Place du FOP dans l’étiologie des AVC

1. Place du FOP dans l’étiologie des AVC Sélim Nassif- Longjumeau AFLC – Novembre -2005

2. Rappel anatomique Septum primum Septum secondum OD OG

3. Rappel physiologique du FOP • Durant le vie fœtale le sang oxygéné passe: • de l’oreillette droite à l’oreillette gauche à travers le FOP • de l’artère pulmonaire à l’aorte à travers le canal artériel

4. FOP à la naissance • A la naissance: • interruption de la circulation placentaire • augmentation du débit pulmonaire • inversion du gradient inter- auriculaire • d’où fermeture hémodynamique du FOP. • Soudure anatomique : • en quelques semaines à 1 an

5. Fermeture non systématique du FOP • Études autopsiques (population générale) : • FOP perméable dans 15 à 27% • Diamètre moyen de 5mm • Études échographiques (en dehors des AVC) : • FOP perméable dans 15 à 30% • ASA présent dans 2% des cas ( Dont 2/3 à FOP +)

6. Raison de la non-fermeture? • Pas de cause reconnue • Hypothèse : rôle possible de la valve d’Eustachi ? (présente en écho dans 85% des cas avant 1 mois)

7. Rôle de la valve d’Eustachi ? • Journal of American society of echocardiography mars 2004 (ETO): FOP + eustachi + 211 AVC cryp 61%68% 306 ETO 95 sans AVC 30% 33% P < 0.001 P < 0.001

8. FOP et AVC • Cohnheim décrit l’embolie paradoxale en 1877 • Nombre important d’AVC cryptogéniques • AVC • Fréquence d’AVC cryp.varie avec l’âge • 50% pour AVC < 55 ans • 28% pour AVC > 55 ans • Aux USA, AVC cryp. = 200 000 / an 60% cause connue 80% ischémique 40% cause inconnue 20% non-ischémique

9. Études FOP et AVC • Depuis l’ETO, plus de 200 études ont traité le sujet • Méta-analyse (Neurology 2000)

10. Étude PFO/ASA ( Mas et al, NEJM 2001) FOP - ASA - 52% 54% FOP - FOP - ASA + 2% ETO 581 AVC cryp <55ans (moyenne 42 ans) FOP + ASA - 37% 46% FOP+ FOP + ASA + 9%

11. PICSS ( Homma et al, circulation 2002)

12. FOP et AVC

13. Largeur du shunt et AVC 48 % shunt faible ou modéré PFO/ASA AVC cryp FOP+ 52 % shunt large AVC non crypt FOP+10 % shunt large PICSS AVC crypt FOP+20 % shunt large

14. ASA et AVC • Population générale 2 % • AVC cryptogénique ( PFO/ASA) 11% • AVC ischémiques ( PICSS) 11 % • Les 2/3 des ASA sont associés à un FOP+ • Le FOP associé à un ASA est souvent large

15. Conclusions statistiques • Il existe une corrélation statistique indéniable entre AVC ischémique et FOP + • Cette corrélation est encore plus marquée: • en cas d’AVC cryptogénique • chez les moins de 55 ans • en cas de shunt large • si le FOP est associé à un ASA

16. Des statistiques à la réalité médicale • Quelles sont les hypothèses ? • Où sont les preuves ? • Le pronostic des porteurs de FOP est il plus sombre que les autres ?

17. Hypothèses de relation FOP- AVC • Triade classique : FOP + thrombus veineux + pression de l’OD • Formation du thrombus in situ • Fibrillation auriculaire par vulnérabilitéatriale

18. Vulnérabilité atriale et FOP • Holter AVC: pas de différence FOP - // FOP + • Stroke 2000 : • Anesth 2004: 1008 PAC FOP + 19 % FA post-op FOP - 11 % FA post-op 58 % si FOP + Étude de vulnérabilité atriale chez 64 AVC cryptogéniques 25 % si FOP -

19. PREUVES FOP + Pression OD + thrombus veineux • Interrogatoire: manœuvres Valsalva + avant l’installation de l’AVC ? Non significatif • Recherche de thrombus veineux: • PFO / ASA 4 % de phlébite • Étude de Lausanne 5.5 % de phlébite

20. La recherche de thrombose veineuse a-t-elle été sérieuse ? • Cette recherche a-t-elle été : • systématique ? non : 50% des cas PFO / ASA • précoce ? • effectuée dans tous les territoires veineux? • suivie de bilan biologique de thrombophilie ?

21. Optimiser la recherche de la thrombose veineuse • Ann int med 1993 • Circulation 1998 Avant 1 semaine 88 % phlébite + phlébographie 42 AVC FOP + Après 1 semaine 36 % phlébite + AVC embol syst 35 % FOP + 13 % 15 % ETO contraste 139 EP massives 65 % FOP - 2 % 0 %

22. Optimiser la recherche de la thrombose veineuse • Jal of neuroimaging 2003 • Pelvis study . Stroke 2004 DVMI ARM pelvienne 3 premiers jours 37 AVC FOP+ 27 % phlébite ( moitié en fémoro-poplité) ARM pelvienne 3 premiers jours Type d’AVC PFO + 95 AVC (46 ans) 46 crypto 61 % 20 % 49 non crypto 19 % 4 %

23. Thrombophilie et AVC • Colorado 2004 34 patients fermeture FOP 38% Ac-antiphospholpides

24. Thrombose veineuse et AVC cryptogénique à FOP + • Quand le bilan veineux est effectué de façon systématique, précoce et minutieuse, la fréquence de thrombose veineuse passe de 4% à plus de 20% • Ne pas oublier que même en cas d’embolie pulmonaire, les méta-analyses ne retrouvent que 50 % de phlébite

25. Pronostic des FOP de découverte fortuite ? • Am heart journal 2000 846 PAC 42 ASA aucun évènement (56% à FOP +) embolique • Strokeabstract2003 FOP - 0.97 % AVC ischémique / an FOP + 1.1 % AVC ischémique / an Suivi 5,8 ans ETO per op Majorité Aspirine

26. Pronostic des FOP + après le premier AVC Ecv.†/an AVC/an Aspirine avk asp+avk rien 31 mois Sapienza PFO ASA 37 mois ASPIRINE 300 mg 24mois ASPIRINE AVK PICSS

27. Pronostic après un second AVC et FOP + Jal of neurology, neurosurgery and psychiatry 2002

28. FOP et AVC: CONCLUSION • 15 à 27 % de la population a un FOP + • Il existe une relation entre FOP+ et certains AVC cryptogéniques • Recherche systématique du FOP devant tout AVC cryptogénique ( écho de contraste : ETO, ETT, DTC) • Conduite à tenir dépend de nombreux facteurs associés: • Largeur du shunt • Présence d’un ASA • Antécédents d’AVC • Profil thrombogène veineux