Estudos de Caso-Controle

1. Estudos de Caso-Controle Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis

2. Introdução Estudos de Caso-controle são em geral retrospectivos, utilizando dois tipos de participantes: Casos -- indivíduos que tem a doença Controles -- indivíduos sem a doença de interesse

3. Introdução • O objetivo de estudos caso-controle é investigar a existência de possível associação causal entre a exposição aos fatores de risco e a doença de interesse • Portanto é importante determinar o número de participantes em cada grupo que tenha sido exposto a um fator de risco em potencial

4. Seleção de Casos e Controles A fonte de casos e controles depende da doença a ser estudada Por exemplo: Casos de malária grave hospital, clínicas Indivíduos infectados pelo HIV clínicas de DST, comunidade Controles devem ser selecionados de acordo com o seguinte princípio: “se um controle fosse um caso, ele seria identificado onde os casos estão sendo encontrados”

5. Tipos de Estudos Caso-Controle • Estudo caso-controle de base populacional:Casos são selecionados a partir da população (ex. triagem populacional); controles são selecionados através do uso de amostra probabilística de indivíduos sem a doença na mesma área geográfica • Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e controles são selecionados no decorrer de uma coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente selecionados a partir de um grupo de indivíduos em risco no momento que os casos são identificados

6. Medida de Associação:Análise Univariada Odds Ratio (OR) é a medida de associação utilizada em estudos caso-controle • Estimativa da razão das forças de morbidade entre pessoas expostas e não expostas ao fator de risco • OR é uma medida aproximada do Risco Relativo (RR) quando a incidência é baixa, e uma medida aproximada da Razão de Prevalência (RP) quando a prevalência é baixa

7. Cálculo do Odds Ratio Resultados de um estudo caso-controle: Total Condição a = no. casos sob risco b = no. controles sob risco c = no. casos sem risco d = no. controles sem risco OR = (a/c) / (b/d) = (a*d) / (b*c) Exposição Caso Controle Presente a b a + b Ausente c d c + d Total a + c b + d T

8. Total Diarréia Comer Maionese Sim Não Sim 75 152 227 Não 10 140 150 Total 85 292 377 OR = 6,91 (IC 95% 3,4-13,9) X 2 = 35,85

9. Amostragem: Estudos Caso-Controle • Não existe técnica formal de amostragem, contudo a representatividade do grupo selecionado deve ser determinada • Isto é particularmente importante no que se refere à validade externa do estudo

10. Tamanho da Amostra:Estudos Caso-Controle Em geral, o tamanho da amostra é inversamente proporcional à magnitude do risco a ser detectado: Grande número de participantes é necessário para detectar pequenos riscos

11. Cálculo de Tamanho da Amostra:Estudos Caso-Controle A seguinte informação é necessária para o cálculo do tamanho da amostra: • Nível de significância do teste () • Poder do teste (1-=80%) • Proporção de indivíduos expostos na população • OR mínimo a ser detectado • Razão entre o número de controle e casos

13. Tipos de Viés Viés de classificação -- erro sistemático onde as pessoas com a doença são selecionadas como controles, e indivíduos sem a doença são selecionados como casos Solução -- utilização de critérios bem definidos na classificação dos participantes. Teste de laboratório altamente sensíveis e específicos são desejáveis para complementar o diagnóstico clínico

14. Tipos de Viés Viés de Seleção -- originado por erros ou limitações do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles Solução – delineamento e condução adequada do estudo

15. Tipos de Viés Viés do Observador – originado por observações realizadas em ambos os grupos em condições diferentes Solução -- o investigador, sempre que possível, não deve saber quem tem a doença e quem não tem

16. Análise Estratificada Se uma possível variável de confusão tem dois estratos: confusão presente confusão ausente a associação entre exposição e a doença deve ser examinada em ambos os estratos. Este procedimento deve ser conduzido com um complemento da análise univariada e não como substituto

17. Estrato 1 (idade <30) Total Diarréia Comer maionese Sim (caso) Não (controle) Sim 74 120 194 Não 5 54 59 Total 79 174 253 OR = 6,66 (95% CI: 2,50-22,18)

18. Estrato 2 (idade >30) Total Diarréia Comer maionese Sim (caso) Não (controle) Sim 1 32 33 Não 5 86 91 Total 6 118 124 OR = 0,54 (95% CI: 0,01-5,10) ORMH = 4,50 (95% CI: 1,84-9,08) OR brtuo = 6,91 (95% CI: 3,30-14,84)

19. Modificação de Efeito Quando a medida de associação entre exposição e doença são significativamente diferentes em cada estrato isto indica uma modificação de efeito: processos causais distintos dependentes da característica das variáveis de confusão

20. Emparelhamento Emparelhamento é usado para aumentar a comparabilidade entre casos e controles através do controle das variáveis de confusão no delineamento do estudo: controles são emparelhados de acordo com determinadas variáveis de confusão (ex: idade) Este procedimento resulta num número de estratos igual ao número de casos, mais de um controle pode ser emparelhado para cada caso

21. Total Condição Exposição Caso (1) Controle (0) Sim (1) 1 1 2 Não (0) 0 0 0 Total 1 1 2 Total Condição Exposição Caso (1) Controle (0) Sim (1) 1 0 1 Não (0) 0 1 1 Total 1 1 2

22. Total Condição Exposição Caso (1) Controle (0) Sim (1) 0 1 1 Não (0) 1 0 1 Total 1 1 2 Total Condição Exposição Caso (1) Controle (0) Sim (1) 0 0 0 Não (0) 1 1 2 Total 1 1 2

23. Controle Caso Exposto (1) Não exposto (0) Exposto (1) v11 v10 Não exposto (0) v01 v00 v11 = # de pares onde casos e controles foram expostos ao fator de risco v10 = # de pares onde casos foram expostos mas controles não v01 = # de pares onde o casos não foi exposto e o controle sim v00 = # de pares onde ambos caso e controle não foram expostos ao fator de risco v10 OR é calculado como a razão entre os pares discordantes OR = v01

24. Estudos Caso-Controle Vantagens • Indicados para avaliar doenças raras • Necessitam de um número menor de participantes que estudos de coorte • Não existem problemas relacionados à perda de seguimento visto que este é um estudo retrospectivo

25. Estudos Caso-Controle Limitações • Não são adequados para o estudo de exposições raras • Não estimam a incidência da doença/ infecção de interesse • Informações a cerca da exposição ao fator de risco são obtidas depois da ocorrência da doença, com isto não se pode distinguir uma cronologia nítida entre a exposição e o surgimento da doença

26. Roteiro para Delinear um Estudo Caso-Controle • Definir a questão a ser respondida • Estabelecer a definição de casos e controles • Especificar o critério de amostragem • Definir as variáveis de exposição e variáveis potenciais de confusão a serem controladas • Calcular o tamanho da amostra • Descrever as etapas para a análise de dados