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Place et technique de la nutrition parentérale

Place et technique de la nutrition parentérale. Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’ELBEUF. 9 juin 2008. !!! Dénutrition 40% des patients hospitalisés. immunité: infections retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d ’organes

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Place et technique de la nutrition parentérale

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  1. Place et technique de la nutrition parentérale Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’ELBEUF 9 juin 2008

  2. !!! Dénutrition 40% des patients hospitalisés • immunité: infections • retard cicatrisation, escarres, fistules • défaillances d ’organes •  force musc: difficultés de sevrage, autonomie •  morbidité, mortalité

  3. Nutrition Parentérale vs NE • Moins physiologique • Technique plus lourde • Plus de complications techniques, infectieuses, métaboliques • Plus chère

  4. Indications de la NP • Alimentation orale ou entérale impossible: NP exclusive • Alimentation orale ou entérale insuffisante: NP de complément +++ Seulement et seulement si une nutrition artificielle est indiquée

  5. Indications de la nutrition en chirurgie programmée • Nutrition pré opératoire: • Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd • Nutrition post opératoire: • Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd qu’ils aient ou non bénéficiés d’une nutrition pré opératoire • Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%) • Dès la survenue d’une complication post opératoire grave: sepsis, ins resp ou rénale, fistule, pancréatite aiguë Conférence de consensus 1995

  6. Indications de la nutrition chez le patient agressé • Chez les patients ayant un état de dénutrition préexistant à l’agression • Chez les patients qui ne seront pas capables de retrouver une autonomie nutritionnelle une semaine après l’agression initiale • Après stabilisation de l’état hémodynamique Conférence de consensus 1998

  7. Évaluation de la dénutrition

  8. Index de BUZBYNRI: Nutritionnal Risk Index 3 classes: • NNRI < 83,5% : dénutrition sévère 3,5 % < NRI < 97,5% : dénutrition modérée • NRI > 97,5% : état nutritionnel normal NRI= [1,519 x alb] + [41,7 x poids actuel / poids usuel]

  9. Composition d’une nutrition parentérale Macronutriments Glucides Lipides Protides Micronutriments Électrolytes oligo éléments vitamines Eau

  10. les Glucides • Glucose: • principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire • Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies,cellules tubulaires rénales • Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g • G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50%

  11. Les lipides • Les AG = second substrat énergétique en NP • Il sont perfusés sous formes de triglycérides (TG= 3AG) émulsifiés par des phospholipides • Triglycérides à chaînes longues (TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre d’atomes de carbone des AG • Rôles: • énergétique: 9 Kcal/g • structural: membrane cellulaire • fonctionnel: lipoprotéines, PG, TX, LT

  12. Les AG • Composés par de nombreux atomes de carbones, reliés entre eux par des liaisons simples ou doubles Acide  linolénique (C18:3 n-3 ou 3) • Selon le nombre de double liaison: AG saturés, mono-insaturés (1 double liaison), poly-insaturés (plusieurs doubles liaisons) • Position de la première double liaison par rapport à l’extrémité C terminale, noté n- ou 

  13. NP: émulsions lipidiques

  14. Emulsions lipidiques • Intérêt des TCM / TCL • moins d ’ AGPI  moins interférence avec le système immunitaire • hydrolyse et oxydation plus rapide des AG  moindre risque de stokage hépatique • Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL • moins d ‘ AGPI • 60 % ac oléique AGMI n-9  diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes inflammatoires

  15. Emulsions lipidiques • Intérêt de l ’huile de poisson • plus d ’AGPI-3 • action anti-inflammatoire • Omegaven®

  16. glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/j lipides: 30 à 40% Sans dépasser 2g/kg/j Quels apports énergétiques Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j

  17. Formules de Harris et Benedict Homme: DER = 66,5 + 13,7P+ 5T - 6,8A Femme: DER = 655+ 9,6P + 1,8T - 4,6A • Facteurs d’agression: • Postopératoire: 1,2 • Polytraumatisme: 1,3 • infection sévère: 1,6 • Pancréatite aigüe: 1,5 • Brûlures: 2 • Facteurs d’activité: • – Alité: 1 • – Ambulatoire: 1,2 • – Activités physiques: 1,4 • – fièvre: 1,1/ °C> 37

  18. Les protides • Assemblage d’acides aminés (au nombre de 20 dont 8 essentiels), source d’Azote (N) • Rôles: • Structural (collagène, kératine…) • Fonctionnel (hormones, enzymes, anticorps) • Transport (albumine, hémoglobine….)

  19. Les protides ** concentration d’azote (9-30g/l) répartition des aa: % AAE /autres AA(aromatiques, soufrés…)

  20. Quels apports protidiques ? Besoins azotés 0,20 à 0,35 g N/ kg /j Rapport calorico azoté 150 kcal /g d’N

  21. Quels apports en eau et micronutriments • Eau: 30 à 40 ml/kg/j • Electrolytes: • NaCl: 4 – 6g/j (1g NaCL = 17 mmol Na+) • KCL: 2 – 4 g/j (1g Kcl = 13 mmol K+) • Ph (Phocytan 1,25g/20ml) : 1,25 à 2,5 g/j • Magnésium (MgSO4 1,5g/15ml) : 1,5 à 3 g/j • Calcium: ! Formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C  gluconate de calcium • ! Déstabilisation des émulsions lipidiques

  22. Electrolytes

  23. Quels apports en micronutriments • Oligoéléments: • Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn • Vitamines: • Hydrosolubles: • B1, B2, B5, B6, B8, B9 (Ac folique),B12 • PP, C • Liposolubles: • A, D, E, K

  24. Oligoéléments

  25. Vitamines

  26. Produits NP: les mélanges

  27. Mélanges ternaires pour NP

  28. Micronutriments (I) • Apports recommandés • cernévit°: 1 fl / jour • décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition • phocytan°: 1 amp de 20 ml par jour • vitamine K : 1 amp de 20 mg par semaine

  29. Micronutriments (II) • Apports spécifiques : • zinc° : + 10 mg / j • sélénium ° : + 100 mcg / j • pertes dig ++, fistules, brûlés, chir lourde, sepsis • fer: venofer° 1 X / sem si anémie • lederfoline°: 50 mg 2 jours puis 1 X / sem • vit B 12° : 5000 mcg / mois • iléostomie: 9 g NaCl / l • vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

  30. Immunonutriments • Glutamine • amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages • maintient de la trophicité intestinale • DIPEPTIVEN°50,100 ml: • 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) • AG  3: • Diminue la réponse inflammatoire • OMEGAVEN° 100 ml: • 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

  31. NP périphérique • Indications: • NP de courte durée: < 10 jours • Non hypercalorique: <2000 kcal • Nutrition de complément +++ • CI: ins rénale et cardiaque, hyperTG • Solutés d’osmolarité < 800 mosm / l • bon capital veineux • Asepsie chirurgicale

  32. NP centrale • NP exclusive ou prolongée • Veine sous clavière +++, jug interne • Asepsie chirurgicale • Cathéters en polyuréthane ou silicone • Tunnelisation, chambres implantables • Contrôle radiologique • 1 voie exclusive, pompe • Protocoles +++

  33. NP: modalités d’administration • Cyclique sur 8 à 12 h la nuit: • patient stable ambulatoire, complément VO • CI: ins card et rénale, apports > 3500 ml • !!! Glycémie: paliers à la mise en route et à l’arrêt de la perfusion • Continue 24 h sur 24: • Patients instables: réa, USI • insulinothérapie IV

  34. Surveillance de la NP • évaluer l ’efficacité nutritionnelle: • POIDS, albumine, préalbumine (CRP) • Bilan azoté • apprécier la tolérance clinique • Pouls, TA, hydratation • ictère, T° • bilan entrées/sorties: diurèse • Abords vasculaires

  35. Surveillance de la NP 3. apprécier la tolérance biologique

  36. Surveillance de la NP 4. Prévenir les complications • Liées au cathéter: • mécaniques, thrombotiques, infectieuses • Liées à la nutrition: • Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne

  37. Complications métaboliques • Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates • Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie • Hypertriglycéridémie • Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg • Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé • Syndrome de renutrition inapproprié • hyperhydratation

  38. Hyperglycémie • Diurèse osmotique: déshydratation • Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique • Coma hyperosmolaire • Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires • Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie

  39. Contrôle de la glycémie glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67 Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

  40. Hypertriglycéridémie • Seuil d’épuration: 0,15g/kg/h • Troubles immunitaires et respiratoires • Syndrome de surcharge lipidique • Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires • Anémie, thrombopénie, CIVD • Ictère, hépatosplénomégalie, IHC • Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours

  41. Adaptation des apports lipidiques en fonction de la triglycéridémie La Triglycéridémie sous NP doit restée < à 2 X la normale

  42. Complications hépatobiliaires • Touchent 50% des patients: NPE +++ • Stéatose, Cholestase • Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase • Favorisées par: • Un excès d’apports glucidiques, lipidiques • Un apport calorique > besoins • L’absence de nutrition orale ou entérale • Caractère continu de la NP • Atteinte du grêle

  43. Stéatose hépatique • Accumulation intrahépatocytaire de TG et AG • Cytolyse modérée • Dès la 2ème semaine • Facteurs favorisants: • alimentation hypercalorique hyperglucidique • lipogénèse de novo: excès de synthèse desTG • carence en AGE • carence en carnitine • Réversible

  44. Cholestase • La + fréquente, troisième semaine •  des Ph alc, et des GammaGT: 50 % •  des Transaminases et ictère: 10 à 30 % • Facteurs favorisants • absence totale d ’alimentation orale • pullulation microbienne (exclusion colique) • grêle court avec résection iléale, MICI • Intérêt des TCM

  45. Complications biliaires • Le plus souvent asymptomatiques • Sludge • 50 % après 4 à 5 semaines, 100 % à 7 semaines • disparaît à l ’arrêt de la NP • Lithiase • 50 % après 3 mois • fact risque: durée du jeûne, iléopathie, somatostatine • peut devenir symptomatique • NP définitive: cholecystectomie

  46. Prévention des complications hépatiques • Éviter excès calorique en particulier glucidique • Alimentation entérale ou orale dès que possible • Nutrition cyclique nocturne • Ac ursodésoxycholique: Ursolvan® PO 15 mg/kg/j • Traitement d’ une pullulation microbienne intestinale: Flagyl®

  47. Mise en place d’une NP • Valider l’indication • Déterminer les besoins énergétiques et protéiques du patients • Choisir la voie d’administration • Choisir les solutés en fonction des objectifs nutritionnels • Prescrire les éléments de surveillance pour ajuster les apports et diminuer le risque de complications

  48. Conclusion • But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! • C’est une thérapeutique spécifique • Bénéfice sur la morbidité et la mortalité • Principes de base: • Ni trop, ni trop peu • Précoce • NE > NP • Doit être surveillée

  49. références • Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte:conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes • Nutrition de l’agressé:conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes • Nutrition entérale en réanimation:recommandations conférence d’experts 2003. Srlf • Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation.G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. SRLF/Ed Elsévier • Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001

  50. En pratique • Chirurgie programmée: • Dépistage: patients dénutris, jeûne prolongé • Réduire la durée de jeune périopératoire • Patients non dénutris: • Réalimentation orale précoce en postop • Compléments oraux • Patients modérement dénutris: • Immunonutrition orale préopératoire • Réalimentation orale et/ou NA précoce

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