La rodilla valga

1. La rodilla valga

2. La rodilla valga • Definición • Análisis de la deformación • La cadera y el pie en el contexto de la rodilla valga • La rodilla valga el niño • La rodilla valga idiopática • La rodilla valga en la poliomielitis • La rodilla valga de la insuficiencia renal • La rodilla valga de la enfermedad de Bessel-Hagen • La rodilla valga y la inestabilidad rotuliana • La rodilla valga del adulto • Artrosis de la rotula y rodilla valga • La gonartrosis fémoro-tibial externe • Las osteotomías en las rodillas valgas • Las prótesis en las rodilla valgas

3. Rodilla valga idiopática La rodilla valga es frecuente antes de la edad de 4 años: 35 %

4. La rodilla valga del niño Es frecuente antes de los 4 años: 35 %, diminuye hasta los 6 años: 10 % Frecuentemente asociada a una hiper-extensión

5. La rodilla valga del adolescente es una entidad diferente de aquella del niño Hacia los 8-9 años, podemos ver las rodillas valgas de los niños que van desapareciendo progresivamente y las rodillas valgas que se declaran en los adolescentes. • Algunas veces uno toma el lugar del otro. • La estabilización angular se produce siempre antes del final del crecimiento (edad de madurez ósea) • 11 años en las niñas • 11 a 13 años en los varones

6. Separación entre los maléolos (la medición clínica es imprecisa) Mayoría de los casos: < 8 cm 8 cm: 2,5 % 10 cm: 0,5 % Motivos de consulta: Aspecto antiestético Pies planos

7. La separación entre los maléolos es una medición clínica imprecisa. La única medición precisa es la radiológica (medición angular) (quien tampoco está exenta de errores)

8. H HKA: 180° = F + T F K Valgus HKA > 180° T A

9. Las radiografías muestran el sitio de la deformación • Mediciones a realizar sobre la goniometría • Angulo HKA • Angulo F • Angulo T • InterlineaP/R en el suelo En la rodilla valga, el ángulo F > 90°, frecuentemente

11. Mediciones en los gonartrósicos con rodilla valga (tesis de David DESME) Angulo HKA 180° Angulo F y T 90° Angulo F 90° Generalmente el valgo es de origen femoral

12. Mediciones de los ángulos F y T En los sujetos gonartrósicos con rodilla valga

13. Gonartrosis con rodilla valga (tesis de David DESME)

14. Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores Muslos voluminosos Laxitud ligamentaria Recurvatum Medir solo de pie y no en posición de decúbito

15. Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores Error habitual del examen clínico, que también se produce durante la realización de las radiografías: Forzamos la aproximación de los pies y de esa manera ocultamos las rodillas valgas

16. Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores En ambos casos es lo inverso, las rodillas se cruzan creando la disminución del valgus

17. Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores Causa clásica de error: los muslos voluminosos aumentan la separación entre los tobillos

18. Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores = + deformación ósea DEFORMACION desgaste + laxitud 188° 206° Las radiografías en estrés permiten medir la deformación global y el papel respectivo de: El hueso El desgaste La laxitud Valgo forzado Varo forzado

19. ¿Cuál es la posición de referencia para la Telegonometría ? En todos los casos: en posición ortostática (de pie) Pies paralelos Pies según el ángulo del paso o rodilla de frente?

20. ¿Verdaderamente, la rotación modifica la rodilla valga? • WRIGHT JD (JBJS 1991) Una rotación interna o externa de 10° no modifica el ángulo fémoro-tibial cuando la rodilla tiene un eje normal y en extensión. • SWANSON KE (Clinical Orthop 2000) La rotación interna no modifica el eje, mientras que una rotación externa de 20° disminuye el ángulo unos 2°. En caso de valgo de 9°, el ángulo fémoro-tibial: disminuye 5° cuando la rotación externa es de 20°, aumenta 3° si la rotación interna es de 20°. En caso de varo de 15°: una rotación interna de 20° diminuye el varo unos 3°. La rotación externa no causa modificaciones. • LONNER JH (Clinical Orthop 1996) Si existe un flexum importante (20° o más), las variaciones pueden ser muy importantes.

21. Posicionar las rodillas de frente es un gesto impreciso, pero tiene el mérito de mostrar como están orientados los pies Los pies son colocados en rotación variable, en función a la rotación de la tibia y de la torsión existente en las articulaciones del retro pie.

22. El recurvatum aumenta la separación entre los cóndilos a causa de rotación del fémur sobre la tibia Valgus Varus en extension En este ejemplo, el recurvatum es importante y la rotación permite que un valgo se convierta en varo durante la hiperextensión.

24. La separación entre los tobillos es un indicador impreciso ya que también depende de la longitud de los miembros La separación puede aumentar cuando el miembro se alarga, incluso si el ángulo no se modifica

26. La separación entre los tobillos no es suficiente para realizar una indicación terapéutica ni para controlar la corrección La telegonometría de los miembros es indispensable para decidir • si una rodilla valga ha detenido su evolución espontánea • si la corrección ha sido obtenida por el tratamiento

27. Con frecuencia existe pie plano valgo Pie valgo y rodilla valga

28. Mas raramente se trata de un pie varo

29. La cadera y la rodilla valga La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente asociada a una conformación particular del fémur: • El ángulo H.K.S es inferior al promedio • La coxa valga es frecuente • La retroversión de las caderas es frecuente La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

30. Particularidades del fémur en la rodilla valga El ángulo H.K.S entre los ejes anatómicos y mecánicos del fémur es inferior al promedio (todos los valores bajos pertenecen a las rodillas valgas) • 2° : 1 • 3° : 10 • 4° : 32 • 5° : 61 • 6° : 91 • 7° : 51 • 8° : 33 • 9° : 8 • 10° : 7 • 11° : 3 • 12° : 2 • 13° : 1 n = 300 Esto tiene una importancia práctica cuando utilizamos esta medida para colocar una prótesis con la ayuda de guías intra-medulares. H.K.S Rodilla vara: 6° ± 2 Rodilla valga: 5° ± 1

31. La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa Ejemplo de 2 caderas en aducción viciosa: Luxación congénita de la cadera izquierda, no tratada. A la derecha, antigua osteotomía de valguización sobre la cadera no reducida

32. La deformación en valgo es con frecuencia favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa Cadera derecha bloqueada en aduccion, pelvis oblicua, falsa desigualdad, deformación en valgo de la rodilla

33. La deformación en valgo es con frecuencia favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa La rodilla valga se descompensa con una laxitud medial

34. Tratamientode la rodilla valga

35. Tratamiento de la rodilla valga en el niño Simple vigilancia. No existe un tratamiento ortopédico particular para la rodilla valga de la primera infancia, excepto para los raros casos de rodilla valga congénita. No se utiliza actualmente, salvo en casos excepcionales, el “yugo condíleo” nocturno El uso de plantillas ortopédicas puede tener un efecto benéfico

36. Tratamiento de la rodilla valga en el adolescente Es raramente quirúrgico

37. Grapa de Blount (1949) “epifisiodesis controlada” Blount W.P 1949, JBJS Pritchard A.E 1957, JBJS Masse P. 1971, Rev Chir Ortho Hoet F. 1974, Acta Ortho Scand Principio: aprisionar temporalmente las fisis mediales dejando crecer a las fisis laterales hasta la corrección

38. 40 casos “de epifisiodesis controladas” • 3 grapas de Blount colocadas bajo la piel y bien ubicadas haciendo puente sobre los cartílagos de crecimiento desde adelante hacia atrás. • A proponer para las deformaciones mayores de 8 cm (promedio 12 cm). • Después de 11 años en las niñas y 13 años en los niños (edad ósea). • La grapa del cóndilo femoral es por lo general suficiente. • No se deben realizar hiper-correcciones. • No existe un “efecto de aceleración” después de retirar las grapas (el “efecto rebote” descrito por Blount).

39. La corrección se realiza progresivamente. Debemos permanecer atentos y realizar controles radiográficos de forma regular. Explicar a los padres +++ Grapas femorales y tibiales en caso de deformación mayor o cirugía tardía Las grapas en el cóndilo femoral son suficientes por lo general La corrección es obtenida entre 6 y 15 meses después (según la talla, la edad)

40. Grapa de Blount a los 11 años Buena corrección

42. Ligera hiper-corrección en el lado izquierdo

43. Las grapas en las rodillas valgas de la Poliomielitis (18 casos) • Engrapado a proponer para las deformaciones considerables que dificultan el uso de aparatos ortésicos o la marcha sin el uso de aparatos ortésicos. • En una edad inferior (a veces 6 años). • Las recidivas justifican las cirugías sucesivas (osteotomías al final de la etapa de crecimiento)

44. Control de los engrapados • Es importante liberar el cartílago de crecimiento aprisionado por las grapas desde el momento en que sea obtenida la corrección sobre las imágenes de goniometría (si aun existe un potencial de crecimiento) • En caso contrario, se arriesga el desarrollo de una hiper corrección • Esto podría pasar con el método de epifisiodesis por vía percutánea (utilizada sobre todo para realizar las epifisiodesis definitivas para tratar las desigualdades de los miembros inferiores)

45. Tratamiento de la rodilla valga después del cierre de la fisis Las osteotomías femorales

46. La rodilla valga particular de la insuficiencia renal

47. Anomalías múltiples de los cartílagos de crecimiento, de origen metabólico

49. Osteotomías femorales de varización mas grapas a nivel de los cartílagos de crecimiento para evitar la recidiva