CẬP NHẬT BỆNH TIÊU HÓA

1. CẬP NHẬT BỆNH TIÊU HÓA BS.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng Trưởng khoa Tiêu hóa BV.Thống nhất

2. NỘI DUNG 1. Đặc điểm bệnh tiêu hóa. 2. Cập nhật bệnh gan mật. 3. Cập nhật bệnh tiêu hóa

3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH TIÊU HÓA (1) 1.Liên quan chặt chẽ ngoại khoa. • Cấp cứu: sỏi mật, viêm ruột thừa… • Mổ kế hoạch: khối u, dạ dày… • Theo dõi sau mổ: tắc ruột, u đạị tràng … 2.Liên quan truyền nhiễm • Lây qua đường tiêu hóa • Cấp cứu: choáng nhiễm trùng, tả… • Cấp tính: viêm gan siêu vi, lỵ…

4. CẬP NHẬT BỆNH GAN MẬT Viêm gan siêu vi B,C Thuốc mới. Bệnh não gan Phân loại Điều trị mới. XHTH do vỡ TMTQ Điều trị phòng ngừa: thắt tĩnh mạch Gan nhân tạo.

5. VIÊM GAN SIÊU C MẠN TÍNH • Đối tượng cần điều trị • > 18 tuổi • HCV RNA định tính • ALT tăng

6. Tiêu chuẩn tối thiểu để điều trị 1.ALT tăng kéo dài ít nhất 6 tháng 2.HCV RNA (+). 3.Sinh thiết gan - Xơ hóa vùng cửa, viêm vừa, nặng. 4.Gan còn bù. 5.BN tuân thủ, chấp nhận điều trị. 6.Không nghiện rượu, không ma túy. 7.Không có chống chỉ định điều trị. TL.NIH, EASL, Consensus hepatitis C

7. Thuốc mớiPegylated Interferons (Peginterferon) • Peginterferon alfa – 2a • Peginterferon alfa – 2b • FDA công nhân điều trị VGSV C mạn tính.

8. Peginterferon alfa – 2a (Pegasys) • Dẫn xuất ester của PEG có nhánh 40 kd • Kết hợp với nhóm acd amin tự do của IFN a-2a • PEG kết hợp ở nhiều vị trí khác nhau • có 4 vị trí có lysine chiếm ưu thế. • Nồng độ trong máu kèo dài • >168 g. (Algranati NE, Hepatology,1999 :30.)

9. TỶ LỆ ĐÁP ỨNG VI RUT Peginterferon alfa-2a và Ribavirin • 48 tuần • Genotype 1 • 46%. • Genotype 2-3 • 76%. (Fried MW, et al, Gastroenterology, 2001 ; 120 : A- 55)

10. Peginterferon alfa – 2b • Cấu tạo protein cấp 2 và 3 so với IFN a –2b. • Monopegylated ( His 34, -TERMINAL Cys, Lys 121, Lys 31, hoặc Lys 134 ). • Nồng độ siêu vi rất thích hợp khi dùng 1lần/ tuần. Glue, Hepatology, 1999 ;30. • Liều lượng Ribavirin khi dùng chung với Peginterfetron • <65kg : 800mg/ ngày, 65 –85kg : 1000 mg/ngày.

11. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA AASLD 2004( Hiệp hội gan mật Hoa kỳ ) • HCV – RNA nên làm khi anti HCV (+). • Người nghi nhiễm HCV nên xét nghiệm anti HCV. • HCV RNA định lượng để xem xét cách điều trị. • Genotype nên làm trước khi điều trị. • Sinh thiết gan nên làm trước điều trị để chọn cách điều trị. • Sinh thiết gan có ý nghĩa tiên lượng.

12. HƯỚNG DẪN AASLD (2) • Chọn lựa điều trị dựa vào: • độ nặng bệnh, tác dụng phụ và bệnh kèm theo. • Phác đồ chọn lọc : PEG- Interferon và Ribavirin • Genotyp 1: • Điều trị 48 tuần. • Ribavirin 1000 mg/ng < 75 kg, 1200mg/ng >75 kg. • HCV RNA định lượmg vào tuần 12. • Không đáp ứng virut, ngưng điều trị. • Đáp ứng vi rut, tiếp tục đến 48 tuần. • Genotyp 2-3 • 24 tuần, Ribavirin 800mg/ngày, điều trị giống trên.

13. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SV B MẠN TÍNH • Hiện nay 3 loại thuốc được FDA công nhận • Interferon • Lamivudine ( Lam ) • Adefovir dipivoxil

14. Vấn đề kháng Lamivudine • Tăng theo thờì gian điều trị • 14%, 38%, 49%, 66%, 69% (sau 1, 2, 3, 4, 5 năm). • Nếu kháng Lamivudin • Tiếp tục Lam : giảm ALT, HBV DNA, • 25% chuyển huyết thanh HBeAg sau khi phát hiện đột biến. • Ngưng Lam, theo dõi, • Đổi sang các loại kháng siêu vi khác như Adefovir dipivoxil. • Hepatology 2001; 34 :125 –1241. Hepatology 1004 ;39 :1 –5.

15. Cách giải quyết HBV kháng Lamivudin • Adefovir • thuốc duy nhất được công nhận. • Entecavir • ứng cử viên có triển vọng. • 1 mg/ngày, 48 tuần, • 26% bn giảm 5,1log HBV DNA. • 68% bn có ALT trở về bình thường.

16. Adefovir dipivoxil ( Hepsera ) • Là thuốc kháng siêu vi mạnh. • Có hiệu quả chống • HBV hoang dại • HBV kháng lamivudin. • Cấu trúc độc đáo • rất giống cơ chất tự nhiên. • Tỷ lệ kháng thuốc rất thấp. • Dùng 1 lần một ngày. • Điều chỉnh liều ở bn suy thận.

17. Adefovir • Chỉ định • Viêm gan sv B mạn tính, siêu vi đng sao chép. • Tăng liên tục dai dẳng ALT, AST. • Kháng lamivudin. • Bệnh nhân đồng nhiễm HIV. • Liều dùng • Người lớn 10 mg, 1 lần/ ngày. • Giảm liếu ở bn suy thận. • Mất HBeAg 51%, chuyển đổi huyết thanh 43% sau 144 tuần. • ALT bình thường 81%, HBV DNA <1000 bản sao/ml sau 144 tuần.

18. Entecavir • Ưu việt hơn lamivudin ở bn mới chưa dùng thuốc. • Cải thiện mô học 72%, 70% so với 62%, 61%. • Ức chế HBV DNA lôg. 6.9, 5.0 so với lọg.5.4, 4.5. • Bình thường hóa ALT 68%, 78% so với 60%, 71%. • Hiệu quả trên bn đề kháng lamivudine. • Dung nạp tốt, liều dùng 0,5 mg –1mg. • Không xuất hiện đề kháng sau 48 tuần cho bn mới. • 1% thất bại do đề kháng sau 48 tuần chỉ trên bn đề kháng lamivudin.

19. TIẾN BỘ VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH CẢNH NÃO GAN Phân loại mới 5 giai đoạn - Bệnh não gan ( BNG ) tiềm ẩn + 4 gđ cũ I, II, III, IV. BNG tiềm ẩn - Ở bn xơ gan, giai đoạn 0 BNG. - Chưa rối loạn tâm thần kinh. - Ảnh hưởng lao động chân tay, lái xe. - Chẩn đoán dựa vào các test tâm thần kinh Test nối số, test chấm vòng, test dò đường…

20. Mục đích chẩn đoán BNG tiềm ẩn - Chẩn đoán sớm - Phòng ngừa chuyển giai đoạn BNG thực sự - Kéo dài tuổi thọ - Nâng cao chất lượng sống.

21. PHÒNG NGỪA XHTH DO VỠ TMTQ • Thắt TMTQ bằng vòng cao su • Nội soi thực quản DDTT ở bn xơ gan chưa XHTH. • Thắt TMTQ giai đoạn III • Phòng ngừa được XHTH • Phòng ngừa hôn mê gan. • Xơ hóa tĩnh mạch phình vị • Phòng ngừa XHTH

22. ĐIỀU TRỊ K GAN • Điều trị triệt để • Cắt gan, ghép gan, tiêm qua da. • Khối u gan giai đoạn sớm. • Tỷ lệ sống còn : 40% - 70% sv <20% không điều trị. • Điều trị tạm thời • Thuyên tắc hóa dầu: đáp ứng 15% - 56% • Làm chậm phát triển khối u • Sóng cao tần, hợp chất hooc môn, miễn dịch. • Không kéo dài tuổi thọ

23. VIÊM TỤY CẤP • Chẩn đoán dựa vào: • Thang điểm APACHE III. • Thang điểm Glasgow: tiên đoán mức độ nặng. • Tiêu chuẩn Ranson: đỊnh giá mức độ nặng. • Chụp CT động ( 3 thì): độ nhạy 87% • xác định tổng thể >90% viêm tụy hoại tử.

24. CẬP NHẬT BỆNH TIÊU HÓANội dung Hội chứng trào ngược thực quản. Phân loại viêm dạ dày. Điều trị loét DDTT nhiễm H.Pylori. Điều trị viêm loét DDTT do NSAID. Hội chứng đại tràng kích thích.

25. Hội chứng trào ngược thực quản • Điều trị dựa vào mức độ nặng, nhẹ. • Mức độ nhẹ, trung bình: • ức chế H2, ức chế bơm proton. • Loét thực quản • ức chế bơm proton. • Điều duy trì kéo dài. • Mức độ nặng • phẫu thuật.

26. Phân loại viêm dạ dày • Hệ tống Sydney chia ra • Viêm DD cấp tính. • Viêm DD mạn tính • Typ A, B, C. • Phân loại • nguyên nhân, hình thái học, mức độ nặng nhẹ. • Dựa vào nguyên nhân để điều trị • Viêm DD mạn tính hoạt động týp B • PPI + 2 kháng sinh. • Viêm DD týp C do NSAID • ranitidin hoặc omeprazole.

27. Loét DDTT do H.Pylori • Các phác đồ đã được lựa chọn 1. Ức chế bơm proton ( PPI ) + 2 kháng sinh • (amoxycillin, clarythromycin, metromycin ) • Thời gian tối thiểu 1 tuần. 2. Ranitidin, bismuth + clarythromycin. 3. Bốn thuốc: PPI + BIS + ME + TE. ( PPI: ức chế bơm proton, BIS: bismuth, ME: metronidazol, TE: tetramycin )

28. Xử trí khi thất bại( vi trùng kháng thuốc ) • Lần đầu: • 3 thuốc PPI / RBC + Amo + Cla • 2 thuốc: RBC + Cla. • Sau đó • 4 thuốc: PPI + Bi + Tet + Met. • Chọn theo kháng sinh đồ. (PPI: ức chế bơm proton, RBC: ranitidin, bismuth, Cla: clarithromycin, Bi: bismuth, Tet: tetramycin, Met: metromycin)

29. PHÂN LOẠI KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ Những tiến bộ mới. Điều trị có kết quả, đã thống nhất phác đồ. Điều trị chưa có kết quả, đã thống nhất phác đồ. Loại bệnh khó chữa.

30. Điều trị có kết quảđã thống nhất phác đồ • Loét DDTT, H.Pylori (+). • Rối loạn vận động thực quản. • Trào ngược thực quản nhẹ, vừa. • Viêm đại tràng giả mạc nhẹ. • Viêm loét đại tràng (IBD), Crohn nhẹ. • Viêm gan do rượu nhẹ, trung bình. • Áp xe gan.

31. Ung thư điều trị kết quả • K đại tràng chưa di căn >10 năm • K dạ dày giai đoạn niêm mạc siêu âm nội soi

32. Đã thống nhất chẩn đoán, điều trị chưa kết quả. • Phân loại viêm DD. • Hội chứng đại tràng kích thích. • Viêm gan siêu vi B,C. • Các biến chứng nặng. • Ung thư giai đoạn muộn.

33. Các bệnh mạn tính không nặng nhưng khó chữa • Nhóm bệnh rối loạn vận động • Chứng chậm tiêu không loét (Dyspepsia) • Viêm dạ dày. • Hc đại tràng chức năng… • Bệnh khác • Viêm gan sv. B, C. • Tiêu chảy, táo bón kéo dài không rõ nguyên nhân…

34. NHỮNG TIẾN BỘ MỚI • Thuốc mới chữa viêm gan siêu vi. • Phân loại mới, điều trị BNG ( thể tiềm ẩn ). • Gan nhân tạo. • Xử dụng “viên thuốc” nội soi ống tiêu hóa. • Siêu âm nội soi. • Điều trị nội soi. • Phẫu thuật nội soi. • Tiến bộ về gene trong chẩn đoán.

35. TÓM LẠI Những vấn đề nổi bật hiện nay • Các thuốc mới chữa viêm gan siêu vi B, C. • Chẩn đoán, điều trị BNG tiềm ẩn. • Gan nhân tạo. 6 -2006.