La soluzione cautelativa

1. La soluzione cautelativa G. Potalivo, G. Cerulli International Orthopedic & TraumatologicInstitute Nicola’sFoundation ONLUS Let People MoveResearchInstitute

2. Variabilinellaricostruzione del LCA Scelta del graft Posizione dei tunnel Tensione del graft Fissazione del Graft Tunnel Motion Graft Healing Swirtun, 2008 Trojani, 2010 Reinardt, 2010 Cheathman, 2010

3. Scelta del Graft Il graft biologico è la prima scelta Ma LegamentiSintetici “Rimangono una indicazione di nicchia”

4. Scelta del graft: punti a favore Sommer , 2000. Woo, 2003. Markolf et al., 2003

5. Materialibiocompatibili CARBON FIBER • It does not have the properties of a living biological tissue and it does not “self repair” • Used alone it can be helpful for at least 10-15 yrs although this period has increased (Chronic Cases) • But when it is used with the ACL remnant (Acute Cases) or in conjunction with a biological graft GORE-TEX DACRON “PolyesterFiber” POLYETHYLENE TEREPHTHALATE (PET) Non avevano le proprietàdi un tessutobiologicoeincapaci a stimolare la proliferazionecellulare Stimola la produzioneditessutobiologico ACL remnant

6. Narrative Revision not EBM ! Better results from 1982 to 2000

7. TribologiaSinovite  ”…the foreign-body reaction induced by the synthetic particles led to giant cell aggregation and synovial hypertrophy close to the wear debris.” Olson 1988 UP TO DATE REVIEW “Only one study reported complication related to knee synovitis which may have been secondary to LARS rupture” Machotka2010 Cerulli2011

8. Tribologia BUT “…surface-surface contact… subsequently cause third body wear.” “there is a need for synthetic tissue designs to have improved frictional characteristics or to use a scaffold structure that encourages tissue in-growth” Thomas 2011

9. Nostroapproccio • Validazione biomeccanica • Rigorosi principi etici nella indicazione • Consenso informato “dedicato” • Tecnica chirurgica corretta Nostro Modello di consenso informato Consenso informato per l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore con I.A.B. G. Cerulli*, A. Caraffa*, A. Mencarelli° *Università di Perugia, Clinica Ortopedica e Traumatologica di Perugia ° USL n.3 Regione Umbria, Servizio di Medicina Legale

10. La SoluzioneCautelativa Indicazioni: • “Codificate” • “Giustificate” Derivano dalla ricerca e da trials clinici - In evoluzione Indicazioni soggettive dell’operatore, senza un razionale scientifico dimostrato - Proprie del chirurgo

11. Indicazione “CODIFICATA” • Età > 45 anni • Instabilità rotatoria sintomatica clinicamente e biomeccanicamente • No reazioni di corpo estraneo vs tessuto sintetico • Motivazioni individuali specifiche • Attività sportiva medio/bassa Rari “Special Cases”

12. Indicazione “CODIFICATA” “The elderly have become one of the most important target groupsin the world of sports” FENOMENO SOTTOSTIMATO! Tokarskiet al. 2004

13. Indicazione “GIUSTIFICATA” • Casi selezionati di soggetti • al di sotto dei 40 anni • “Occasione della vita” • Ben motivate situazioni soggettive • “particolari” dello sportivo che gli • impongono un rapido recupero • Sportivi a fine carriera • Soggetti giovani con lesioni parziali LCA

14. La nostra esperienza con calciatori professionisti e semi-professionisti Serie A/B I e II divisione 25casi Tuttiicasisnonostatitrattati con la tecnica “All-Inside” evalutaticlinicamentee con test funzionaliebiomeccanici In 24casisu25trattati Pazientisoddisfatti, rapidoritornoalleattività sportive, stabilitàsoddisfacente, no dolore, no sinovitiebuonaforzamuscolare

15. Un caso di fallimento Un calciatore professionista di 27 anni Alla ripresa dell’attività agonistica dopo circa 2 mesi Durante un’azione di gioco “cedimento” del ginocchio operato con insufficienza del neo-LCA Nuovo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con graft biologico

16. …..E IL LEGAMENTO ARTIFICIALE ? Il legamento artificiale appariva ancora meccanicamente valido NOSTRO ERRORE La fissazione nel tunnel femorale dello IAB con viti ad interferenza dedicate in questo caso “insufficiente”

17. Il legamento artificiale usato come IAB nello sportivo over e under 45 trova indicazione in una “nicchia” di casi ben selezionati e correttamente informati

18. Esperienzapersonale profCerulli • From March 2000 to May 2011 • ACL reconstruction with synthetic graft 8% of all ACL reconstruction

19. SECOND LOOKALL-INSIDE CON I.A.B. 73 GIORNI 4 MESI

20. 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 Methods 25pazienti(18M- 7F)età media 46.2(min 30- max 60) ValutazioneClinica Score Clinici Valutazioni biomeccaniche

21. 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 22pazientisu 25 88%Risultatibuonioeccellenti

22. Nella nostra review Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 After5years the outcomesof the syntheticone are notas bad aswasbelievedformanyyears

23. Nella nostra review Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 Conclusioni: In alcuni casi ben selezionati, il legamento artificiale può essere considerato una valida alternativa alla ricostruzione biologica

24. “ARMA IN PIÙ”Nellemani del chirurgo del ginocchio nelrispettodelleindicazioni • Correttainformazione del paziente • Indicazioneselettiva • Tecnicachirurgicaprecisa • Riabilitazionededicata

25. La soluzione cautelativa G. Potalivo, G. Cerulli GRAZIE