Infections ostéo-articulaires

1. Infections ostéo-articulaires Place du traitement chirurgical dans les infections ostéo-articulaires LAFFOSSE Jean-Michel Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de Rangueil Module 7 - Infections ostéo-articulaires Mercredi 21 Novembre 2012

2. Place du chirurgien orthopédiste… • À tous les stades de la prise en charge • Diagnostic • Traitement • Suivi • Prise en charge des séquelles • Prévention • Collaboration multidisciplinaire:  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire • Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues • Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires • Biologistes: microbiologistes • Pharmaciens

3. Place du chirurgien orthopédiste… • À tous les stades de la prise en charge • Diagnostic • Traitement • Suivi • Prise en charge des séquelles • Prévention • Collaboration multidisciplinaire:  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire • Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues • Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires • Biologistes: microbiologistes • Pharmaciens

4. Principaux tableaux… • Ostéomyélite chronique • Arthrite septique • Infections sur implants • Ostéite – Ostéomyélite aigue Cas cliniques illustratifs Place du chirurgien de plus en plus prépondérante…

5. 1er cas

6. Albin, 5 ans • Sans ATCD ni histoire de traumatisme • Douleur du genou • début brutal, « pseudo-fracturaire » • violente et pulsatile • Diurne et ++++ nocturne • Localisation non articulaire mais métaphysaire tibiale supérieure • Retrouvée « tout autour de l’os » • Mobilisation articulaire douce possible

7. Signes généraux marqués • Syndrome infectieux : • Fièvre élevée (39 – 40°C) • Frissons (décharge septicémique  faire hémocultures +++) • Céphalées • Atteinte rapide de l’état général • Petite plaie surinfectée sur la jambe controlatérale suite à une chute de vélo 3 jours avant (porte d’entrée ?)

8. Bilan paraclinique • Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : hyperleucocytose à 25000, VS = 150 et CRP = 250 mg/l • Imagerie: • Radio normale (pas de fracture) • IRM non disponible en urgences mais aurait recherché une inflammation localisée ou un abcès en formation

9. On évoque….

10. On évoque…. UNE OSTEOMYELITE AIGUE = infection du compartiment endomédullaire de l’os le plus souvent d’origine hématogène

11. Bactériologie • Identification du germe ++++ • Étape primordiale de la prise en charge • Hémocultures (une ou deux séries) • Ponction ou plutôt biopsie chirurgicale au bloc opératoire (conditions d’aseptie chirurgicale)

12. Évolution sans traitement • Aggravation du syndrome infectieux (risque de décès) et des signes locaux • Douleur reste extrêmement vive • Zone devenant chaude, rose et œdématiée, puis tuméfiée • Apparition de signes radios : • Décalcification ± nuageuse localisée puis • Décollement périosté souligné par des ostéophytes en bec • Échographie: abcès sous-périosté pouvant être ponctionnée sous écho-guidage • Dans ce cas, il faut inciser en urgence

13. Traitement de la forme aigue • Traitement d’urgence mais qui ne doit commencer qu’après les hémocultures pour identifier le germe +++ • Il comporte : • Antibiothérapie (probabiliste en attente des résultats) • Immobilisation du segment osseux concerné • Antalgiques efficaces (paliers I, II voire III) • Place de la chirurgie: • Avant la phase d’abcès: ponction ou biopsie • À la phase d’abcès : drainage effectué en urgence, avant toute antibiothérapie

14. Biopsie au trocard

15. PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ PONCTIONPusAntibiogramme

16. 2ème cas

17. Mme L., 55 ans • Mme L. diabétique « équilibrée » • Douleur du genou ayant débuté la veille puis rapidement aggravée • Signes généraux : fièvre, frissons, ± AEG • Signes locaux : • Douleur articulaire empêchant toute mobilisation • Gros genou inflammatoire : épanchement intra-articulaire, rouge, chaud • Porte d’entrée (furoncle jambe) • facteurs favorisants (éthylisme a priori sevré…)

18. Bilan paraclinique • Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : • hyperleucocytose, VS et CRP élevées • Imagerie: • Normale ? • Augmentation de volume de l’articulation • Épaississement des parties molles • Pincement global de l’articulation (par rapport au côté opposé)

19. On évoque….

20. On évoque…. Une ARTHRITE AIGUE = infection de la cavité articulaire touchant initialement les éléments synoviaux (membrane et liquide)

21. LE geste essentiel • = ponction articulaire qui ramène une liquide louche voire purulent • Plus de 50 000 leucocytes avec plus de 80% de PN • Altérés à l’examen direct • Taux de protides élevés et taux de glucides diminué • Examen direct à la coloration de Gram (cocci …) • Mise en culture et semis sur milieux habituels et tubes d’hémocultures + milieux spécifiques si orientés ou doutes (TB, brucellose, mycoplasme…)

23. Traitement - URGENCE • Il s’agit d’une urgence qui ne peut commencer qu’après les prélèvements bactériologiques • Le ttt antibiotique va débuter après les prélèvements: traitement probabiliste • Lorsque la ponction ramène du pus: drainage chirurgical = meilleur moyen pour sauver l’articulation, associé à ttt antibiotique probabiliste puis adapté aux germes • Liquide non franchement purulent, traitement antibiotique associé à des lavages articulaires « peut suffire » • Mesures associées: • Immobilisation initiale à visée antalgique • Limitée dans le temps • Rééducation précoce

26. Évolution aggravante • Douleur peut devenir moins vive • Épaississement synovial puis destruction cartilagineuse puis os sous-chondral • L’articulation est alors détruite conduisant e plus souvent à une arthrodèse chirurgicale voire spontanée (ankylose)

27. 3ème cas

28. Mr D. • Adressé pour des douleur de la jambe à la marche avec écoulement séro-purulent • ATCD: tabagique • Mr D. a été victime d’un grave traumatisme de la jambe (fracture ouverte traitée initialement par fixateur externe) • Multiples chirurgies: « nettoyage » itératifs, greffe osseuse…

29. Examen clinique • Signes généraux : apyrétique, pas d’AEG • Signes locaux: • Douleur à la marche • Nombreuses cicatrices • Signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur, douleur • Écoulement séro-purulent, odeur nauséabonde • Peau fragile avec de nombreuses excoriations…

30. Images radiographiques • Remaniements locaux très importants • Aspect de séquestre osseux: avec une partie osseuse hyperdense « blanche » entourée d’images mixtes d’hyperclarté et de densification • Aspect de périostite avec épaississement localisé de la corticale érodée en son centre et entouré d’un épaississement des parties molles • Aspect de non consolidation (solution de continuité)

31. Autres examens d’imagerie • TDM: • Remaniements très importants et étendues du tibia • séquestre ou d’un abcès central • Scintigraphie osseuse • Standard: Hyperfixation diffuse avec un renforcement localisée de la diaphyse du tibia • aux leucocytes marqués: spot d’ Hyperfixation • IRM moins significatif à ce stade

32. Biologie • Peu contributive • Pas d’hyperleucocytose • VS à 32 mm/h • CRP = 15 mg/l

33. On évoque….

34. On évoque…. Une OSTEITE CHRONIQUE compliquée d’une pseudarthrose

35. Bactériologie • Élément capital de la prise en charge • Se méfier des prélèvements superficiels • Confiance uniquement dans les prélèvements profonds • Réalisés à distance de l’arrêt de toute antibiothérapie (2-3 semaines)

36. Traitement médico-chirurgical • Difficile et aléatoire à ce stade • Grands principes : • Traitement chirurgical optimal • Prélèvements bactériologiques chirurgicaux profonds • Antibiothérapie prolongée (6 à 12 semaines) • Prise en charge de comorbidités associées: • Tabagisme (sevrage demandé voire exigé) • Dénutrition (à évaluer et à corriger) • Diabète (à équilibrer) • Immuno-dépression: iatrogène (chimioT, corticoT…) acquis (VIH) • Alcoolisme (associant plusieurs de ces états)

37. Traitement chirurgical optimal • Excision des séquestres • Drainage large des abcès • Stabilisation du squelette osseux si nécessaire • Reconstruction dans le même temps ou à distance: • Reconstruction de l’os (chir orthopédiste) • Reconstruction des parties molles (chir plasticien)

38. J 0 : Excision large + fixateur externe + pansement aspiratif

39. À 6 semaines: reconstruction : lambeau mixte (péroné libre + palette cutanée) + greffe spongieuse iliaque + =

40. 4ème cas (compliqué et risqué!) : Mr D.

41. + 1 mois…

42. + 9 mois

43. 4ème cas

44. Mr B., 53 ans • Patient connu pour troubles psychotiques • Chute de sa hauteur à l’occasion d’un accès d’agitation • Fracture du col du fémur traitée par prothèse totale de hanche • Fugue du service sans soins programmés • Réadmis aux urgences 1 mois plus tard pour un syndrome infectieux général, des douleurs de la hanche opérée

45. Examen clinique • SG: fièvre, AEG modéré • Signes locaux: • douleur de la hanche opéré non mobilisable • Cicatrice inflammatoire avec écoulement modérément purulent

46. Bilan paraclinique • Biologie: syndrome inflammatoire franc (CRP 180mg/l, PNN: 14520/mm3) • Radiographie standard: • pas d’anomalie évidente, • prothèse en place, • pas de fracture ni de luxation

47. On évoque….

48. On évoque…. INFECTION PRECOCE SUR ARTHROPLASTIE = infection survenant dans les 3 premières semaines post-opératoires

49. Traitement en URGENCE • URGENCE : 3 points capitaux • Identification du germe • Traitement conservateur par lavage, débridement et synovectomie chirurgicale • Antibiothérapie de longue durée (6 à 12 semaines)

50. Traitement chirurgical • 1er temps : prélèvements chirurgicaux profonds, multiples + anatomopathologies