Clinical Tracer

1. Clinical Tracer

2. Clinical Tracer คืออะไร • คือการใช้สภาวะทางคลินิกเพื่อติดตามประเมินคุณภาพในแง่มุมต่างๆ ได้แก่ • กระบวนการดูแลผู้ป่วย (Patient Care Process) • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process) • องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ • สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็น • โรค • หัตถการ • ปัญหาสุขภาพ • กลุ่มเป้าหมาย

3. Clinical Tracer มีประโยชน์อย่างไร • เป็นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน • เชิญชวนผู้ประกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม • ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ • นำไปสู่ Clinical CQI • แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทำให้มองได้ความสมบูรณ์ขึ้น

4. Thai HA Clinical Tracer • เป็นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผู้ป่วย คู่กับระบบ • เน้นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล • จุดมุ่งหมายทั้ง • เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทำได้ดีแล้ว • หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง • เน้นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน • นำ Core Value & Concept ที่สำคัญมาใช้เช่น • Focus on Results • Management by Fact • Evidence-based Practice • Patient Focus

5. Clinical Tracer เป็นหน้าที่ของใคร • เป็นหน้าที่ของผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลสภาวะทางคลินิกนั้น • อาจเรียกว่าเป็น Clinical QI Team หรือ Patient Care Team ซึ่ง Clinical Lead Team จะช่วยดูในภาพรวมของการ trace quality ในสาขานั้น • ใน รพ.ขนาดเล็ก อาจเป็นหน้าที่ของ Clinical Lead Team/Patient Care Team (ตามแต่ รพ.จะเรียก)

6. จะเลือกประเด็นอย่างไร จำนวนเท่าไร • อาจจะเริ่มด้วยทีมที่ทำงานร่วมกัน หรือเลือกด้วยสภาวะทางคลินิกก่อนก็ได้ • สภาวะทางคลินิกที่เลือกขึ้นมา ควรเป็นเรื่องที่ทีมมีความเข้าใจดี และมีความสำคัญพอสมควร • เป็นสิ่งที่ทีมทำได้ดี หรือ • เป็นสิ่งที่มีความเสี่ยงสูง หรือ • เป็นสิ่งที่มีโอกาสพัฒนาอีกมาก : ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ • เมื่อทำเสร็จแล้ว ให้ถามว่ามีเรื่องอะไรที่สำคัญกว่าเรื่องที่ทำไปแล้วอีกบ้าง เพื่อคัดเลือกเรื่องเหล่านั้นมาทำต่อ ถ้าไม่มีก็เลือกเรื่องที่มีความสำคัญรองลงมา • จำนวนเรื่องเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาความสมดุลของประโยชน์ (ครอบคลุมผู้ป่วยและมุมมองคุณภาพ) กับภาระงาน

7. การทบทวนเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาการทบทวนเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา กิจกรรมที่ต้องทำเป็นเนืองนิตย์และ โอกาสคิดค้นนวตกรรม การทบทวนเวชระเบียน Assessment Discharge Entry Planning Implementation Evaluation การทบทวนข้างเตียง การทบทวนอื่นๆ Customer Complaint Review Adverse Event/Risk Management System Competency Management System Infection Control Drug Management System Medical Record Review Resource Utilization Review KPI Review Risk & Care Communication Continuity & D/C plan Team work HRD Environment & Equipment

8. 5 คำถามพื้นฐานเพื่อการพัฒนา ทำไมต้องมีเรา เราทำอะไรบ้าง ทำไปเพื่ออะไร ทำได้ดีหรือไม่ จะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร Trace & Measure Innovation

9. ที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอยที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอย ในการเยี่ยมสำรวจจะเห็นรูปธรรมของคุณภาพได้ชัดเจน เมื่อมีตัวเดินเรื่องซึ่งอาจจะเป็น โรค หัตถการ สิ่งของ

10. ที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอยที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอย การพัฒนาคุณภาพที่ได้ผลเต็มที่คือการนำเครื่องมือและแนวคิดคุณภาพที่หลากหลาย มาใช้พร้อมๆ กัน กับเรื่องใดเรื่องหนึ่ง

11. การแกะรอยกระบวนการ • ธุรการ : ตั้งแต่รับหนังสือจนแล้วเสร็จการปฏิบัติ • ซ่อมบำรุง : ตามใบส่งซ่อมตั้งแต่รับจนถึงการซ่อมเสร็จ • การเงิน : ตั้งแต่รับเงินจนถึงการบันทึกบัญชีแล้วเสร็จ • จ่ายกลาง :ตั้งแต่รับเครื่องมือจนจัดส่งให้หน่วยงาน • ซักฟอก :ตามตั้งแต่การรับผ้าจนจัดส่งให้หน่วยงาน • โภชนาการ : ตามใบสั่งอาหารจนถึงการจ่ายอาหารให้แก่ผู้ป่วย • ขยะ :ตามตั้งแต่ทิ้ง แยก เคลื่อนย้าย พัก กำจัด Survey Back office : HA - THAILAND

12. ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Quality Process 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา บริบท ประเด็นสำคัญ Content 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result โอกาสพัฒนา ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย กรอบที่จะช่วยให้เกิดการคิดอย่างเชื่อมโยงและเป็นระบบ

13. 1. Trace the Quality Process KPI Monitoring Benchmarking Multidisciplinary Team Shortcut Learn from others Objective of Patient Care in a Specific Clinical Setting Bed side -> Oversight Medical Record/ Bedside Review Holistic Care Better meet the need How can we get more benefits from these improvement concept and tools? Come closer to patients Root Cause Analysis from Incidence Evidence-based Practice Real problem Context specific CPG -> Gap Analysis -> Any use of evidence to meet the goal

14. 2. Trace the Patient Care Process Assessment Discharge Entry Planning Implementation Evaluation Nursing, Medical Education, Rehab Nutrition, Pharm Follow Up • Which processes (or points of care) are critical for achievement of patient care objectives? • How do we add value into these processes? • Are there any opportunities for improvement, what are they?

15. Information & Knowledge Management PART IV Staff Focus Strategic Planning Clinical Results Patient & Customer Results Financial Results Staff & Work System Results Organization Effectiveness Leadership & Social Resp Health Promotion Leadership Results Patient Focus & Patient Right Process Management PART I MBNQA/TQA Model Key Hospital Systems PART II PART III Risk, Safety & Quality Clinical Governance Environment of Care Infection Control Medical Record System Medication Management Clinical Investigation System Work with Community Patient Care Process Patient Care Process 3. Trace the Integration of Relevant Systems Entry Assessment Planning of Care Delivery of Care Education & Empowerment Continuous Care

16. 1. พิจารณาบริบทของ Tracer • What: บริบทในที่นี้คือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่งสัมพันธ์กับ รพ. และกลุ่มผู้รับบริการของ รพ. • Why: การพิจารณาบริบททำให้เห็นประเด็นสำคัญของ tracer ได้ชัดเจนขึ้น • How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้ • ลักษณะสำคัญของ tracer โดยสรุป • สาเหตุที่ tracer นี้มีความสำคัญสำหรับโรงพยาบาล / ปริมาณผู้ป่วย • ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้ • ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี • ความสัมพันธ์กับสถานบริการสาธารณสุขอื่น • ลักษณะของกลุ่มผู้รับบริการและความต้องการของผู้รับบริการ

17. Retinopathy of Prematurity (ROP): Context

18. Total Knee Replacement: Context

19. Clinical Tracer เรื่องการผ่าตัดทอนซิล PCT ENT: Context โรงพยาบาลสงขลา เป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิ ที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาทั้ง Major และ Minor Specialist ซึ่งให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งในเขตความรับผิดชอบและผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน 5 แห่ง โรคทอนซิลอักเสบเรื้อรังหรือต่อมทอนซิลโตเกินปกติเป็นพบได้บ่อยและบางครั้งต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด นับว่าเป็นโรคที่มีอุบัติการณ์การผ่าตัดสูงสุดในแผนก หู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลา คือประมาณ 50-60 รายต่อปี ประมาณ 1 ใน 3 มี อายุน้อยกว่า 14 ปี ปัญหาและความเสี่ยงสำคัญในการผ่าตัดทอนซิลจากการทบทวนข้อมูลการผ่าตัดในปี 2546 จำนวน 50 รายพบว่า มีภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด 4 ราย, ผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด 2 ราย, Re-admit 3 ราย, มีภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดระดับมากถึงมากที่สุด (ต้องขอยาบรรเทาอาการปวดแบบฉีด) 24 ราย นอกจากนี้ยังมีโอกาสเสียชีวิตจากการผ่าตัดได้ในอัตรา 1:16,000 – 1:35,000

20. 2. ประเด็นสำคัญ • ระบุความเสี่ยงสำคัญ (clinical risk) • ระบุสิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องให้ความสำคัญ • ในมุมมองของผู้รับบริการ/ครอบครัว • ในมุมมองของผู้ให้บริการ/วิชาชีพ • ในมุมมองของผู้จ่ายเงิน • ในมุมมองของสังคม • บางส่วนอาจจะระบุไว้ในบริบทอยู่แล้ว

21. Retinopathy of Prematurity: Key Issue & Indicator

22. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล Key Issue 2. ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ • ภาวะเลือดออกหลังการผ่าตัด • ภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด • ภาวะความเครียด ความกลัว วิตกกังวล ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด • การ Re - Admit

23. 3. เป้าหมายและเครื่องชี้วัด • นำประเด็นสำคัญมากำหนดเป้าหมายของการดูแลสภาวะนี้ • กำหนดเครื่องชี้วัดตามเป้าหมายและประเด็นสำคัญ • เลือกเครื่องชี้วัดสำคัญในจำนวนที่เหมาะสม • ทบทวนว่าเครื่องชี้วัดนี้พอเพียงสำหรับ • การติดตามความก้าวหน้าในการพัฒนา • การวัดความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วย • พิจารณาคำจำกัดความของเครื่องชี้วัดและวิธีการเก็บข้อมูล • พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง • นำเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทำได้

24. Retinopathy of Prematurity: Key Issue & Indicator

25. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล วัตถุประสงค์ เครื่องชี้วัดและการใช้ประโยชน์

27. 4. ตามรอยคุณภาพ • คุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วย • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ระบบงานที่เกี่ยวข้อง

28. 4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ก. การดูแลก่อนผ่าตัด ข. การดูแลระหว่างการผ่าตัด ค. การดูแลหลังการผ่าตัด ง. การดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่ายผู้ป่วย 4.2 กระบวนการพัฒนา 4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง

29. 4.1 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ผลลัพธ์ทางคลินิก บันทึกข้อมูล เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน ดูแล จำหน่าย ติดตาม สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล เสริมพลัง พิจารณาว่าขั้นตอนใดที่มีความสำคัญสูงเป็นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนั้น ทบทวนว่าเราทำอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขั้นตอนนั้น เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนั้นมีประสิทธิภาพเพียงใด ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็นไปตามที่คาดหวังเพียงใด

30. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ก. การดูแลก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ฯ ที่แผนกผู้ป่วยนอก หูคอจมูก โรงพยาบาลสงขลา ผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาผ่าตัดต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ก้อนโตมากจนมีผลต่อระบบหายใจ/ระบบทางเดินอาหาร, มีการติดเชื้อบ่อย > 4 ครั้ง/ปี, มีต่อมน้ำเหลืองอักเสบบ่อย, สงสัยว่าเป็นมะเร็ง, เป็นฝีรอบต่อมทอนซิล, เป็นพาหะนำโรคคอตีบ และไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือเอกซเรย์ ตามแนวทางปฏิบัติของวิสัญญีแพทย์ ได้แก่ Hct ในทุกกลุ่มอายุ, CXR ในผู้ใหญ่ทุกราย และเด็กอายุมากกว่า 12 ปี, EKG ในผู้ใหญ่อายุ 45 ปีขึ้นไปหรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับข้อมูลการรักษาโดยการผ่าตัดต่อมทอนซิลออก, การเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด, โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และเซ็นลงนามยินยอมรับการผ่าตัดรักษาทุกราย ทั้งนี้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมการตัดสินใจ ผู้ป่วยที่เลือกไม่รับการผ่าตัดรักษาจะได้รับข้อมูลการใช้ยาต้านจุลชีพรักษาเป็นครั้งคราวร่วมกับการดูแลรักษาสุขภาพตนเองที่ถูกต้อง เช่น การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยส่งเสริมให้เกิดต่อมทอนซิลอักเสบซ้ำ, ภาวะแทรกซ้อนของต่อมทอนซิลอักเสบ (ฝีรอบทอนซิล หินปูนในทอนซิล ไข้รูห์มาติก เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ),วิธีปฎิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยและญาติจะได้รับข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับการผ่าตัดและการดูแลตามแนวทางการรักษา โดยมีคู่มือการดูแลตนเองที่ใช้ภาษาอ่านเข้าใจง่าย (care map ในมุมมองผู้ป่วย) ทำให้ผู้ป่วยได้ทราบโรคของตนเอง, แนวทางการรักษาพยาบาล, วิธีปฎิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด, การปฎิบัติตัวหลังจำหน่ายเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินความเครียดก่อนผ่าตัดและลดความวิตกกังวลโดยการให้ข้อมูลและขั้นตอนของการรักษา/ ผ่าตัด อย่างละเอียด มีการใช้เทคนิคการผ่อนคลาย (Relaxation Technique) ในรายที่มีความวิตกกังวลมาก

31. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ข. การดูแลระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยเด็กจะอนุญาตให้ผู้ปกครองเข้าไปส่งและดูแลทั้งก่อนผ่าและหลังผ่าตัดถึงหน้าห้องพักฟื้นตามความสมัครใจ เทคนิคการผ่าตัดที่สำคัญคือ การ Dissect ทอนซิลหลังจากฉีดยาชาผสม Adrenaline โดยใช้วิธี Cool Steel (Tonsillar Dissector) เริ่มต้น หลังจากนั้นจะใช้ Monopolar Electrical Cauterization ในการ Dissect และ Stop Bleeding จนถึง Lower Pole แล้วใช้ Loop Ligation ด้วย Chromic Cat Gut 4-0, ในกรณีที่เป็นเส้นเลือดเส้นใหญ่เกิน 2 มม.หรือมี Active Bleeding ชัดเจน หรือไม่สามารถ Stop Bleed โดยการจี้ ต้องใช้ Loop Ligation หลังผ่าตัดเสร็จและตรวจสอบจนแน่ใจว่าไม่มีจุดเลือดออก จะฉีด Xylocain with Adrenaline บริเวณที่ผ่าตัดหลังผ่าตัดเสร็จทันที ทั้งนี้เพื่อลดภาวะเลือดออก และความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ปัญหาอุปสรรค์ที่ยังมีอยู่บ้างเช่นความถนัดในเทคนิคที่แพทย์แต่ละท่านในแต่ละวิธีไม่เหมือนกันซึ่งต้องใช้เวลา และมีผู้ป่วยบางรายที่แพทย์ลืมฉีด Xylocain with Adreline หลังผ่าตัดเสร็จทันที เนื่องจากความเจ็บปวดและอาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดเลือดออกหลังผ่าตัดด้วย จึงได้ร่วมกับทีมวิสัญญีแพทย์ในการป้องกันความเจ็บปวด โดย วิสัญญีแพทย์จะให้ยาแก้ปวด Fentanyl 1-2 microgram/Kg เป็น Premedication ก่อนสลบ ซึ่งยาตัวนี้มีข้อดีคือออกฤทธิ์แก้ปวดได้ดี ออกฤทธิ์เร็ว และอาการแทรกซ้อนเรื่องคลื่นไส้อาเจียนน้อยกว่าตัวอื่น แต่ข้อควรระวังเรื่องชีพจรเต้นช้าซึ่งแก้โดยใช้ Atropine

32. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ค. การดูแลหลังการผ่าตัด มีแนวทางในการปฏิบัติหลังการผ่าตัดเพื่อลดภาวะเลือดออก และลดความเจ็บปวด เช่น นอนตะแคงหน้า หัวสูงเล็กน้อย, Cold Jelly Packing ประคบที่คอทุกราย, อาหารน้ำทุกชนิดจะเป็นอาหารแช่เย็นรวมทั้งยาที่ใช้รับประทานจะแช่เย็นเตรียมไว้ก่อน ผู้ป่วยจะได้รับยา Pethidine IV เพื่อป้องกันอาการปวด 2 doses หลังผ่าตัดโดยไม่ต้องรอผู้ป่วยปวดก่อน (ขนาดยา เด็ก 0.5 mg/Kg, ผู้ใหญ่ 0.5-1 mg/Kg สูงสุดไม่เกิน 50 mg) เข็มที่ 1 ฉีดหลังจากได้รับยา Fentanyl 3 ชม หรือ 2 ชม.หลังมาถึง Ward เข็มที่ 2 ฉีดหลังจากเข็มที่แรก 4 ชม. พร้อมให้เริ่มรับประทานยา Syr Paracetamol (แช่เย็น) ซึ่งจะให้ต่อไปทุก 4 ชม. ต่อจนครบ 24 ชม.หลังผ่าตัด จากนั้นจึงให้ยาเมื่อมีอาการปวด มีแนวทางการรายงานแพทย์กรณีที่มีเลือดออกซ้ำเกิดกำหนด (ระดับ 3-4) ในกรณีที่มีเลือดออกมาก (Active Bleed) จะให้การดูแลตตามแนวทางในคู่มือ Clinical Risk เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Shock และ Upper Airway Obstruction เช่น ทันทีที่เริ่มมีอาการเลือดออกมาก ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัว จะให้นอนหัวสูงตะแคงหน้า, clear airway โดยการ suction และ remove blood clot, clod packing บริเวณดั้งจมูก ใต้คาง คอ, ให้อมน้ำเย็นหรือน้ำแข็งก้อนเล็กและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัวจะให้นอนราบตะแคงหน้า, clear airway, เปิดหลอดเลือดดำ, cold packing ถ้าเริ่มมีอาการหายใจขัดข้องจะตามทีมวิสัญญีแพทย์และรายงานแพทย์ ENT ทันที การดูแลโดยแพทย์ ENT จะพยายามห้ามเลือดควบคู่กับการตรวจ bleeding disorder ซึ่งถ้าพบว่ามีความผิดปกติเรื่อง bleeding disorder จะปรึกษาอายุรแพทย์ ในการห้ามเลือด ถ้าไม่เห็นจุดเลือดอก ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการ airway obstruction จะใส่ท่อช่วยหายใจและนำเข้าไปห้ามเลือดในห้องผ่าตัด

33. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ง. การดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่ายผู้ป่วย PCT มีการกำหนดให้ทีมเยี่ยมดูแลผู้ป่วยมีกิจกรรมเยี่ยมผู้ป่วยใน 2 กลุ่มโรค คือ ผู้ป่วยหลังผ่ามะเร็งกล่องเสียงและผู้ป่วยหลังผ่าตัดทอนซิล ซึ่งขณะนี้อยู่ในช่วงดำเนินการ มีการกำหนดให้ทีมเวชกรรมมาทำการประเมินผู้ป่วยก่อน หลังผ่าตัด และก่อนกลับบ้าน ทั้งนี้เพื่อสรุปปัญหาและเชื่อมโยงข้อมูลไปยัง PCU และสอ.ที่เกี่ยวข้องเพื่อติดตามการดูแลตนเองที่บ้าน ป้องกันการเกิดภาวะ Bleeding ซ้ำหลังผ่าตัดจนต้อง Re-Admit

34. 4.2 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ พิจารณาการพัฒนาที่ผ่านมาว่าเน้นที่จุดใด ได้ผลสำเร็จอย่างไร พิจารณาว่าจะนำแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ขึ้นอย่างไร

35. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.2 กระบวนการพัฒนา • PCT ENT มีการจัดทำ CPG, Care Map, Peer Review, ศึกษา Evidence Base Data, มีการทำ Clinical CQI เรื่อง “ความผาสุกในผู้ป่วยผ่าตัดทอนซิล” มีการร่วมกับทีมวิสัญญีแพทย์ปรับปรุงการบริหารความเจ็บปวดของผู้ป่วย • มีการจัดทำ Care Map For Tonsillectomy โดยทีมสหสาขาวิชาชีพเป็นแนวทางในการประเมิน ให้ข้อมูล และดูแลรักษา โดยมีระยะวันนอนมาตรฐาน 4 วัน (มีการปรับปรุงแก้ไขแล้ว 2 ครั้ง) • มีการจัดทำแนวทางการผ่าตัดโดยทีมแพทย์ หูคอจมูก ทั้ง 3 ท่าน วิเคราะห์ข้อดี ข้อเสีย ภาวะแทรกซ้อนแต่ละวิธี และศึกษาข้อมูลการดูแลรักษาโดยการผ่าตัดจากที่อื่น ๆ ปรับปรุงพัฒนาจนได้แนวทางที่ดีที่สุด เรียกว่า “Tonsillectomy Surgical Technique, ENT Songkhla Hospital ” และนำมาใช้เป็นแนวทางเดียวกัน

36. 4.3 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง - พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็นตัวตามรอยนั้น เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสำคัญใด - ทบทวนว่าจะทำให้ระบบหรือองค์ประกอบนั้นมาเกื้อหนุน การดูแลสภาวะ/โรค นั้นให้มากขึ้นได้อย่างไร

37. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง • การบำรุงรักษาเครื่องมือที่ใช้ • การฝึกฝนทักษะของแพทย์ • ความปลอดภัยเรื่องการใช้ยา เป็นต้น

38. การจัดการสารสนเทศและความรู้การจัดการสารสนเทศและความรู้ ตอนที่ IV การมุ่งเน้น พนักงาน การวางแผน กลยุทธ์ ด้านคลินิก ด้านผู้ป่วยและลูกค้า ด้านการเงิน ด้านพนักงานและระบบงาน ด้านประสิทธิผลองค์กร ด้านการนำและสังคม ด้านสร้างเสริมสุขภาพ การนำ ผลลัพธ์ การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ ตอนที่ I MBNQA/TQA Model ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ การกำกับดูแลวิชาชีพ โครงสร้างภาพและสิ่งแวดล้อม การป้องกันการติดเชื้อ ระบบเวชระเบียน ระบบยา ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ การทำงานกับชุมชน กระบวนการดูแลผู้ป่วย ตอนที่ III โครงสร้างมาตรฐาน HA/HPH ฉบับฉลองสิริราชสมบัติ 60 ปี กระบวนการดูแลผู้ป่วย แรกรับ ประเมิน วางแผน ดูแล ให้ข้อมูลและเสริมพลัง วางแผนจำหน่าย/ดูแลต่อเนื่อง

39. แนวทางการเขียนบอกเล่ากระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพแนวทางการเขียนบอกเล่ากระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ • เขียนด้วยคำพูดธรรมดาให้คนทั่วไประดับที่มีการศึกษาเข้าใจ • ในกรณีที่เรื่องนี้ทำได้ดีแล้ว ควรบรรยายให้ผู้อ่านเกิดความมั่นใจในคุณภาพของโรงพยาบาล

40. ระบบคุณภาพ Benchmarking Clinical Outcome Medical Record/Bedside Review ระบบเฉพาะโรค Root cause Analysis from Incidence Evidence-based Practice ระบบการดูแลผู้ป่วย Assessment Discharge Entry Planning Care Delivery Empower Holistic Care Target groups Health conditions Multidisciplinary Team Procedures KPI Monitoring Diseases Context สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลอุทิศเป็นความรู้สาธารณะ ไม่สงวนลิขสิทธิ์

41. 5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง • ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร

42. เรื่องการผ่าตัดทอนซิลเรื่องการผ่าตัดทอนซิล 5. แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค • ประสานและให้ความรู้แก่ จนท. PCU และ สอ. ในการติดตามการดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นแนวทางเดียวกัน • พัฒนาการดูแลผู้ป่วยเด็กเล็กที่ไม่สามารถให้การยาลดความเจ็บปวดแบบฉีดได้ • คู่มือการดูแลตนเองที่บ้านและแนวทางการให้คำปรึกษากรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน

43. หลักคิดสำคัญ (Core Values & Concept) ทำความเข้าใจ ปัญหา/ความเสี่ยง/ ความต้องการสำคัญ ความเสี่ยง/ ประเด็นสำคัญ ออกแบบระบบ บริบท Plan มาตรฐาน เป้าหมาย ปรับปรุง Act Do ทำความเข้าใจ เป้าหมายของมาตรฐาน ทบทวน ประเมิน เรียนรู้ Study ตัวชี้วัด Root cause