DISFUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA: RESULTADOS Y PAUTA A SEGUIR

1. DISFUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA: RESULTADOS Y PAUTA A SEGUIR E. Ruiz Castañé Director del Servicio de Andrología Fundació Puigvert

2. CUESTIONES • Prevalencia de la DE • ¿Depende de la técnica? • Fibrosis • ¿Podemos evitarla? • ¿Existen factores predictivos? P. Mullhall • Edad • F.E. preoperatoria • Rehabilitación precoz • Tratamientos futuros

3. DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL PENE Y D.E. • Entre el 1er y 3er mes • Denervación postoperatoria  Apoptosis • Atrofia/fibrosis del músculo liso cavernoso • Tensión uretral • Edema prepúbico (daño linfático) • Hipoxia  déficit de óxido nítrico  fibrosis • Neuropraxia McCullough (J. of Urol)

4. Hombres con DE tras prostatectomía radical tienden a racionalizar mejor el problema que los que tienen DE por otras etiologías Penson, David F (J. of Urol) 2003 LÍNEA DE CALIDAD DE VIDA Control de cáncer Incontinencia Disfunción eréctil

5. LA INCIDENCIA DE D.E. DESPUÉS DE P.R. 40-85% Walsh y Donker – Cirugía con preservación de bandeletas CATALONA (J-Urol) – recuperación de erecciones naturales en 76% (1346/1770) Shrader-Bogen Walsh Recuperación del 53-86% Sexton CARACTERÍSTICAS: • Experiencia del cirujano • Kundu • 1000 primeras recuperación 68% • 2000 siguientes recuperación 78% (J. of Urol 172, 2004)

6. De la institución • No siempre largas series tienen excelentes resultados • Litwin (2001) • Stanford (2000) • La edad • Declinan los resultados al aumentar la edad • 59-82% potencia en < 60a • 38-57% en mayores de 60 • Kundu (J.Urol 2004) 40-50a doble posibilidad de recuperar la erección que los pacientes de 70a. • La Función eréctil preoperatoria • El estado eréctil preoperatorio tiene fuerte impacto en la recuperación espontánea postoperatoria • Rabbani (J. Urol 2000) - Seref Basal 2012 BJU International, 111, 658-665 11-20% - Multicirujanos

7. EDAD • 40-49 a. recuperan post PR 92% • > 70 recuperan post PR 51% • Cutoff de 60a – la edad es menos predictiva que el IIEF • Kundu (J. Urol, 172; 2227. 2004) • Walsh • Rabbani 12 a 18 meses después de la PR Neuropraxia

8. PARA REDUCIR LA NEUROPRAXIA SE INDICA: • Evitar la energía térmica cerca de los nervios • Minimizar la tracción durante la cirugía • La hipoxia de tejido eréctil debe mejorarse durante el tiempo de neuropraxia.

9. EVALUACIÓN PREOPERATORIA • 22.4% (IIEF < 19) • 20.4% (IIEF 19-22) • Comparación del IIEF pre y post • Disminuye 7 puntos • 5 PRP bilateral • 12 PRP unilateral • 16.1% paciente con IIEF < 19 podían realizar el coito post • 56.6% pacientes con IIEF mayor y preservaron bandeletas Uwe H.G Michl (J. of Urol) vol. 176, 227-231. July 2006 preoperatorio

10. TÉCNICA QUIRÚRGICA • Prostatectomía radical convencional • Frazier (J. Urol) • 77% después de P.R preservación bilateral • Weldon (J. Urol) • 68% PR con preservación unilateral • 73% PR con preservación bilateral • Laparoscopia • Guillonneau (Rev. Oncol, 2002) • Después de una curva de aprendizaje de 550 pacientes en una serie contínua. 66% de potencia con PRL PB. • Katz (J. Urol 2002) • 23% a los 12 meses MBE define que algunos resultados dependen únicamente de la definición de potencia sexual

11. 70 pacientes PRR (1999-2001) • 70 pacientes LRP (2001-2002) con preservación bilateral Potencia preservada R. Ghavamian (Urology 67, 2006)

12. Estudio comparativo de DE en pacientes tras: • Prostatectomía radical • Radioterapia • Braquiterapia • La prevalencia es similar para los tres grupos • El grupo de PR era el más motivado para resolver su DE • Quizá por la instalación rápida de la DE en PR y más lenta en las otras o por la edad

13. % Respondents % Respondents % Respondents  Firm enough for intercourse Firm enough for masturbation and foreplay only Not firm enough for any sexual activity None at all David C. Miller (J. Urology, 2006)

14. PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA La llegada del robot Da Vinci representó una mejoría en los resultados de la Prostatectomía radical • Disminución del tiempo quirúrgico • Magnificación del campo operatorio • Precisión y abordaje cómodo para el cirujano • Preservación de las bandeletas neurovasculares

15. REHABILITACIÓN PENEANA • Definición: tratamiento médico después de la PR dirigido a restaurar la FE espontáneamente PDE5 inhibidores IIC VACUUM Supositorios intrauretrales (MUSE) • Concluyen: Metánalisis Todas las terapias son efectivas, pero la rehabilitación peneana es limitada. Eric Laborde Editorial The Journal of Urology Vol. 187, 15-17, Jan. 2012

16. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA • Opciones de tratamiento standard • Vacuum (mecanismo de vacío) • Inyecciones intracavernosas • Alprostadil / intrauretral (Muse) • Tratamiento oral • Prótesis de pene • Rehabilitación peneana precoz • Tratamiento oral o combinado • Reconstrucción nervio cavernoso • Agentes neuroprotectores • Donadores de óxido nítrico • Terapia génica • Consejo sexual

17. MECANISMO DE VACIO • La eficacia varia en series del 60-80% • La compliance disminuye del 50-70% después del año de actividad (Soderdhal Br. J. of Urol. 79, 1997) • Facilitación perfusión vascular del cuerpo cavernoso inhibiendo hipoxia y fibrosis (Montorsi. J.of Urol, 1997) • Sangre venosa? • Facilitar la relajación muscular y expansión • Evitar el aortamiento (morfometría por denervación muscular y atrofia (factor mecánico) • Glickman (Urology, 65, 2005) Fraiman (Mol. Urol, 3) • Vacuum + sildenafilo • Vacuum (penile rigidity scores) 55% • Vacuum + sildenafilo 76% • IIC + Vacuum • Montorsi F. (1999)

18. INYECCIÓN INTRACAVERNOSA • Es un bypass efectivo de la transmisión neural desde las células endoteliales cavernosas • Papaverina (inhibidor no específico de las fosfodiesterasas) • Fentolamina (bloqueante de -adrenérgico) • Alprostadil (análogo sintético de la PGE1) • Bimix • Trimix • Eficacia en el 85% • No son muy aceptados • Abandonos 40% • Dolor • Fibrosis peneana • Placa (Peyronie) • Binelli N (Minerva. Urológica, Urol 57, 2005) 77 pacientes IIC 20 mgr. 1 mes después PR dos veces por semana. PR P Unil. 56% sin DE a los 7 meses PR P Bil. 37%

19. ALPROSTADIL INTRAURETRAL (Muse) • Padma-Nathan (N. Engl. J. Urol 1997) eficacia en DE - 44% • Costabile (J. of Urol.) - 40% • C Zippe (Int. Journal of Impotence Research 2006) • Eficaz 55% (30/54) tras PR 52% (28/54) abandonan el tratamiento • 16 erecciones insuficientes • 4 prefieren otras terapias • 4 dolor uretral • 4 quemazón uretral

20. Tratamiento oral • Utilización temprana de inhibidores de la PDE5 • Régimen diario o pautado • Rehabilitación • Alianza terapéutica • Sexualmente indiferentes • Sexualmente motivados

21. SILDENAFILO • Tratamiento oral • Shimizu T (International J of Urology) vol. 12, 2005 • PR y valoración eficacia de sildenafilo con cuestionario específico • Efectividad en el 69.2% para penetrar • 50.6% a los 36 meses • 94.3% a los 60 meses • Montorsi F. (Journal of Sexual Medicine) 2005 • Medline (1998 a 2004) Prostatectomía radical + DE + Sildenafilo • Series de 13 a 198 pacientes • Media de edad 61 +/- 3 años • Tratamiento = 4 semanas con dosis de (25-100 mgr) • Erección suficiente para coito vaginal • PR sin preservación (0-15%) de respuesta • PR preservación unil. (10-80%) • PR preservación bil. (46-72%)

22. VARDENAFILO • Brock G. (J. Urol 2003; 170) • DE tras PR multicéntrico randomizado y placebo controlado • 20 mgr Vardenafilo (28-74%) repuesta positiva • Placebo (4%)

23. TADALAFILO • Montorsi, F. (J. Urol 2004) • 303 pacientes PR con preservación bilateral multicéntrica, doble ciego con placebo y tadalafilo 20gr • La media de porcentaje de penetración con éxito fue de 54%

24. Mandipati Kc. (30th Annual Meeting with the American Society of Andrology 2005) • Compara la eficacia de Tadalafilo y Vardenafilo en PR (BNS) que habían respondido a Sildenafilo 100 mgrs. • Cuestionario SHIM (abreviado en 5 cuestiones del IIEF) • Sexual Health Inventory for men

25. Tadalafilo 20mgr./5 semanas, lavado, Vardenafilo 20mgrs./5 semanas o viceversa. • 46 pacientes (39 completaron el estudio) • Puntuación media SHIM • Sildenafilo 18.2 • Tadalafilo 17.6 • Vardenafilo 17.9 • De los 46 pacientes • 50% (23) prefirió Sildenafilo • 30% (14) prefirió Tadalafilo • 20% (9) prefirió Vardenafilo

26. REHABILITACIÓN PENEANA PRECOZ • Tratamiento oral o combinado • Iniciar antes de 1 mes postcirugía • (Evitar fibrosis y acortamiento) • Padma –Nathan (J. Urol 2003) • Uso diario de Sildenafilo • Mombet A. (Europ. Urol, 2006) • 5 días después de la PR Tadalafilo 10 mgr cada 2 días 3 o 6 meses • Stefaniak H (J. Ann Coll Surg 2005) • Inicio al día siguiente y Tadalafilo 20 mgr cada 3 días • Evita la DE y agiliza la vuelta a los encuentros sexuales

27. Cavallini G. Urology, 66,2005 • Asocia Acetyl-L.Carnitine+Propionyl-L-Carnitine+Sildenafilo • Glickman, Urology 65, 2005 • Sildenafilo + Vacuum • Mydio, Jack, H. BJU International, 2005 • Sildenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs. • Vardenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs. • Vacuum o inyecciones intracavernosas disminuyen la pérdida de tamaño peneano de un 63% en grupo control al 23% • Raina R (J of Urology 167, 2002) • 11C – Montorsi, F. • Dosis bajas (4-14 mgr) 2-3 veces por semana combinado con Sildenafilo 50 mgr por día

28. ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS • Nerve growth factors • Acidic fibroblist growth factor • Growth hormone • Eritropoyetina • Vascular endotelial growth factor • Neurotrofic brain-derived factor • Neurturin • Polyadenosine-diphosfate-ribose polymerase inhibitor • Rho kinase inhibitor • Stem cell therapy El tratamiento más controvertido tras PR es el uso de testosterona. Hay indicios de una fase aguda de hipogonadismo después de la lesión del nervio cavernoso. Además la testosterona incrementa la eficacia de las IPDE5 Mikkel Fode, Dana A.Ohl. David Ralph BJU International, Review 2013

29. RECONSTRUCCIÓN DEL NERVIO CAVERNOSO • Degeneración Walleriana. Muerte neuronal. • Uso de nervio genitofemoral o sural. • Investigación. Uso del test neurológico intraoperatorio • Walsh PC, Urology 2001, 57 • Kim ED, Urology 2001, 58 • Recuperación de hasta el 33% después de sección neuronal. Anastasiadis (Prostate Cancer Dis.2003) En desuso

30. AGENTES NEUROPROTECTORES • Neurotrofinas • Factor de crecimiento neural • Factor de crecimiento de fibroblastos • FK 506- Inmunofilina • Lee M (Muscle Neroc. 2000) • Sezen SF (Int. Journal Impot. Res. 2002) • Factores de crecimiento vascular: • VEGF (factor de crecimiento endotelial) intracavernoso • Lin CS. (BJU int. 2002) • Factores neurotrópicos atípicos • Hormona del crecimiento • Factor morfogénico SONIC HEDGEHOG. • Citoquina – eritropeyetina recombinante (S.C.) • Factores o fármacos de acción central

31. DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO • Inyección de vectores virales intracavernosos para aumentar la actividad de la óxido nítricosintetasa. • Burnett Al (Int. J. Impot Res. 2000) • NCX 4050- Incrementa la actividad de la guanilciclasa produciendo relajación muscular • Filippis, Int J. Androl 2003 • NCX 911 – Inhibidor de la nitri-oxid releasing PDE5 incrementando en ON endógeno • Kalsi JS, Int. J. Impot. Res. 2004

32. TERAPIA GÉNICA • La administración de genes precusores de ON y de factores de crecimiento neurotrófico son líneas de investigación actual. • Ingeniería de tejidos. • Terapia con células madre que se diferencian en elementos con propiedades neuronales. • Dr. Arthur Burnett Laboratory • David B.Y SYME (BJU int. 2005) • Schmidt CE (Annu Reu Biomed Eng 2003)

33. CONSEJO SEXUAL • Invitación a la participación de las parejas en las visitas de siguimiento • Uso de cuestionarios semiestructurados de seguimiento de los tratamientos (orales e IIC) • Mejora • Resistencias • Abandonos • Falta motivación • Efectos secundarios • Alianza terapéutica • Seguimiento telefónico • Intervenciones psicodinámicas orientadas de poca duración • Alto grado de satisfacción de pacientes con DE tras PR con rehabilitación + consejo sexual si hay implicación de la pareja. • Matheo Tritta. J. Sex Med 2006)

34. Montorsi. F. • No existen diferencias • IPDE5 a demanda o continuo • Entre los distintos IPDE5 • No hay diferencia entre PGE1 y IPDE5 Si hay diferencia entre hacer o no tratamiento

35. INTERNATIONAL CONSENSUS OF SEXUAL MEDICINE COMMITTEE ON REHABILITATION AFTER RP • No pudieron concluir cuál es el óptimo algoritmo para rehabilitar el pene aunque los estudios en animales y humanos dan soporte a la rehabilitación peneana post RP. Jacson C.Hedges Editorial The Journal of Urology Vol. 187, 15-17 Jan. 2012

36. CONCLUSIONES • La EVALUACIÓN de la FE tiene valor predictivo y médico-legal. • Considerar los aspectos que influirán en los resultados • Edad del paciente • Comorbilidad • Técnica (Magnificación) • Iniciar el tratamiento de la DE lo antes posible si está presente o la actividad sexual

37. CONCLUSIONES • Establecer un standard o protocolo de tratamiento de la DE para estos casos • Consenso • Iniciar a los quince días con 4 intentos de tratamiento con IPDE5 a dosis máxima • Sildenafilo 100 mgr • Vardenafilo 20 mgr • Tadalafilo 20 mgr • Si hay respuesta seguir con este tratamiento con ajuste de dosis. • Si no hay repuesta • Tratamiento contínuo por 6 meses/12/18 dosis/vida media/coste • TADALAFILO 5mgr/día • TADALAFILO 20 mgr/tres días • Vida media 17.5 h y ventana de 36 h • Uso de VACUUM o IIC de PGE1 20 mgr Consejo sexual (implicación de la pareja)

38. CONCLUSIONES • Ventajas • Tratamiento crónico para una enfermedad crónica (HTA, diabetes) • Evitar fibrosis • Permite la iniciativa a la pareja (autoestima, implicación) Desventajas • Coste elevado • No hay evidencia científica pero si clínica

39. RECUPERACIÓN Y PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL, DESEO SEXUAL Y SENSACIÓN ORGÁSMICA TRAS PR • Los consejos sexuales y las intervenciones psicológicas son de la mayor importancia en el tratamiento postoperatorio de la DE tras PR • DE - disfunción eréctil • DS - deseo sexual (líbido baja) • FO - función orgásmica (- disminución intensidad del orgasmo - disorgasmia - climacturia) Andrea Salonia, Acthur L. Burnett, Marhus Graefen, Kostas Hatzimouratidis, Francesco Montorsi, Joh P. Mullhall, Christian Stief. European Urology 62 (2012), 273-286

40. Dr. E. Ruiz Castañé Servicio de Andrología Fundació Puigvert