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1. Estudos de coorte Airton Stein
Setembro 2008
CEARGS
2. Objetivos Causalidade
Definição de tipos de delineamentos
Estudos de Coorte
3. Estudando Relações de Causalidade
4. Causalidade
5. Associação e Causalidade Os únicos estudos epidemiológicos que podem definitivamente estabelecer causalidade são os estudos experimentais.
Isso de deve basicamente a alocação aleatória, que resulta em grupos provavelmente comparáveis em todos os sentidos, menos na exposição em estudo.
Os estudos experimentais, portanto, nos permitem fazer uma interferência probabilística.
A maioria das associações encontradas na análise de qualquer estudo epidemiológico não são causais.
6. Efeito Diz-se que há um efeito quando determinado fator CAUSA um desfecho.
Para isto é preciso que sejam preenchidos uma série de critérios de causalidade dos quais o mais importante é a temporalidade dos fatos.
7. Associação Quando um fator e um desfecho têm uma relação entre si pode-se afirmar que há uma ASSOCIAÇÃO entre eles.
O teste estatístico para medir associação entre duas variáveis qualitativas é o Qui-quadrado de Pearson.
O tamanho da associação é medido pela epidemiologia através da mensuração de razões.
8. Causalidade
9. Causalidade
Como saber se um fator de risco é realmente um fator causal?
10. Critérios de Causalidade de Hill
11. Critérios de Causalidade de Hill
12. Critérios de Causalidade de Hill
13. Exemplos de Associação de Variáveis Relação Causal
Cigarro e bronquite crônica
Rubéola na gravidez e anomalia congênita
Úlcera péptica e estresse
Anticoncepcional oral e tromboembolismo
Jardinagem e esporotricose
Banho de lagoa e esquistossomose
Atividade agrícola e doença de Chagas
Derrubada de mata e leichmaniose
Altitude e Bócio Endêmico
14. Exemplos de Associação de Variáveis Relação não-causal
Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica
Consumo de café e câncer de Pulmão
Quantidade de chaves (no chaveiro) e coronariopatia
Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio
Cabelos grisalhos e mortalidade
Masturbação e acne
15. ORDEM DECRESCENTE DE IMPORTÂNCIA Temporalidade
Evidências experimentais
Gradiente biológico
Força da associação
Plausibilidade biológica
Consistência
Coerência
Analogia
Especificidade
16. Tipos de causas Causa suficiente
Responsável pelo aparecimento da doença
Pouco útil atualmente
Causa necessária
Essencial para o aparecimento da doença
Doenças infecto-contagiosas
Causa contribuinte
Colabora para o aparecimento da doença
Doenças crônicas
17. Tipos de causas (Rothman)
18. Relações causais
19. Causa necessária
20. Causa suficiente
21. Causa suficiente e necessária
22. Considerações iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa:
A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses).
2. Estudos de coorte objetivam:
estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;
23. Distribuição das doenças Onde ?
Quem?
O que?
24. Determinantes da doença Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a um desfecho.
25. Objetivo de um estudo epidemiológico Determinar se há associação estatística entre uma exposição e um desfecho - quantificar a magnitude da relação exposição-doença;
Caso exista uma associação estatística, determinar se a associação observada é causal;
26. População de risco
27. Questões epidemiológicas básicas Qual a freqüência de determinado evento
( D) na população alvo?
28. A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ?
32. Estudos Epidemiológicos Estudos Observacionais
Estudo de Coorte
Estudo de Caso-Controle
Estudo Transversal
Estudo Ecológico Estudos Experimentais
Ensaio Clínico Randomizados
Quase-Experimento
Ensaio em nível de Comunidade
33. COORTE Do latim, cohors
Batalhão de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria
10 coortes formavam uma legião
34. O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935,
Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos,
No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade.
35. Objetivo do estudo de Coorte Mimetiza o progresso do indivíduo ao longo da vida e acompanha o risco da doença;
É o delineamento padrão-ouro porque a exposição/fator de risco é observado antes que o desfecho ocorra;
O ECR é um delineamento de coorte com exposição com a exposição alocada e não observada.
37. Tempo do Seguimento do Coorte vs. Tempo quando as mensurações são feitas Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas são realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento
Coorte não concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensurações no passado
Coorte mistos obtêm algumas mensurações feitas no passado e o resto ao longo do seguimento
39. Perda de Sujeitos no seguimento Se as perdas são ao acaso, somente o poder é comprometido
40. Estudos de Coorte
41. Two Cohort Studies of HCV/HIV Coinfection and Risk of AIDS Swiss HIV Cohort
3111 patients, ‘96-’99
At least two visits
Med. follow-up 28 mos
HCV+ more rapid disease progression
Adj RH = 1.7 (95% CI = 1.3 - 2.3)
No loss to follow-up info
(Greub, Lancet, 2000)
Johns Hopkins Cohort
1955 patients, ‘95-’01
At least two visits
Med. follow-up 25 mos
HCV not associated with disease progression
Adj RH = 1.0 (95% CI = 0.9 - 1.2)
No loss to follow-up info
(Sulkowski, JAMA, 2002)
42. Estudos Prospectivos Clássicos British Doctors Study
American Cancer Society Study
Framingham Study
43. Médicos britânicos
44. Corte definida por caracteristicas comuns
que identificam os
“ membros” da coorte Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham
45.
Consistem em:
definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental),
e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.
Estudos de Coorte, McMahon, 1960
46. Estudos de Coorte: abrangência Quatro classificações, baseadas:
Nas características que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupação, área geográfica, exposição, ano de nascimento etc.)
No tipo de desfecho investigado
Na presença ou não da doença no início do estudo
Na natureza observacional ou experimental do estudo
47. Como respondem à pergunta de investigação? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.
50. 1. DEFINIR A PERGUNTA DA INVESTIGAÇÃO
51. SEGUIMENTO Deve ser similar para os dois grupos (expostos e não-expostos);
Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar;
Tempo de seguimento deve incluir o período de indução e latência da doença em estudo;
Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos.
52. DETERMINAÇÃO DOS DESFECHOS (efeitos, eventos de interesse)
Desfecho deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, específico e mensurável;
Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para os dois grupos;
Preferencialmente, determinação do evento deve ser cega.
53. INTERPRETAÇÃO Fontes de erros:
erros aleatórios;
erros sistemáticos (vieses):
Viés de seleção: diferenças sistemáticas entre características nos dois grupos, além do fator em exposição;
Viés de seleção:
# voluntários;
# não-resposta;
# trabalhador saudável;
# perdas diferenciais entre grupos;
# Berkson (pop. hospitalar);
54. INTERPRETAÇÃO
Viés de informação (aferição): forma ou efetividade distinta em determinar o(s) desfecho(s) entre os 2 grupos;
Viés de aferição (de classificação):
# Hawthorne (sujeito-dependente);
# entrevistador-dependente;
# técnica-dependente.
55. INTERPRETAÇÃO Viés de confusão (“confounder”):
a associação observada se deve a uma terceira variável, que se relaciona com a variável de exposição e com o desfecho.
Cuidado! A variável de confusão não faz parte da cadeia causal existente entre a exposição e o desfecho.
Perdas
56. VANTAGENS permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR);
o fator de exposição é definido no início do estudo não sofrendo influências da presença ou ausência do evento de interesse;
melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença, assim como sua incidência;
57. VANTAGENS permite o estudo de múltiplos efeitos/conseqüências de um mesmo fator de exposição;
vieses de confusão são mais fáceis de controlar;
permite o estudo de fatores de exposição pouco freqüentes;
reduz a possibilidade de ocorrência de viés de sobrevivência.
58. LIMITAÇÕES caros, devido ao longo período de seguimento;
existência de possíveis fatores (viés) de confusão;
longa duração, com a existência implícita de perdas de magnitude diferente entre expostos e não-expostos;
menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade);
59. LIMITAÇÕES não apropriados para o estudo de doenças raras;
suscetíveis a perdas que podem comprometer a validez do estudo;
pouco reprodutíveis;
possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos (exposto vira não-exposto; não-exposto vira exposto);
pouco apropriados para doenças com longo período de latência.
60. Medidas de Associação
61. Risco Relativo
62. Cálculo do Risco
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2.
Estudos de coorte
Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco
Taxa de incidência = nº casos novos____
(taxa) (nº pessoas-tempo em risco)
63. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto.
Incidência expostos (Ie)
RR= -----------------------------------------------------
Incidência não-expostos (Io)
RR=1 nulo, sem associação;
RR>1 associação, indicando fator de risco;
RR<1 associação, indicando fator protetor.
64. Risco Atribuível Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial.
RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)
65. NUNCA ESQUEÇA
Incluir:
as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois afetam a freqüência das doenças,
variáveis relacionadas à classe social (renda, escolaridade) e
outros determinantes do processo saúde-doença (acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).
66. Exercício: Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos.
Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.
67. Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic
68. Risco Relativo O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance.
Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331).
Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333).
O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333).
Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres.
O resultado do odds ratio super-estima o resultado do Risco relativo
OR =9,98
