350 likes | 692 Views
Trtneti ttekints. Kirlyok betegsge", a betegsgek kirlyaHippokratsz (Kr. e. V.): podagraGalenus (Kr. u. III.): tophusTralleszi Alexandrosz (Kr. u. VI.): oszi kikerics fozet (colchicin)Sydenham (1686): klasszikus krismertetsGarrod (1848): hyperuricaemia szerepeMcCarty (1961): kszvn
E N D
1. KÖSZVÉNY
Dr. Kovács Attila PhD
MÁV KÓRHÁZ ÉS RENDELOINTÉZET, SZOLNOK
REUMATOLÓGIA
2. Történeti áttekintés Királyok betegsége, a betegségek királya
Hippokratész (Kr. e. V.): podagra
Galenus (Kr. u. III.): tophus
Tralleszi Alexandrosz (Kr. u. VI.): oszi kikerics fozet (colchicin)
Sydenham (1686): klasszikus kórismertetés
Garrod (1848): hyperuricaemia szerepe
McCarty (1961): köszvényes beteg ízületi folyadékából MNU kristály kimutatása
Rundles és mtsai (1963): allopurinol
ARA kritériumok (1977)
Hazánkban: Hetényi Géza (1933)
3. Def.: A köszvény a szövetekben reverzibilisen (!) lerakódó mononátrium-urát kristályok által létrehozott tünetegyüttes.
Hyperuricaemia ? Köszvény!
Kulcs: kristályképzodés ( túltelített oldat, pH, homérséklet, dehydratio)
Hyperuricaemia+ duzzadt ízület ? Köszvény! (sarcoidosis, psoriasis)
DE: A hyperuricaemia a köszvény elofeltétele!
Ffiak: 420 umol/l felett, nok: 360 umol/l felett
4. Purinanyagcsere endogen nukleinsavak táplálék nukleinsavai
purinbázisok
HGPRT
hipoxantin, xantin de novo bioszintézis
xantin-oxidáz
HÚGYSAV
urikáz
allantoin
5. Hyperuricaemia Húgysav elimináció vese
belek
MNU kristályképzodés
és lerakódás vese: urátko, urát nephropathia
ízületek: arthritis
szövetek: tophus (idegentest gran.)
6. Arthritis urica MNU kristályok aktiválják a komplementrendszert
Komplementfragmentumokkal és IgG-vel opszonizálódnak
Kemotaktikus komplementhasadási term. PMN leukocytákat és macrophagokat vonzanak a helyszínre, ezek bekebelezik a kristályokat
Phagolysosomák membranolysise során az aktiválódott sejtek szétesnek, így fehérjebontó enzimek, szabad oxigéngyökök, inflamm. citokinek (IL-1, IL-6, IL-8) kerülnek a közegbe.
Muködésbe lép az arachidonsav-kaszkád
7. Hyperuricaemia Primer ( örökletes enzimdefektusok, pl. Lesch-Nyhan-sy., Gierke-kór)
Secunder ( táplálkozási tényezok, gyógyszerek, bizonyos betegségek )
Overproducer (húgysav túlprodukció)
Underexcretor (csökkent kiválasztás)
Kevert
8. Secunder hyperuricaemia Overproducer (10 %): puringazdag étrend, túlzott alkoholfogyasztás, myelo-lymphoproliferativ betegségek, polycytaemia, citosztatikumok, sarcoidosis, psoriasis
Underexcretor (90 %): alkoholizmus (laktát), súlyos vesebetegségek, thiazid diuretikumok, cyclosporin, MTX, ASA, ólomintoxicatio, infarctus, myxoedema, obesitas (IR!)
9. Epidemiológia Hyperuricaemia: felnott lakosság 10%
Köszvény prevalencia: 0,26-0,84%
65 év feletti ffiak: 2,4 , nok:1,6%
Férfi dominancia!
Hyperuricaemia 2-3 x
Köszvény: 9-10x (középkorú, obes ffi- idos, diuretikumot szedo no)
10. Klinikum Aszimptomatikus hyperuricaemia
Akut köszvény: hirtelen kezdet (megelozoen: alkoholabusus, boséges táplálkozás, hideghatás, trauma) , mono-, oligoarticularis, 85-90 %-ban eloször az I. MTP (podagra), intenziv fájdalom, lividvörös duzzanat, hoemelk., láz, néhány nap, néhány hét.
Interkritikus köszvény: rohamot követoen panaszmentes idoszak, majd ismétlodo rohamok.
11. Klinikum Krónikus köszvény: kezeletlen esetekben, kis aktivitású, permanens, deformáló, ált. polyarticularis gyulladás, acut shubokkal, tophusképzodéssel (subcutan, bursák, fülkagyló, szem, szívbillentyu, gerinccsatorna, ), köszvényes nephropathia (chr. vese-elégtelenséghez vezet!), uratnephrolithiasis . Tophus: MNU depozitumot körülvevo idegentest granuloma.
12. podagra
13. Köszvényes bursitis
17. Diagnózis 1977. ARA :diagnosztikus kritériumok
Abszolút kritérium: MNU kristályok kimutatása a synoviában vagy szövetekben
Ennek hiányában : (6 igaz az alábbi 11-bol)
01. egynél több típusos attak az anamnézisben
02. maximális gyulladás kifejlodése 1 napon belül
03. oligoarthritis
04. ízületi erythema
05. fájdalom vagy duzzanat az I. MTP-ben
06. féloldali akut arthritis az I. MTP-ben
07. féloldali akut arthritis a tarsalis ízületben
08. tophusnak imponáló csomó
09. hyperuricaemia
10. rtg: aszimmetrikus periarticularis duzzanat
11. akut gyulladás teljes remissziója
18. Synovia vizsgálata Sejtszám, sejtkép, mucinpróba
Tenyésztés
Kristályvizsgálat : polarizációs mikroszkóppal - MNU kristály: tu alakú, negativ kettostörést mutat . Synovia nyerheto vizsgálat céljából éppen duzzadt ízületbol, ill. kezeletlen esetben korábban gyulladt ízület ún. száraz punctiójával. Acut roham esetén: intracellularis, tünetmentes ízületben: extracellularisan.
21. Laborvizsgálatok Akut roham alatt We, CRP emelk., leukocytosis, thrombocytosis, se húgysav szint ált. emelkedett
Vérkép, vese-, májfunkciók, vércukor, ált. viz., üledék
Vizelet húgysavürítés: 4,8 mmol/die felett: húgysav túlprodukció, 2,4 mmol/die alatt: csökkent kiválasztás
Szekunder overproducer köszvény gyanúja esetén további biokémiai, haematológiai vizsgálatok
22. Radiológia Periarticularis lágyrészduzzanat (loc. urátlerakódás)
Paraarticularis csonterosiók, usuratiok (tophusok)
Diff. dg.: sávos porosis hiánya, ízületi rés megtartott
Mellkas rtg: neoplasma? BHL? (diff. dg.)
Hasi UH: veseko?
25. Differenciáldiagnosztika Septicus arthritis
Álköszvény (CPPD arthropathia, chondrocalcinosis)
Mészköszvény (Hydroxiapatit- arthropathia)
Sarcoidosis, arthritis psoriatica
Rheumatoid arthritis
Heberden-, Bouchard-arthrosis
26. Kezelés Acut roham megszuntetése
Újabb rohamok megelozése
Húgysavszint normalizálása
Életmódváltoztatás
Diéta
Gyógyszerek
27. Életmódváltás: testsúlycsökkentés ( se húgysavszint együtt változik a testsúllyal!- IR szindr.), rendszeres testmozgás, RR, vércukor ellenorzés, lehetoség szerint thiazid kerülése
Diéta: bo folyadékfogyasztás (2,5-3 l), alkoholmentesség (sör!), purinszegény étrend (max. 300 mg /nap), szénhidrátszegény? (IR szindr.)
Javasolt összetétel: 40 % szénhidrát, 30 % fehérje, 30 % zsír, össz. 1600 Kcal/nap.
28. Acut roham kezelése Colchicin 1 mg, majd 2 óránként 0,5 mg, a tünetek megszunéséig, max. 8 mg-ig, ill. mellékhatások jelentkezéséig (hatásossága diagnosztikus értéku) Ellenjav.: vese-, májelégtelenség!
NSAID-ok nagy dózisban (pl. piroxicam 40 mg/nap 1-3 napig, diclofenac 300 mg/nap 2-3 napig, indometacinum, naproxen)
Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, NSAID indukált asthma, súlyos vese-, májlaesio
Steroid intraarticul. (pl. 10-20 mg methylprednisolon)
Szisztémás steroid adás (amennyiben más gyógyszerek kontraindikáltak, pl. 30-60 mg prednisolon /nap)
Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, súlyos hypertonia, diab. mell.
Nonsteroid-steroid kombináció (2 mg prednisolon+ 100 mg phenylbutazon/ tbl, 3x2 tbl 2 napig, majd fokozatosan leépítve)
Lokális hutés, nyugalomba helyezés
29. Roham-megelozés Colchicin 0,5 mg/nap
NSAID kis dózisban (pl. indometacinum 25-60 mg/nap, naproxen 250 mg /nap)
A húgysavszint normalizálása után még legalább 1 éven át kell folytatni!
30. Húgysavszint normalizálása-I. Csak teljes remisszióban (tünetmentes idoszakban ) kezdheto el!
Cél: se húgysav 360 umol/l alatti szinten tartása
(a kristálylerakódás reverzibilis!)
Eszközünk: uricostaticumok, uricosuricumok
31. Húgysavszint normalizálása-II. Uricostaticumok = szintézisgátlók
allopurinol 300 mg /nap (fokozatosan bevezetve, hetente emelve 100 mg-mal a napi dózist! -gyakori hiperszenzitivitás !) sz.e. 600 mg/nap- ig emelheto. Beszukült vesefunkció esetén dózisredukció szükséges! Gyakori a hiperszenzitivitási szindróma!
Ellenjav.: súlyos májlaesio
folsav 5 mg/nap
32. Húgysavszint normalizálása-II. Uricosuricumok = kiválasztás fokozók (csökkent kivál. esetén): benzbromaron (Harpagin) 50-100 mg /nap, losartan 50-100 mg/nap , fenofibrat 200-300 mg /nap.
Újdonság: febuxostat , urikáz, etoricoxib
33. Esetismertetés B.I. 58 éves ffi
Anamnézis: 10 éve M. hypertonicus
5 éve II. típ. diab. mell.
Hyperlipidaemia
Obes, rendszeresen fogyaszt alkoholt.
Ízületi panaszok:
4 éve bal I. MTP hirtelen kezdetu livid, fájdalmas duzzanata .
Th: Colchicum disp. , Hotemin caps
2003-2007. jobb I. MTP, majd ismételten bal, ill. jobb I. MTP több alk.
bokák, bal térd. Bal láb III. DIP tophusos csomó. Panasz esetén: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg
34. Esetismertetés 2007. 09. 3 hete bal térde duzzadt, fájd. volt. Hotemin, Colchicum disp. (hasmenés) Labor: We: 16, CRP: 3,21, RF: 7, aCCP: neg., cholest.: 8,9, TG: 10,33 , se húgysav: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, vérkép, vesefunkciók, ált. víz., vizelet húgysav : norm. tart.
2007.10. Labor: se húgysav: 711, SGPT: 74, GGT: 295
RtG. Mellkas rtg.:neg., hasi UH: hepatopathia , urológia: neg.,
Dg: Köszvény valószínu. Th: Alkoholtilalom ! Purinszegény diéta. Milurit fokozatosan emelve napi 300 mg-ra. Roham esetén NSAID.
2007. 11. 2 hete térd és boka duzzanat Th: Rheumon inj., majd Hotemin caps .
Status: tophus látható, inflammatios tünet nincs.
LABOR: We: 12, CRP: 3,30, vérkép, vizelet norm. tart. ,se húgysav: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209
Th: napi 1 tbl Cholchicum disp. /rohammegelozés célj./, 300 mg Milurit, lipidológushoz elojegyezve , addig fenofibrat adása jav., Roham esetén , ill. havonta kontrollvizsgálat.
35. Összefoglalás Hyperuricaemia+ ízületi fájdalom ? köszvény
A köszvény diagnosztika alappillére a kristály jelenlétének igazolása!
Hyperuricaemia eredetének felismerése fontos!
A köszvény kezelheto!
Köszvény ellenes szerek palettája bovül, alkalmazásuk megfelelo idozítést igényel!
Életmódváltás, anyagcserezavar komplex kezelése
36. Köszönöm a figyelmet!