Clinical Tracer

1. Clinical Tracer For department PCT 12 พฤษภาคม 2553

2. JOURNEY & TRACER DESTINATION CHALLANGES CONTEXT BEGIN THE JOURNEY RECORD CHEER & SHARE

3. ภาพใหญ่ของการจัดการองค์กรภาพใหญ่ของการจัดการองค์กร VISION MISSION GOAL BRAND / STRATEGY ศูนย์ต่างๆ กลุ่มผู้ป่วยต่างๆ ระบบงานต่างๆ

4. VISION MISSION GOAL BRAND / STRATEGY ศูนย์ต่างๆ กลุ่มผู้ป่วยต่างๆ ระบบงานต่างๆ TRACER & ORG. SUCCESS TRACER TRACER TRACER สรพ.

5. Clinical Tracer คืออะไร • คือการติดตามประเมินคุณภาพสภาวะทางคลินิกในแง่มุมต่างๆ ได้แก่ • กระบวนการดูแลผู้ป่วย (Patient Care Process) • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process) • องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ • สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็น • โรค • หัตถการ • ปัญหาสุขภาพ • กลุ่มเป้าหมาย • Lab, x-ray เป็น process tracer

6. Clinical Tracer มีประโยชน์อย่างไร • เป็นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน • เชิญชวนผู้ประกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม • ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ • นำไปสู่ Clinical CQI • แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทำให้มองได้ความสมบูรณ์ขึ้น

7. Thai HA Clinical Tracer • เป็นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผู้ป่วย คู่กับระบบ • เน้นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล • จุดมุ่งหมายทั้ง • เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทำได้ดีแล้ว • หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง • เน้นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน • นำ Core Value & Concept ที่สำคัญมาใช้เช่น • Focus on Results • Management by Fact • Evidence-based Practice • Patient Focus

8. Clinical Tracer เป็นหน้าที่ของใคร • เป็นหน้าที่ของผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลสภาวะทางคลินิกนั้น • อาจเรียกว่าเป็น Clinical QI Team หรือ Patient Care Team ซึ่ง Clinical Lead Team จะช่วยดูในภาพรวมของการ trace quality ในสาขานั้น • ใน รพ.ขนาดเล็ก อาจเป็นหน้าที่ของ Clinical Lead Team/Patient Care Team (ตามแต่ รพ.จะเรียก)

9. จะเลือกประเด็นอย่างไร จำนวนเท่าไร • อาจจะเริ่มด้วยทีมที่ทำงานร่วมกัน หรือเลือกด้วยสภาวะทางคลินิกก่อนก็ได้ • สภาวะทางคลินิกที่เลือกขึ้นมา ควรเป็นเรื่องที่ทีมมีความเข้าใจดี และมีความสำคัญพอสมควร • เป็นสิ่งที่ทีมทำได้ดี หรือ • เป็นสิ่งที่มีความเสี่ยงสูง หรือ • เป็นสิ่งที่มีโอกาสพัฒนาอีกมาก : ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ • เมื่อทำเสร็จแล้ว ให้ถามว่ามีเรื่องอะไรที่สำคัญกว่าเรื่องที่ทำไปแล้วอีกบ้าง เพื่อคัดเลือกเรื่องเหล่านั้นมาทำต่อ ถ้าไม่มีก็เลือกเรื่องที่มีความสำคัญรองลงมา • จำนวนเรื่องเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาความสมดุลของประโยชน์ (ครอบคลุมผู้ป่วยและมุมมองคุณภาพ) กับภาระงาน

10. จะมีวิธีเลือกเรื่องที่จะทำ Clinical Tracer อย่างไร • เรื่องที่ทำต้องเป็นเรื่องที่ทีมงานให้ความสำคัญ • ถ้าเริ่มทำ Clinical Tracer ใหม่ ๆ เลือกทำโรคที่พัฒนาการดูแลได้ดีแล้วระดับนึงก่อน เช่น มี CQI , มีการพัฒนารูปแบบต่าง ๆ ในการดูแลผู้ป่วยที่ดีพอสมควรก่อน จะเขียนได้เข้าใจง่ายกว่า • เรื่องต่อ ๆ ไป ค่อย เอาเรื่องที่ท้าทาย เป็นโรคฉุกเฉิน , โรคเรื้อรังซับซ้อน โรคที่ยังเกิดผลลัพธ์ในการรักษาที่ไม่ดี เพราะพอเริ่มวางแผนที่จะทำก็จะเห็นโอกาสพัฒนาที่จุดต่าง ๆ มากมาย เหมือนเป็นการ Plot เรื่อง แล้วไปกำกับการแสดงตามที่ Plot ไว้ ติดตามผลลัพธ์ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้น ครอบคลุมความเสี่ยง ณ จุดให้บริการมากขึ้น

11. Step ของการทำ clinical tracer 1. พิจารณาบริบทของ Tracer 2. ประเด็นสำคัญ 3. เป้าหมายและเครื่องชี้วัด 4. ตามรอยคุณภาพ • คุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วย • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ระบบงานที่เกี่ยวข้อง 5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง

12. 1. พิจารณาบริบทของ Tracer • What: บริบทในที่นี้คือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่งสัมพันธ์กับ รพ. และกลุ่มผู้รับบริการของ รพ. • Why: การพิจารณาบริบททำให้เห็นประเด็นสำคัญของ tracer ได้ชัดเจนขึ้น • How:

13. 1. พิจารณาบริบทของ Tracer • How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้ • ลักษณะสำคัญของ tracer โดยสรุป • สาเหตุที่ tracer นี้มีความสำคัญสำหรับโรงพยาบาล / ปริมาณผู้ป่วย • ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้ • ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี • ความสัมพันธ์กับสถานบริการสาธารณสุขอื่น • ลักษณะของกลุ่มผู้รับบริการและความต้องการของผู้รับบริการ

14. Retinopathy of Prematurity (ROP): Context

15. Total Knee Replacement: Context

16. Open heart surgery and anesthesia ผู้ป่วยโรคหัวใจที่มารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์มีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ (ระบุสถิติ) ทำให้โรงพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากเป็นหนึ่งในศูนย์ความเป็นเลิศของโรงพยาบาล การผ่าตัดค่อนข้างซับซ้อน ค่าใช้จ่ายสูง มีความเสี่ยงสูง หลังผ่าตัดต้องได้รับการดูแลต่อที่ไอซียู ปัจจุบันมีผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเฉลี่ยเดือนละ 40 ราย (ผลการรักษาที่ผ่านมา ?) การดูแลผู้ป่วยใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยศัลยแพทย์โรคหัวใจ อายุรแพทย์โรคหัวใจ กุมารแพทย์โรคหัวใจ วิสัญญีแพทย์วิสัญญีพยาบาล พยาบาลห้องผ่าตัดและพยาบาลหอผู้ป่วย ปัจจุบันโรงพยาบาลมีไอซียูศัลยกรรมรวมเพื่อรองรับประมาณ 10 เตียง

17. สถิติผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ(ตุลาคม 2549-มิถุนายน 2550)

18. 2. ประเด็นสำคัญ • ระบุความเสี่ยงสำคัญ (clinical risk) • ระบุสิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องให้ความสำคัญ • ในมุมมองของผู้รับบริการ/ครอบครัว • ในมุมมองของผู้ให้บริการ/วิชาชีพ • ในมุมมองของผู้จ่ายเงิน • ในมุมมองของสังคม • บางส่วนอาจจะระบุไว้ในบริบทอยู่แล้ว

19. Retinopathy of Prematurity: Key Issue & Indicator

20. Open heart surgery and anesthesia ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ (Critical issues/risks)ในมุมมองของผู้รับบริการ/ครอบครัว ในมุมมองของผู้ให้บริการ/วิชาชีพ ในมุมมองของผู้จ่ายเงินและในมุมมองของสังคม 1. การเตรียมและประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด รวมทั้ง informed consent 2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทั้งการระบุตัวผู้ป่วย 3. อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน

21. 3. เป้าหมายและเครื่องชี้วัด • นำประเด็นสำคัญมากำหนดเป้าหมายของการดูแลสภาวะนี้ • กำหนดเครื่องชี้วัดตามเป้าหมายและประเด็นสำคัญ • เลือกเครื่องชี้วัดสำคัญในจำนวนที่เหมาะสม • ทบทวนว่าเครื่องชี้วัดนี้พอเพียงสำหรับ • การติดตามความก้าวหน้าในการพัฒนา • การวัดความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วย • พิจารณาคำจำกัดความของเครื่องชี้วัดและวิธีการเก็บข้อมูล • พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง • นำเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทำได้

22. Open heart surgery and anesthesia ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ (Critical issues/risks) 1. การเตรียมและประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด รวมทั้ง informed consent 2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทั้งการระบุตัวผู้ป่วย 3. อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน เป้าหมาย • เพื่อให้ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดได้รับการเตรียม การอธิบาย ได้รับการดูแลที่มีมาตรฐาน ปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เครื่องชี้วัด • % informed consent • การบ่งชี้ผู้ป่วยผิดคน • Morbidity and mortality rate ที่ครอบคลุมการผ่าตัดที่สำคัญ

23. การระบุตัวผู้ป่วย • ตั้งแต่ตุลาคม 2549 - สิงหาคม 2550 • ไม่เคยระบุตัวผู้ป่วยผิด

25. KPIอัตราการตาย aortic valve replacement (ผู้ป่วยใน)

28. อัตราการตายผู้ป่วยผ่าตัดปิด atrial septal defect (ผู้ป่วยใน)

30. อัตราการตายผู้ป่วยผ่าตัดปิด ventricular septal defect(ผู้ป่วยใน)

33. 4. ตามรอยคุณภาพ • คุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วย • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ระบบงานที่เกี่ยวข้อง

34. 4.1 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ผลลัพธ์ทางคลินิก บันทึกข้อมูล เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน ดูแล จำหน่าย ติดตาม สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล เสริมพลัง พิจารณาว่าขั้นตอนใดที่มีความสำคัญสูงเป็นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนั้น ทบทวนว่าเราทำอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขั้นตอนนั้น เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนั้นมีประสิทธิภาพเพียงใด ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็นไปตามที่คาดหวังเพียงใด

35. 4.2 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ พิจารณาการพัฒนาที่ผ่านมาว่าเน้นที่จุดใด ได้ผลสำเร็จอย่างไร พิจารณาว่าจะนำแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ขึ้นอย่างไร

36. 4.2 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ให้ PCT อธิบายว่าในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่ PCT ได้ตามรอย PCT ใช้อะไรในในกระบวนการพัฒนา เช่น • clinical practice guideline, care map, discharge planning • ได้เชิญผู้เกี่ยวข้องในทีมสหสาขามาร่วมหรือไม่ เชิญใคร • ได้ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม หรือไม่ • ได้ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์อะไรในการดูแลผู้ป่วย • ได้ทำ RCA หรือไม่ ถ้าทำสาเหตุที่แท้จริงคืออะไร แก้ปัญหาอย่างไรหรือมีการปรับระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างไรหลังจากทำ RCA • ได้มีการทบทวนเวชระเบียนในกลุ่มผู้ป่วยที่ตามรอยหรือไม่เพื่อหาจุดอ่อน หรือโอกาสพัฒนา • ได้ทำ Benchmarking กับหน่วยงานอื่นๆหรือโรงพยาบาลอื่นหรือไม่ • รวมทั้งได้ทบทวน KPI ที่เกี่ยวข้องอะไรบ้าง ผลการทบทวนได้ปรับอะไรไปบ้าง

37. 4.3 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง - พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็นตัวตามรอยนั้น เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสำคัญใด - ทบทวนว่าจะทำให้ระบบหรือองค์ประกอบนั้นมาเกื้อหนุน การดูแลสภาวะ/โรค นั้นให้มากขึ้นได้อย่างไร

38. 5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง • ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร

39. 4.กระบวนการสำคัญเพื่อให้ได้คุณภาพ (Key Process for Quality) • 4.1กระบวนการดูแลผู้ป่วย • Entry-Access • Patient assessment ( surgeon, anesthesiologist, perfusionist, scrub nurse) • Operation-anesthesia • ( time out, induction, maintenance: pre-bypass-bypass-off pump, emergence) • Postoperative care ( transfer, ICU careward care) • Discharge • follow up การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ญาติ

40. 4.2 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ 4.2 กระบวนการคุณภาพ(เครื่องมือ) ที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ได้แก่ Care MAP แนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤติ คู่มือแนะนำผู้ป่วย Clinical CQI Heparin-HR, protamine allergy

41. Care map

42. 4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง 4.กระบวนการสำคัญเพื่อให้ได้คุณภาพ (Key Process for Quality) เป็นกระบานการคุณภาพที่เป็นคู่ขนานกับคุณภาพหลัก ส่วนใหญ่เป็นระบบต่าง ๆ ที่อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่ • ระบบ การส่งต่อ ระบบการดูแลต่อเนื่อง ระบบการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ • ระบบงานสนับสนุนบริการ ได้แก่ blood bank, ระบบสำรองเครื่องมือช่วยชีวิต ระบบไฟฟ้าฉุกเฉิน • ระบบการบันทึกเวชระเบียน (operative note, anesthetic record, ICU note) • การจัดอัตรากำลังของทีม ( ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาล perfusionist , scrub nurse) • ระบบ maintenance เครื่องมือต่างๆ เช่น anesthetic machine, heart lung machine, etc • ระบบการสำรองวัสดุทางการแพทย์ เช่น ปอดเทียม , tubing, suture material, graft

43. 5 .แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค • สิ่งที่คิดว่ายังขาดในส่วนกระบวนการคุณภาพในเรื่องนี้ • Facility ที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วย เช่น TEE • ไอซียู CVT ที่จะรองรับผู้ป่วยหลังผ่าตัด • Intermediate care unit • Competency ของบุคลากร • แผนที่จะพัฒนาต่อเนื่อง วัตถุประสงค์และกำหนดเวลา • ICU_CVT ที่จะดูแลผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจโดยเฉพาะ (ภายในปี 2554) เพื่อให้ดูแลผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพมากขึ้น บุคลากรมีความชำนาญ • แผนการพัฒนาบุคลากร

44. One page summary: clinical tracer

45. Clinical Tracer: Ac Appendicitis Research Link Prevention Form/CPG/ CareMap Link CQI Link KPI Link Risk Care Process Entry Initial Assessment Consultation Predictive value of US Investigation Delayed/missed diagnosis Patho. Diag. confirmed Use of clinical sign Diagnosis Planning Undetected change Observation Operation Anesthesia OR Transfer Preop Care Anes complication Anesthesia Delayed operation “Door to operation” time Operative Procedure Postanes Care SSI SSI rate Postop care & monitoring D/C plan Follow up

47. กิจกรรมกลุ่ม • ทบทวน clinical tracer ของแต่ละ PCT • อภิปรายว่ามีการเปลี่ยนแปลงอะไรเกิดขึ้นบ้าง • ปรับปรุงให้ทันสมัยตั้งแต่ขั้นตอนแรก จนถึงขั้นตอนสุดท้าย ได้แก่ • บริบท • ประเด็นสำคัญ • เป้าหมายและเครื่องชี้วัด • กระบวนการตามรอยคุณภาพ (คุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ และระบบงานที่เกี่ยวข้อง) • แผนการพัฒนาต่อเนื่อง

48. One page summary: open heart

49. One page summary

50. One page summarylab, x-ray