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Endocarditis infecciosa

Endocarditis infecciosa. -Manifestaciones clínicas. -Cambios en epidemiología. -Complicaciones/frecuencia. -Indicaciones del tratamiento quirúrgico. -Serie de casos SSC. -Comparación con estudio Eiras 2. -Evidencia tratamiento quirúrgico. -Manejo SSC ?.

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Endocarditis infecciosa

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Presentation Transcript

  1. Endocarditis infecciosa

  2. -Manifestaciones clínicas -Cambios en epidemiología -Complicaciones/frecuencia -Indicaciones del tratamiento quirúrgico -Serie de casos SSC -Comparación con estudio Eiras 2 -Evidencia tratamiento quirúrgico -Manejo SSC ?

  3. Fiebre, perdida de peso, artralgias ,artritis, isquemia aguda miembros, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, lesiones cutáneas, cefalea, dolor abdominal, astenia, confusión ,tos , anemia…

  4. N 218 55 (25%) evento neurologico

  5. TABLE 67-5   -- Clinical Features of Infective Endocarditis Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.

  6. Diagnóstico

  7. Uso de antibiótico por fiebre sin causa evidente en paciente estable. -Fiebre no es = infección -Virus -Algunas infecciones bacterianas no modifican evolución con ATB -No hay ATB que sirva para todos las posibles bacterias causantes -Focos requieren trats adyudantes además ATB - Resistencia / ef colaterales Endocarditis -Retrasa/dificulta/impide diagnóstico – no cura -Medicolegal

  8. Cuando sospecharla • -Fiebre de origen desconocido • -Insuficiencia cardíaca y fiebre. • ACV y fiebre • Isquemia aguda miembros • -Isquemia mesentérica • -Espondilodiscitis /artritis séptica • -Bacteriemia x catéter Estafilococo aureus • -Fiebre en paciente con factor predisponente. • -Sepsis de la comunidad x S aureus/S viridans/ enterococo

  9. Epidemiología

  10. -Mas enf degenerativa y menos reumática -Pacientes mas añosos -Mayor proporción protésica -Mas asociada a cuidados de salud (37% ) -Mas Válvula normal ( 47 % sin daño previo conocido) -Mas Estafilococo (29 % vs 17 %)

  11. -103 bacteriemias / 59% nosocomiales -26/103 endocarditis -65% de 26 intrahospitalaria -Origen mas común catéter

  12. Complicaciones /mortalidad

  13. Complicaciones durante internación 70 % • Muerte internación inicial 9 - 26 %

  14. Complicaciones Extra Cardíacas -Eventos embólicos : 20–50% -Infección no controlada Cardíacas -Insuficiencia cardíaca : 50–60%: -Ruptura valvas -Ruptura cuerdas tendinosas -Fístula intracardíaca -Obstrucción x vegetación

  15. Insuficiencia cardíaca en endocarditis -Principal causa de muerte /factor pronóstico -Principal indicación de cirugía en todas las series

  16. Indicaciones de cirugía

  17. -Serie de casos Sanatorio San Carlos

  18. Resumen serie Sanatorio San Carlos (2006-2011)

  19. -Prospectivo -Multicéntrico (82 centros , 16 provincias) -Junio 2001-nov 2002 -390 EI definitivas

  20. Comparación SSC /Eiras 2

  21. Evidencia tratamiento quirúrgico endocarditis

  22. Disminuye la mortalidad? • A quienes hay que operar?

  23. Evolución natural endocarditis complicada -Aortic insufficiency in infective endocarditis -28 endocarditis con insuf aórtica -4 sin IC bien trat médico -7/11 con insuf cardíaca murieron durante tratamiento -7/8 con insuf severa murieron -4/5 IC severa operados vivos Ann Intern Med jan 1 1972 vol 76 n 1 23-28

  24. Valvular heart disease Analysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis Purchase $ 31.50 Abstract -1972 a 1980 Grupo A : 23 patients EI nativa operados en fase activa por : -IC III IV I(New York Heart Association) = 12 -Hipotension severa persistente =3 -Infección no controlada =11 -Absceso del anillo =2 -Pericarditis = 1 Grupo B : 85 matcheados por severidad tratados medicamente Muertes internación 9% grupo A vs 51% Group B (p < 0.001) Long-term mortality rates in those with aortic valve endocarditis treated medically (79%) were significantly higher than in those with mitral valve involvement (47%) (p < 0.05). Am J Cardiol 1983 Jun;51(10):1650-5.

  25. Aortica Mitral

  26. Figure 1. Kaplan-Meier Curve Relating Valve Surgery to Time to Death Among Propensity-Matched Patients. 230/509 Cir 15% 28 % Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214

  27. 138 pacientes operados en período de 8 años (1988-1996) • Etapa activa de endocarditis • Gemenes en cultivo de válvula o histología • 123 válvula nativa • 74 aórtica • > 80 % indicación insuficiencia cardíaca • Media seguimiento 51 meses -Mortalidad temprana 16 (11,5 %) • Recurrencia 3/138 2,17 %

  28. Solo una muerte si NYHA 3 o menos => cirugía temprana

  29. -1992-2001 • Prospectivo • 186 episodios • 114 nativa / 72 protésica • 77 se operaron -Indicaciones quirúrgicas : a) Insuficiencia cardíaca refractaria (70%) b) Fiebre persistente (o sepsis) después de 14 días de tratamiento antibiótico en ausencia de un foco extracardíaco c) Absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protésica grave d) Infección micótica e) 2 embolias mayores. Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5% La presencia de disnea de clase funcional III-IV y la urgencia en la cirugía fueron los únicos predictores de mortalidad hospitalaria con significación estadística.

  30. Limitaciones de la evidencia • Análisis retrospectivos • -Población no operada diferente operada ( peor pronóstico) • -Sesgo x muerte precoz

  31. Entre un 24 % y un 50 % requieren cirugía cardíaca en etapa activa de acuerdo a recomendaciones actuales . • -¿Podemos manejar a estos pacientes en el SSC una vez confirmado el diagnóstico ?

  32. Se puede predecir que paciente requerirá cirugía? -En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

  33. Predictores de muerte en endocarditis • Diabetes OR 2,48 ( 1,24-4,96) • S aureus OR 2,06 ( 1,01-4,2) • Apache II OR 1,07 ( 1,01-1,12) • Evento embólico OR 2,79 ( 1,15-6,8) • Alteración blancos • Hipoalbuminemia • Creatinina • Ritmo cardiaco • 2 mayores • Vegetación visible • Alteración del estado mental • Comorbilidades • Insuf cardíaca • Gérmen distinto viridans • No cirugía • Edad • S aureus • Contraindicación cirugía -IC al ingreso -Absceso del anillo -S aureus

  34. “ La evaluación pronóstica al momento del ingreso puede hacerse utilizando simples parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos y debe ser usada para elegir la mejor opción terapéutica”

  35. -En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

  36. ???

  37. Cirugía precoz Ventajas: Evitar IC avanzada – predictor de muerte en cirugía Desventajas : -infección activa => mayor reinfección y falla valvular -Operar a alguien que quizás no lo vaya a necesitar

  38. ???????????

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