PERSONALIDAD ANORMAL Y RED DE SALUD MENTAL

1. PERSONALIDAD ANORMAL Y RED DE SALUD MENTAL Dr. Raúl Riquelme Véjar Médico Psiquiatra y Psicoanalista, Jefe del Sector 4 de Agudos del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” y Profesor del Instituto de Psicoanálisis y de la Universidad Andrés Bello, Past Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental TEMUCO, JULIO DE 2004

2. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Esquizoide: Apático, indiferente, distante, solitario. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales. Mínima conciencia de los sentimientos propios o ajenos. Pocos o ningún impulso o ambición. • Depresivo: Sombrío, desanimado, pesimista, melancólico, fatalista. Dice ser vulnerable y sentirse abandonado. Se siente poco valioso, culpable e impotente. Se considera merecedor de críticas y desprecio. • Dependiente:Indefenso, incompetente, sumiso e inmaduro. Rechaza las responsabilidades adultas. Se ve a sí mismo débil y frágil. Busca constantemente apoyo y consejo en figuras más fuertes.

3. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Histriónico:Dramático, seductor, frívolo, buscador de estimulación, superficial. Reacciona excesivamente ante acontecimientos nimios. Utiliza el exhibicionismo para conseguir atención y favores. Se considera muy atractivo y encantador. • Narcisista: Egocéntrico, arrogante, con ideas de grandeza, insociable. Preocupado por fantasías de éxito, belleza o grandes logros. Se considera admirable y superior y, por tanto, merecedor de un trato especial.

4. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Antisocial: Impulsivo, irresponsable, perverso, ingobernable. Actúa sin tener en cuenta a los demás. Solamente cumple las obligaciones sociales cuando sirven a sus fines. No respeta las costumbres, reglas y normas sociales. Se considera libre e independiente. • Sádico:Hostil de forma explosiva, sarcástico, cruel, dogmático. Propenso a repentinos estallidos de ira. Obtiene satisfacción a partir de la dominación, la intimidación y la humillación de los demás. Es terco y rígido.

5. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Obsesivo-Compulsivo: Comedido, concienzudo, respetuoso, rígido. Mantiene un estilo de vida regido por normas. Suscribe completamente las convenciones sociales. Ve el mundo en función de reglas y jerarquías. Se considera leal, fiable, eficiente y productivo. • Negativista:Resentido, oposicionista, escéptico, descontento. Se resiste a cumplir las expectativas de los demás. Es ineficiente de forma deliberada. Descarga su ira de forma indirecta, saboteando los objetivos ajenos. Alterna la euforia y la irritabilidad con el abatimiento y el repliegue.

6. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Masoquista:Respetuoso, fóbico al placer, servil, tendencia a la autoinculpación, humilde. Anima a los demás a aprovecharse de él. Frustra deliberadamente sus logros potenciales. Busca la compañía de personas que lo culpabilicen o lo maltraten. • Paranoide: Expectante, defensivo, desconfiado y suspicaz. Hipervigilante frente a intentos ajenos de desvalorización o agresión. Siempre busca evidencias que confirmen la presencia de móviles ocultos. Se siente justo y recto, a la vez que perseguido.

7. Descripción Breve de los Trastornos de Personalidad DSM-III, DSM-III-R y DSM IV • Esquizotípico:Excéntrico, raro, ausente. Muestra manierismos y conductas peculiares. Lee el pensamiento de los demás. Preocupado por ensoñaciones y creencias extrañas. La línea que le diferencia la realidad de la fantasía está poco definida. • Límite:Imprevisible, manipulador, inestable. Terror al abandono y a la soledad. Experimenta rápidas fluctuaciones del estado de ánimo. Oscila rápidamente del amor al odio. Se considera a sí mismo y a los demás completamente buenos y completamente malos de forma alternativa.

8. Clasificación de los Desórdenes de PersonalidadDSM III-R y IV CRITERIO CATEGORIAL Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos

9. Clasificación de los Desórdenes de PersonalidadTh. Millon(Criterio Dimensional)

10. Prevalnecia de vida Desordenes Mentales en Chile 1990-2000 y Comorbilidad estimada en DP.

11. Diagnóstico Sindromático de las Estructuras Limítrofes Se utilizan las siguientes denominaciones • Estados fronterizos • Estructura pre-esquizofrénica de la personalidad • Caracteres psicóticos • Personalidad fronteriza

12. Síntomas de las Estructuras Limítrofes • Ansiedad Difusa y Flotante • Neurosis polisintomática • Fobias múltiples. • Síntomas obsesivo-compulsivos. • Síntomas múltiples de conversión. • Reacciones disociativas. • Hipocondriasis. • Tendencias paranoides. • Tendencias sexuales perversas polimorfas

13. Síntomas de las Estructuras Limítrofes • Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Incluyen: • Personalidad paranoide. • Personalidad esquizoide. • Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. • Neurosis y adicciones por impulso • Tastornos del carácter de “menor nivel” • Caótico e impulsivo. • Personalidades infantiles • Narcisistas. • Personalidades “como sí”. • Personalidad antisocial.

14. Diagnóstico Estructural I Yo débil Que se expresa clinicamente en panangustia y en el sindrome de difusión de identidad Mecanismos de Defensa Primitivos Escisión Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocandole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987)

15. Diagnóstico Estructural II Negación La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluación Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Idealización primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

16. Diagnóstico Estructural III Super Yo Primitivo, sádico, exigente, normativo en exceso que impide imperfecciones por lo que hace que el paciente no tolere aspectos de sí mismo y los proyecte a los demás o tienda imponer normas rígidas a los demás, este super-yo les genera intensas culpas que el yo frágil no tolera, lo que se puede expresar en grandes inhibiciones autoflagelaciones o proyecciones masivas. Ello Alta impulsividad que se manifiesta en conductas descontroladas sin mediación del yo, con tendencia a la gratificación inmediata de estos impulsos expresado en conductas sexuales perverso-polimorfas, adicciones y actuaciones destructivas diversas.

18. Síndrome de difusión de identidad 1.- Rasgos de carácter contradictorios 2.- Discontinuidad temporal en el self 3.- Falta de autenticidad 4.- Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5.- Sentimientos de vacío 6.- Fallas de identidad sexual 7.- Relativismo moral y ético

19. Diagnóstico Multiaxial • Eje I: el eje I nos permite consignar la multifacética sintomatología de los trastornos de personalidad, que pueden ir desde lo neurótico más simple hasta episodios psicóticos graves. Que serán motivo de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. • Eje II: nos permite tipificar los rasgos centrales de la personalidad como modos permanentes de funcionamiento psíquico que serán sujeto de tratamiento psicoterapéutico individual y familiar • Eje IV: nos permite distinguir los elementos desencadenantes del proceso mórbido que deberán tenerse en cuenta en todas las instancias terapéuticas, ya que alguno de estos pueden ser factores estresores permanentes que generan descompensaciones repetidas. • Eje V: nos permite evaluar la capacidad funcional y de autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar levemente disminuída hasta gravemente comprometida necesitando sistemas complejos de cuidado.

20. ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO 1. Psicoterapia psicoanálitica individual v 2. Terapia individual de otras orientaciones 3. Terapia familiar de orientación analítica o sistémica 4. Terapia de grupo de distintas orientaciones 5. Terapia farmacológica

21. Terapia farmacológica OBJETIVO CENTRAL: Esta intervención se fundamenta en criterios neurobiológicos relacionados con la neurotransmisión, ya expuestos. Pretende disminuir las conductas disruptivas y los síntomas que se observan en el eje I de estos pacientes. Los más usados son los neurolépticosen dosis bajas, antidepresivos, estabilizadores del ánimoy ansiolíticos.

22. Sociedad Chilena de Salud Mental Terapia Farmacológica SEGÚN CATEGORÍA: • Pre- psicóticos, raros, introvertidos: Serotoninérgicos, antipsicóticos. • Dramáticos,Inestables: Serotoninérgicos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo • Ansiosos y/o temerosos: Ansiolitícos, Antipsicóticosy serotorinérgicos

23. Terapia farmacológica +++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado

24. ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T. DE PERSONALIDAD • Bajas dosis de neurolépticos mejoran no sólo síntomas de tipo psicótico (disfunción cognitiva y perceptual, ansiedad e ideación paranoide) sino también el ánimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. Si estos últimos síntomas predominan se recomienda emplear ISRS • No obstante, efectos colaterales como síntomas extrapiramidales, acatisia, sedación o hipotensión, son frecuentes causas de abandono del tratamiento • El empleo prolongado de neurolépticos se asocia al riesgo de disquinesia tardía

25. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD • Por su favorable perfil de efectos secundarios, estos medicamentos parecen serde elección para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad • No obstante, faltan estudios controlados para obtener conclusiones definitivas • Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina debe ser un tratamiento de segunda línea para los casos refractarios. Antes de emplearla sugerimos revisar el diagnóstico

26. Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico (1)) Como ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios de clasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico: Historia: O. De 32 años, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose con gas, quedando con secuelas de quemaduras.

27. Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico (1)) Diagnóstico desde las distintas clasificaciones • K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo. • En el CIE-10, D. de P. Ansioso • En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo. • Otto Kemberg, lo clasificaría como estructura limítrofe-infantil y dependiente. • Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer.

28. Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico (1)) Enfoque Integrativo Estos diagnósticos nos permiten planificar un tratamiento desde: • Lo fenomenológico hasta el DSM-IV con una estrategia farmacológica ansiolítica y con antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desánimo. • Desde lo psicoanalítico pensar en estructura limítrofe nos permititá planificar una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa primitivos. • Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo de integración en lo familiar y social. • Haber dejado por mucho tiempo fuera de diagnóstico el eje II, ha hecho en este paciente que realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida.

29. Caso Clínico (2) Anamnesis • F. de 33 años ingeniero experto en finanzas, ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas afuera. Vive con sus padres. • Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesoría que él acepta. • Se inicia una relación psicoterapéutica en que el ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y adictivas era lo más central y venia a tratamiento para ocultar sus síntomas. • Los síntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo llaman la atención, además de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron sospechar su consumo.

30. Caso Clínico (2) Anamnesis • En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológico que no pudo manejar personalmente. Con autorización del paciente se abrió el caso a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de protección y un análisis financiero que permitiera su estabilización.

31. Caso Clínico (2) Diagnóstico multiaxial • Eje I Abuso de Cocaína, marihuana y alcohol • Síndrome de descontrol de impulsos • Obs. De desorden del ánimo • Eje II Personalidad narcisista e inestable • Eje III Obesidad • Eje IV Disfunción familiar. • Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilización de los hijos. • Endeudamiento patológico por compras compulsivas. • Antipsicótico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo • Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, impulsividad y ánimo oscilante. • Antidepresivos: Reboxetina 4 mg, en momentos de depresión. Tratamientofarmacológico

32. Caso Clínico (2) Tratamientopsicoterapéutico • Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patología de personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas. • Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia. • Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacológico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo más considerado.

33. Caso Clínico (2) Tratamiento psicoterapéutico • En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento de grave patología: relata que tenía una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no podía ocultar el olor a heces ante su familia, compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo vivía con gran angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacionó con su adicción a la cocaina y su terapeuta le agrego que también podría relacionarse con las agresiones. “se cagaba en todos”.

34. Caso Clínico (2) Tratamientopsicoterapéutico familiar • El incluir a la familia más cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas. • Ha logrado resolver las partes escindidas de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponiendolos entre sí al crear distintas versiones de los hechos. • A pesar de ser experto en finanzas, el análisis con su padre, hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse aún más sus antecedentes económicos. • Su familia ha sido un útil coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocaina y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del tratamiento y de las complicaciones de F.

35. Conclusiones I • Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los vamos a encontrar en todas las intancias de la red de salud mental. • Su complejidad diagnósitca y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado, para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta. • Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental. • Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estruturas más bajas en la nomenclatura de Kerneberg si no se abroda eficáz e integralmente.

36. Conclusiones II II. Ventajas del tratamiento multimodal • Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones en las líneas desarrolladas en esta conferencia: farmacológico, psicoterapéutico familiar e individual. • La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección,etc.) que generan estos pacientes es imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas. • Permite formar terapeutas en esta línea • Disminuye la sobrecarga de un terapeuta • Permite acortar los plazos de tratamiento

37. Conclusiones III III. Ventajas • Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o fármacoterapia. • Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. • El abordaje estructural permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. • Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. • Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.

38. Conclusiones VI II. Factibilidad de implementación • En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. • En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. • En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país. • El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados

39. Conclusiones V • La farmacoterapia de los desórdenes de personalidad debe ser considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatología del paciente limítrofe se encuentra mayoritariamente en el dominio de las relaciones interpersonales, al margen del actual espectro psicofarmacológico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin embargo los fármacos no curan el carácter y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.

40. Conclusiones VI • El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales. • Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los trastornos unipolar trastorno bipolar, su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.

41. Conclusiones VII PsicosisIntercurrente • Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico y límite • La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes • Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica

42. Conclusiones VIII Psicosis Intercurrente • Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía • Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías • Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos

43. SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL PERSONALIDAD ANORMAL Y RED DE SALUD MENTAL