HIPERURYKEMIA I DNA MOCZANOWA

1. HIPERURYKEMIA I DNA MOCZANOWA

2. Definicja • Hiperurykemia to zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi powyżej 6,4 mg/dl • Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją i fagocytozą kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstawaniem złogów kryształów w tkankach

3. Epidemiologia • U mężczyzn hiperurykemia przekraczająca 7 mg/dl wyst. w krajach rozwiniętych u około 20%. • U kobiet obserwuje się zwiększone stężenie kwasu moczowego najczęściej po menopauzie (niedobór estrogenów) • Ryzyko napadu dny nasila się wraz ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi, podobnie jak ryzyko powstania kamieni nerkowych • Dna moczanowa często współistnieje z: otyłością trzewną, upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą typu 2, dyslipoproteinemią i nadciśnieniem tętniczym – tzw. zespół metaboliczny, skłonnością do miażdżycy naczyń

4. Etiologia Hiperurykemia pierwotna • Upośledzone wydzielanie kw. moczowego do światła cewek nerkowych (pomimo hiperurykemii wydalanie kwasu z moczem jest prawidłowe; manifestuje się w następstwie diety bogatopurynowej i nadwagi – tzw. choroba z dobrobytu • Zwiększone wytwarzane kw. moczowego (niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynoguaninowej) - zespół Lescha – Nyhana – hiperurykemia, postępująca niewydolność nerek i objawy neurologiczne ze skłonnością do samookaleczania się - zespół Kelleya – Seegmillera – objawy mniej nasilone – hiperurykemia, kamica nerkowa, czasami obj. neurologiczne bez skłonności do samookaleczeń

5. Etiologia – c. d. Hiperurykemia wtórna • Zwiększone wytwarzanie kw. moczowego – u chorych ze zwiększoną przemianą kwasów nukleinowych – w przypadkach białaczek, czerwienicy, chemioterapii i radioterapii nowotworów, niedokrwistości hemolitycznych • Upośledzenie nerkowego wydalania kw. moczowego choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, kwasica mleczanowa, kwasica ketonowa (głodowa, cukrzycowa), niepożądane działanie leków, np. moczopędnych

6. Kryteria diagnostyczne • Nawracające ostre zapalenie stawów z okresami remisji, występujące u mężczyzn po 40 r.ż. lub u kobiet w okresie menopauzy, często rodzinnie, z towarzyszącą hiperurykemią • Rozpoznanie dny jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu stwierdza się w płynie stawowym sfagocytowane kryształy moczanu sodu lub złogi tych kryształów w tkankach

7. Jeżeli nie można uzyskać materiału do badania kryształów, rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia przynajmniej dwóch kryteriów: • Co najmniej dwa przebyte napady bólu i obrzęk stawu w obrębie kończyny (typowy napad dny: nagły początek we wczesnych godzinach rannych, silny ból, obrzęk, nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie okolicy stawu – najczęściej pierwszego stawu śródstopno – palcowego = PODAGRA, rzadziej równocześnie wielu stawów, często ogólnie złe samopoczucie, gorączka, leukocytoza, przyspieszone OB) • napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno – palcowych • Obecność guzków dnawych • Ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny (wyraźna poprawa powinna nastąpić w ciągu 48 godzin)

8. Okresy choroby • okres bezobjawowej hiperurykemii (o wiele częstsza niż dna objawowa) • okres napadów zapalenia stawów (bez objawów między napadami) • przewlekłe zapalenia stawów z nieodwracalnymi zmianami

9. Nerkowe powikłania dny Choroba nerek jest najczęstszą po zapaleniu stawów postacią dny moczanowej. Zajęcie nerek może się objawiać różnego typu zaburzeniami: • nefropatia dnawa – przewlakła niewydolność nerek • kamica moczanowa

10. Ostry napad dny może przypominać: Dna rzekoma (w przebiegu chondrokalcynozy lub apatytowego zapalenia stawów) Bakteryjne i reaktywne zapalenie stawów Stan po urazie Wylew dostawowy Choroba posurowicza Zapalenie związane z hiperlipoproteinemią RZS ZZSK Ostry odczyn zapalny towarzyszący zmianom zwyrodnieniowym Rozpoznanie różnicowe

11. Rozpoznanie różnicowe – c.d. dnę przewlekłą należy różnicować z: • RZS • chorobą zwyrodnieniową stawów guzki dnawe należy różnicować z: (najczęściej znajdują się na małżowinach usznych, paluchu, pięcie, łokciu) • guzkami reumatoidalnymi • złogami cholesterolu Podstawą różnicowania jest biopsja.

12. Badania specjalistyczne konieczne do ustalenia rozpoznania • Badanie płynu stawowego w kierunku obecności kryształów moczanu sodu • Ewentualne badanie mikroskopowe guzków • Określenie stężenia kwasu moczowego w surowicy • Określenie wydalania dobowego kwasu moczowego z moczem

13. Okres bezobjawowej hiperurykemii • nie wymaga leczenia farmakologicznego (chyba że stężenie kw. moczowego przekracza 9mg/dl) • Unikanie czynników ryzyka: niewłaściwej diety (zawierającej dużą ilość puryn i białka lub prowadzącej do otyłości), spożywania alkoholu, dużych wysiłków fizycznych, stresów, stosowania leków podwyższających kwas moczowy we krwi – leki moczopędne tiazydowe i pętlowe, antybiotyki, sulfonamidy. W razie konieczności podawania takich leków należy równocześnie stosować inh. oksydazy ksantynowej (allopurynol), leki alkalizujące mocz, pić duże ilości płynów.

14. Leczenie ostrego napadu dny • Kolchicynadoustnie (preferuje się podczas pierwszego napadu – gdyż ustąpienie dolegliwości potwierdza rozpoznanie) 1. doba – 1 mg co 6 godz. 2. doba – 1 mg co 8 godz. 3. doba – 1 mg co 12 godz. W przypadkach często powtarzających się napadów można kontynuować podawanie kolchicyny w dawce 0,5- 1,0 mg/dobę przez okres zależny od objawów i tolerancji leku • NLPZ ( z wyjątkiem pochodnych salicylu), w dużych dawkach. • Niekiedy glikokortykosteroidy (dostawowo lub doustnie)

15. Leczenie dny przewlekłej: • Dieta niskopurynowa (unikanie takich produktów jak: wywary z mięsa, baranina, dziczyzna, nerki, wątroba, sardynki, łosoś, makrela) • Leki moczanoopędne (probenecid) • Inhibitor oksydazy ksantynowej (allopurynol w dawce 100 – 300 mg/d) • Operacyjne usuwanie złogów moczanu • Stosowanie wszystkich grup leków wymaga dokładnej oceny stanu nerek i ukł. krwiotwórczego • Stałej kontroli wymaga stan nerek, ciśnienie tętnicze krwi, stan naczyń wieńcowych, stężenie glukozy w surowicy

16. PODAGRA

17. Guzek dnawy

19. Dziękuję za uwagę