K SZV NY

1. K�SZV�NY Dr. Kov�cs Attila PhD M�V K�RH�Z �S RENDELOINT�ZET, SZOLNOK REUMATOL�GIA

2. T�rt�neti �ttekint�s �Kir�lyok betegs�ge�, a betegs�gek kir�lya Hippokrat�sz (Kr. e. V.): podagra Galenus (Kr. u. III.): tophus Tralleszi Alexandrosz (Kr. u. VI.): oszi kikerics fozet (colchicin) Sydenham (1686): klasszikus k�rismertet�s Garrod (1848): hyperuricaemia szerepe McCarty (1961): k�szv�nyes beteg �z�leti folyad�k�b�l MNU krist�ly kimutat�sa Rundles �s mtsai (1963): allopurinol ARA krit�riumok (1977) Haz�nkban: Het�nyi G�za (1933)

3. Def.: A k�szv�ny a sz�vetekben reverzibilisen (!) lerak�d� monon�trium-ur�t krist�lyok �ltal l�trehozott t�netegy�ttes. Hyperuricaemia ? K�szv�ny! Kulcs: krist�lyk�pzod�s ( t�ltel�tett oldat, pH, hom�rs�klet, dehydratio) Hyperuricaemia+ duzzadt �z�let ? K�szv�ny! (sarcoidosis, psoriasis) DE: A hyperuricaemia a k�szv�ny elofelt�tele! Ffiak: 420 umol/l felett, nok: 360 umol/l felett

4. Purinanyagcsere endogen nukleinsavak t�pl�l�k nukleinsavai purinb�zisok HGPRT hipoxantin, xantin de novo bioszint�zis xantin-oxid�z H�GYSAV urik�z allantoin

5. Hyperuricaemia H�gysav elimin�ci� vese belek MNU krist�lyk�pzod�s �s lerak�d�s vese: ur�tko, ur�t nephropathia �z�letek: arthritis sz�vetek: tophus (idegentest gran.)

6. Arthritis urica MNU krist�lyok aktiv�lj�k a komplementrendszert Komplementfragmentumokkal �s IgG-vel opszoniz�l�dnak Kemotaktikus komplementhasad�si term. PMN leukocyt�kat �s macrophagokat vonzanak a helysz�nre, ezek bekebelezik a krist�lyokat Phagolysosom�k membranolysise sor�n az aktiv�l�dott sejtek sz�tesnek, �gy feh�rjebont� enzimek, szabad oxig�ngy�k�k, inflamm. citokinek (IL-1, IL-6, IL-8) ker�lnek a k�zegbe. Muk�d�sbe l�p az arachidonsav-kaszk�d

7. Hyperuricaemia Primer ( �r�kletes enzimdefektusok, pl. Lesch-Nyhan-sy., Gierke-k�r) Secunder ( t�pl�lkoz�si t�nyezok, gy�gyszerek, bizonyos betegs�gek ) Overproducer (h�gysav t�lprodukci�) Underexcretor (cs�kkent kiv�laszt�s) Kevert

8. Secunder hyperuricaemia Overproducer (10 %): puringazdag �trend, t�lzott alkoholfogyaszt�s, myelo-lymphoproliferativ betegs�gek, polycytaemia, citosztatikumok, sarcoidosis, psoriasis Underexcretor (90 %): alkoholizmus (lakt�t), s�lyos vesebetegs�gek, thiazid diuretikumok, cyclosporin, MTX, ASA, �lomintoxicatio, infarctus, myxoedema, obesitas (IR!)

9. Epidemiol�gia Hyperuricaemia: felnott lakoss�g 10% K�szv�ny prevalencia: 0,26-0,84% 65 �v feletti ffiak: 2,4 , nok:1,6% F�rfi dominancia! Hyperuricaemia 2-3 x K�szv�ny: 9-10x (k�z�pkor�, obes ffi- idos, diuretikumot szedo no)

10. Klinikum Aszimptomatikus hyperuricaemia Akut k�szv�ny: hirtelen kezdet (megelozoen: alkoholabusus, bos�ges t�pl�lkoz�s, hideghat�s, trauma) , mono-, oligoarticularis, 85-90 %-ban elosz�r az I. MTP (podagra), intenziv f�jdalom, lividv�r�s duzzanat, hoemelk., l�z, n�h�ny nap, n�h�ny h�t. Interkritikus k�szv�ny: rohamot k�vetoen panaszmentes idoszak, majd ism�tlodo rohamok.

11. Klinikum Kr�nikus k�szv�ny: kezeletlen esetekben, kis aktivit�s�, permanens, deform�l�, �lt. polyarticularis gyullad�s, acut shubokkal, tophusk�pzod�ssel (subcutan, burs�k, f�lkagyl�, szem, sz�vbillentyu, gerinccsatorna, ), k�szv�nyes nephropathia (chr. vese-el�gtelens�ghez vezet!), uratnephrolithiasis . Tophus: MNU depozitumot k�r�lvevo idegentest granuloma.

12. podagra

13. K�szv�nyes bursitis

17. Diagn�zis 1977. ARA :diagnosztikus krit�riumok Abszol�t krit�rium: MNU krist�lyok kimutat�sa a synovi�ban vagy sz�vetekben Ennek hi�ny�ban : (6 igaz az al�bbi 11-bol) 01. egyn�l t�bb t�pusos attak az anamn�zisben 02. maxim�lis gyullad�s kifejlod�se 1 napon bel�l 03. oligoarthritis 04. �z�leti erythema 05. f�jdalom vagy duzzanat az I. MTP-ben 06. f�loldali akut arthritis az I. MTP-ben 07. f�loldali akut arthritis a tarsalis �z�letben 08. tophusnak impon�l� csom� 09. hyperuricaemia 10. rtg: aszimmetrikus periarticularis duzzanat 11. akut gyullad�s teljes remisszi�ja

18. Synovia vizsg�lata Sejtsz�m, sejtk�p, mucinpr�ba Teny�szt�s Krist�lyvizsg�lat : polariz�ci�s mikroszk�ppal - MNU krist�ly: tu alak�, negativ kettost�r�st mutat . Synovia nyerheto vizsg�lat c�lj�b�l �ppen duzzadt �z�letbol, ill. kezeletlen esetben kor�bban gyulladt �z�let �n. sz�raz puncti�j�val. Acut roham eset�n: intracellularis, t�netmentes �z�letben: extracellularisan.

21. Laborvizsg�latok Akut roham alatt We, CRP emelk., leukocytosis, thrombocytosis, se h�gysav szint �lt. emelkedett V�rk�p, vese-, m�jfunkci�k, v�rcukor, �lt. viz., �led�k Vizelet h�gysav�r�t�s: 4,8 mmol/die felett: h�gysav t�lprodukci�, 2,4 mmol/die alatt: cs�kkent kiv�laszt�s Szekunder overproducer k�szv�ny gyan�ja eset�n tov�bbi biok�miai, haematol�giai vizsg�latok

22. Radiol�gia Periarticularis l�gyr�szduzzanat (loc. ur�tlerak�d�s) Paraarticularis csonterosi�k, usuratiok (tophusok) Diff. dg.: s�vos porosis hi�nya, �z�leti r�s megtartott Mellkas rtg: neoplasma? BHL? (diff. dg.) Hasi UH: veseko?

25. Differenci�ldiagnosztika Septicus arthritis �lk�szv�ny (CPPD arthropathia, chondrocalcinosis) M�szk�szv�ny (Hydroxiapatit- arthropathia) Sarcoidosis, arthritis psoriatica Rheumatoid arthritis Heberden-, Bouchard-arthrosis

26. Kezel�s Acut roham megszuntet�se �jabb rohamok megeloz�se H�gysavszint normaliz�l�sa �letm�dv�ltoztat�s Di�ta Gy�gyszerek

27. �letm�dv�lt�s: tests�lycs�kkent�s ( se h�gysavszint egy�tt v�ltozik a tests�llyal!- IR szindr.), rendszeres testmozg�s, RR, v�rcukor ellenorz�s, lehetos�g szerint thiazid ker�l�se Di�ta: bo folyad�kfogyaszt�s (2,5-3 l), alkoholmentess�g (s�r!), purinszeg�ny �trend (max. 300 mg /nap), sz�nhidr�tszeg�ny? (IR szindr.) Javasolt �sszet�tel: 40 % sz�nhidr�t, 30 % feh�rje, 30 % zs�r, �ssz. 1600 Kcal/nap.

28. Acut roham kezel�se Colchicin 1 mg, majd 2 �r�nk�nt 0,5 mg, a t�netek megszun�s�ig, max. 8 mg-ig, ill. mell�khat�sok jelentkez�s�ig (hat�soss�ga diagnosztikus �rt�ku) Ellenjav.: vese-, m�jel�gtelens�g! NSAID-ok nagy d�zisban (pl. piroxicam 40 mg/nap 1-3 napig, diclofenac 300 mg/nap 2-3 napig, indometacinum, naproxen) Ellenjav.: gyomor-, nyomb�lfek�ly, NSAID induk�lt asthma, s�lyos vese-, m�jlaesio Steroid intraarticul. (pl. 10-20 mg methylprednisolon) Sziszt�m�s steroid ad�s (amennyiben m�s gy�gyszerek kontraindik�ltak, pl. 30-60 mg prednisolon /nap) Ellenjav.: gyomor-, nyomb�lfek�ly, s�lyos hypertonia, diab. mell. Nonsteroid-steroid kombin�ci� (2 mg prednisolon+ 100 mg phenylbutazon/ tbl, 3x2 tbl 2 napig, majd fokozatosan le�p�tve) Lok�lis hut�s, nyugalomba helyez�s

29. Roham-megeloz�s Colchicin 0,5 mg/nap NSAID kis d�zisban (pl. indometacinum 25-60 mg/nap, naproxen 250 mg /nap) A h�gysavszint normaliz�l�sa ut�n m�g legal�bb 1 �ven �t kell folytatni!

30. H�gysavszint normaliz�l�sa-I. Csak teljes remisszi�ban (t�netmentes idoszakban ) kezdheto el! C�l: se h�gysav 360 umol/l alatti szinten tart�sa (a krist�lylerak�d�s reverzibilis!) Eszk�z�nk: uricostaticumok, uricosuricumok

31. H�gysavszint normaliz�l�sa-II. Uricostaticumok = szint�zisg�tl�k allopurinol 300 mg /nap (fokozatosan bevezetve, hetente emelve 100 mg-mal a napi d�zist! -gyakori hiperszenzitivit�s !) sz.e. 600 mg/nap- ig emelheto. Beszuk�lt vesefunkci� eset�n d�zisredukci� sz�ks�ges! Gyakori a hiperszenzitivit�si szindr�ma! Ellenjav.: s�lyos m�jlaesio folsav 5 mg/nap

32. H�gysavszint normaliz�l�sa-II. Uricosuricumok = kiv�laszt�s fokoz�k (cs�kkent kiv�l. eset�n): benzbromaron (Harpagin) 50-100 mg /nap, losartan 50-100 mg/nap , fenofibrat 200-300 mg /nap. �jdons�g: febuxostat , urik�z, etoricoxib

33. Esetismertet�s B.I. 58 �ves ffi Anamn�zis: 10 �ve M. hypertonicus 5 �ve II. t�p. diab. mell. Hyperlipidaemia Obes, rendszeresen fogyaszt alkoholt. �z�leti panaszok: 4 �ve bal I. MTP hirtelen kezdetu livid, f�jdalmas duzzanata . Th: Colchicum disp. , Hotemin caps 2003-2007. jobb I. MTP, majd ism�telten bal, ill. jobb I. MTP t�bb alk. bok�k, bal t�rd. Bal l�b III. DIP tophusos csom�. Panasz eset�n: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

34. Esetismertet�s 2007. 09. 3 hete bal t�rde duzzadt, f�jd. volt. Hotemin, Colchicum disp. (hasmen�s) Labor: We: 16, CRP: 3,21, RF: 7, aCCP: neg., cholest.: 8,9, TG: 10,33 , se h�gysav: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, v�rk�p, vesefunkci�k, �lt. v�z., vizelet h�gysav : norm. tart. 2007.10. Labor: se h�gysav: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Mellkas rtg.:neg., hasi UH: hepatopathia , urol�gia: neg., Dg: K�szv�ny val�sz�nu. Th: Alkoholtilalom ! Purinszeg�ny di�ta. Milurit fokozatosan emelve napi 300 mg-ra. Roham eset�n NSAID. 2007. 11. 2 hete t�rd �s boka duzzanat Th: Rheumon inj., majd Hotemin caps . Status: tophus l�that�, inflammatios t�net nincs. LABOR: We: 12, CRP: 3,30, v�rk�p, vizelet norm. tart. ,se h�gysav: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: napi 1 tbl Cholchicum disp. /rohammegeloz�s c�lj./, 300 mg Milurit, lipidol�gushoz elojegyezve , addig fenofibrat ad�sa jav., Roham eset�n , ill. havonta kontrollvizsg�lat.

35. �sszefoglal�s Hyperuricaemia+ �z�leti f�jdalom ? k�szv�ny A k�szv�ny diagnosztika alappill�re a krist�ly jelenl�t�nek igazol�sa! Hyperuricaemia eredet�nek felismer�se fontos! A k�szv�ny kezelheto! K�szv�ny ellenes szerek palett�ja bov�l, alkalmaz�suk megfelelo idoz�t�st ig�nyel! �letm�dv�lt�s, anyagcserezavar komplex kezel�se

36. K�sz�n�m a figyelmet!