÁTICO

22. REACCIONES CUTÁNEAS Y DE HIPERSENSIBILIDAD • Por cualquiera de los fármacos • Leves por H,R y Z: acné, exantemas, urticarias, fotosensibilidad • Más graves: hipersensibilidad generalizada con dermatitis exfoliativas graves y shock anafilático • En general no requieren tratamiento • Antihistamínicos, corticoesteroides, retirada de medicación, desensibilización • Formas graves: ingreso hospitalario

23. HIPERURICEMIA: • Z: casi siempre • Control del cumplimiento • No requiere tto si es asintomática • Sintomática: anti-inflamatorios • Enfermos gotosos: evita el uso por riesgo de desencadenar crisis de podagra

24. TOXICITAT NEUROLÓGICA: • NEURITIS RETROBULBAR: E • Puede ser irreversible si no se retira • Poco frecuente a dosis de 25-15 mg/kg • Control clínico; preguntar síntomas • Alteración en la visión de los colores • Control oftalmológico en ttos largos

25. TOXICIDAD NEUROLÓGICA: • NEURITIS PERIFÉRICA: H • Más frecuente en enólicos y desnutridos • Por competencia con coenzimas de la B6 • Tto: Piridoxina 100- 200mg / dia • ALTERACIONES S.N.C.: Cs • Convulsiones, trastornos psiquiátricos • Obliga a la retirada del fármaco

26. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CASO CLÍNICO: Varón, 21 años, sin hábitos tóxicos, boliviano. HIV - Tos y expectoración hemoptoica de 15d evolución Baciloscopia positiva Antibiograma: resistente R,H,Z sensible a St, E, K, Cx, Eth, Cs, Cf TDO en consulta: St, Ox,Pth, Cs 3m: Crisis comicial con TCE 2ario; UCIES HCP Cs --> Cf

27. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CASO CLÍNICO: Varón de 68a, exfumador; EPOC 93 RHZ (4m) + RH (5m) 94 BK+ RHEZ (2m) + RHZ (3m) RESISTENCIA RHZ 95 E Cx Cs Claritro 98 BK +++ LW+ No reconocía incumplimiento DICIEMBRE 98: Acepta TDO domiciliaria FEBRERO 99: Retira la Cs por ideación suicida A los 15d ---> AUTOLISIS

28. TOXICIDAD RENAL: • R: puede producir un cuadro de insuficiencia renal con hemólisis y trombocitopenia si se utiliza de forma intermitente o irregular. Requiere la retirada definitiva y hemodiálisis. • S y Cp: lesión de los túbulos proximales con proteinuria, cilindruria y aumento de urea en sangre. Poco frecuente si se ajustan bien las dosis según la edad y el peso.

29. TOLERANCIA AMINOGLUCÓSIDOS 24a, Corea. TBC pulmonar junio 2000 (RHZE) inicia retratamiento --> BCN: Resistente: R H Z Cs Cx Sensible: Cp Cf E Pt 2002: Cp E Pt Cf --> hiperpigmentación cutánea Cp E Pt

30. MANEJO DIFICIL Mujer 49a, sin h tóxicos, Perú, enfermera Contacto laboral TBC BK- RESISTENCIA R H E Z St Ox Pt --> parestesias peribucales Z Cp Ox Pt --> toxicidad hepática Cp Ox Pt --> artralgias Cp Cx Pt --> artralgias +++ Cp Cx --> CURACIÓN

31. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: • RIFAMPICINA: anticonceptivos orales, metadona, TARGA, dicumarínicos, corticoesteroides, digoxina, quinidina, sulfonilureas, teofilina, ciclosporina, ketoconazol, b-bloqueantes, barbitúricos, diacepam, analgésicos • ISONIACIDA: disulfiram

32. CONCLUSIONES: • Información: paciente y médico • Saber reconocer síntomas • Consultar antes de hacer cambios • Remitir a centros especializados los casos de toxicidad y tratamientos complejos

33. Pilar Feixó