Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária

1. Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados? Profª.: Ligia Giovanella Data: 15 a 17 de setembro de 2011 Local: Escola de Saúde Pública do Ceará Realização:

2. Atenção Primáriaà Saúde: agora mais do que nunca Cebes – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde Ligia Giovanella Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/Fiocruz giovanel@ensp.fiocruz.br

3. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca • Qual atenção primária à saúde? • Seletiva e focalizada • Primeiro nível • Estratégia • Integral • Emancipadora • Por que mais do que nunca • Eficiência na aplicação de recursos • Efetividade das ações • Centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados • Participação, ação comunitária e intersetorial para enfrentar determinantes sociais • Equidade • Estratégia para universalidade e garantia do direito à saúde

4. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca • Abordagens de atenção primária à saúde • Por que mais do que nunca • Desafios da APS brasileira • Integralidade • Integração à rede assistencial • Ação comunitária e intersetorialidade • Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS

5. Atenção primária – concepções • APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de intervenções “custo efetivas”, limitado à atenção materno infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema, de resolutividade restrita • Estratégia supostamente interina foi adotada por agências internacionais • complementar ou em contradição com Alma Ata? • concepção Unicef tecnocrática • desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas • enfrentar causas x conseqüências :TRO X falta de saneamento • Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) • Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6. Atenção primária – concepções • Atenção ambulatorial de primeiro nível:presente nos sistemas universais de proteção social em saúde europeus • serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública • Centrada em médicos generalistas (GP) / medicina de família e comunidade • Primary medical care? X Primaryhealthcare • Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está articulado a sistemas universais solidários, públicos • Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis da APiS • Cumpre em parte com os atributos de APS robusta: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, foco na família Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

7. Atenção primária – concepções • APiS - Abrangente ou integral - comprehensive primary healthcare (CPHC): estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde • refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: • acesso e cobertura universais com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologias apropriadas e efetivas • o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico • com ação e coordenação intersetoriais para a promoção da saúde • participação da comunidade • APiS como filosofia – processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos – People Health Movement http://www.phmovement.org • Revitalizando Saúde para Todos - universalidade do direito à saúde

8. Universalidade e APS APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal A universalidade tem alcançado proeminência no debate internacional desde 2005 - 58ª. Assembléia Geral da OMS instou os países a promover cobertura universal. Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia APS Em inglês são empregados dois termos distintos para universalidade: i) “universal healthcare”, atenção universal à saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de saúde em países de renda alta com sistemas universais de saúde; ii) “universal healthcoverage”, cobertura universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicosou à cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados (Stuckler 2010). Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de acesso universal ?

9. Renovação da atenção primária em saúde • OMS Relatório Mundial de Saúde 2008 • Como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção • não mais um programa ‘pobre para pobres’ • integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal • e institucionalizando a participação social • http://www.who.int/whr/2008/en/index.html • http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

11. Fonte: OMS, 2008

12. Universalidade e APS • No Brasil, a APiS da Estratégia Saúde da Família é o melhor investimento no contexto de superar • desfinanciamento crônico do SUS e • financiamento irrisório AB no Brasil (federal: <40R$ per capita/ano) • gastos públicos em saúde no Brasil são muito baixos: correspondem a somente 50% dos gastos totais em saúde e a apenas 3,6% do PIB • países europeus com sistemas universais públicos – 7 a 8% PIB gastos públicos em saúde • Constrangimentos não são econômicos são políticos: Há espaço econômico efetivo para tensionar até a duplicação dos gastos públicos em saúde no Brasil – nossa riqueza nacional permite • movimento primavera da saúde

14. Universalidade e APS • “ O Brasil precisa aumentar o seu gasto com Saúde, inexoravelmente” Dilma Roussef set/2011 • Ao ampliar recursos: APiS é o melhor investimento para garantia do direito ao acesso de serviços de saúde de qualidade - modelo de APS integral no Brasil é a Estratégia Saúde da Família quando implementada conforme seus princípios. • Para isso são necessários: • Estruturas físicas e equipamentos adequados • Profissionais com formação específica para atuar em APS e adequadamente remunerados • Integração da rede assistencial - redes regionalizadas coordenadas pela APS

15. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca • Não se trata apenas de reconhecer que a APS é mais eficiente do que qualquer outra alternativa. • O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em países centrais ou periféricos, decorre também da constatação de que o modelo hegemônico de atenção à saúde – fragmentado, baseado na especialização progressiva da prática médica, desenvolvido para responder aos episódios agudos – não consegue enfrentar adequadamente os novos desafios epidemiológicos do envelhecimento populacional e maior prevalência de agravos crônicos. • O modelo assistencial da APiS atualmente, é reconhecido como a resposta mais adequada e efetiva aos atuais desafios de morbi-mortalidade. No Brasil, diversas pesquisas – ESF resultados superiores AB • Seus atributos de abordagem integral dos indivíduos, longitudinalidade e coordenação são imprescindíveis para o adequado acompanhamento dos portadores de agravos crônicos • Proteção quaternária à medicalização excessiva e intervenções desnecessárias

16. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafio integralidade • 1. Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade conforme necessidades e expectativas dos cidadãos • A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas • As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas classes médias – requer responder a estas expectativas • Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e tratamento

17. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafio Integralidade • Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações programáticas (promocionais e preventivas), momento de identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento • A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional • Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas EqSF • tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.

18. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafios • 2. Integração da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS • A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. • Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para referência a especialidades: comissões centrais e locais de regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade dos tratamentos • Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é possível estabelecer metas de desempenho e definição de indicadores para o acompanhamento das filas de espera e garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera máximos admissíveis • Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a credibilidade de seus profissionais por meio da construção de interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.

19. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafio Integração da rede de serviços • A fragmentação entre as redes assistenciais públicas municipal e estadual instaladas nos territórios, em especial das capitais, contribui para a utilização subotimizada da oferta pública, muitas vezes insuficiente • É necessário ampliar a oferta pública especializada (Policlínicas, CEM) e definir novas formas de contratualização de prestadores privados nos quais prevaleça o interesse público • Urge a definição de políticas federais para a atenção especializada articulada à SF na construção das redes regionalizadas coordenadas pela ESF – rede especializada que nasça articulada à ESF – subordinada a APS

20. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafios • 3. Desafio: IntersetorialidadeArticulação com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais • Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o olhar e ação no território • É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do “diagnóstico da comunidade” com produção de informação sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para • Informar a ação comunitária das EqSF, • Planejar intervenções semestralmente /anualmente • Mobilizar a população • buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos saúde-enfermidade • Fortalecer a atuação coletiva dos ACS • ACS formados para ação coletiva X ação comunitária individualizada apenas em VD

21. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafio Intersetorialidade • Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da ação intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação comunitária das EqSF • A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação governamental • Desafio em construir interfaces e cooperação com outras políticas públicas desde o nível federal até o território local para incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde. • na integração de políticas municipais • na articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em todas as políticas • na articulação ao interior da própria SMS • na ação comunitária das EqSF no território • Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva – advocacypela melhoria das condições de vida no território

22. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafios • 4. Desafio: Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Gestão do trabalho • Criação de carreira em SF e estratégias de fixação profissional • Regularização dos vínculos através da realização de concursos públicos e formalização das relações de trabalho com substituição dos quadros terceirizados e vínculos precários para todas as categorias profissionais; • Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho nas USF • Investimentos do processo de qualificação e de valorização dos trabalhadores • ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em educação em saúde nos programas e em ações comunitárias coletivas Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

23. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nuncaDesafio Valorização profissional • Além da formação de ‘campo’ em APS é necessário ampliar a formação clínica específica em APS para médicos e enfermeiros e outros profissionais • garante maior segurança quanto aos diagnósticos e à terapêutica • melhora resolutividade e qualidade • contribui para reduzir os encaminhamentos aos especialistas e reduz custos • Inexistência de médicos generalistas no país: 3 mil MFC • Protagonismo do MS na definição de vagas para residência médica no país: metade das vagas para MFyC • Criação de Dep de MFyC nas faculdades de medicina • Fortalecimento da MFyC e das organizações profissionais em APS – sustentabilidade para a ESF Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

24. Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca Desafio Valorização profissional • As estratégias de educação continuada com participação de profissionais dos diversos serviços (ESF, atenção especializada, UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e especializada. • É necessário desenvolver, em nível local e nacional, estratégias para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação e reconhecimento dos profissionais das ESFs. • Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente à atenção especializada facilita: • a coordenação dos cuidados pela APS, • a constituição de vínculos e • a efetivação das USF como serviço de procura regular. Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

25. Atenção Primária agora mais do que nunca • A APS que queremos é uma APS integral, efetiva, eficiente, centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados – estratégia para universalidade e garantia do direito à saúde • Não mais serviço pobre para pobres! • Pesquisas realizadas mostram a potencialidade da ESF como modelo de APS integral. É preciso fortalecê-la em dois pólos: • em sua resolutividade e integração aos outros serviços coordenando a rede • e na sua ação comunitária para incidir em outros determinantes da saúde • Somente com profissionais de APS • valorizados • bem formados, com credibilidade • atuando em unidades de saúde devidamente equipadas e com boa infra-estrutura, integradas à rede • É possível desenvolver toda a potencialidade de uma APS integral na promoção da equidade e do direito universal à saúde • Mas é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade • Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedade e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria: é um direito

26. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • É imprescindível enfrentar estes desafios para implementar uma APS integral distinta: • das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e das propostas de universalismo básico dos anos 2000 • Mas é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade • Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedade e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria: é um direito • É nesta luta de defesa intransigente do direito social à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos vocês que se dedicam a concretizar um SUS de qualidade! • Todos à primavera da saúde! Saúde Direito de Todos Ligia Giovanella

27. CEBESCentro Brasileiro de Estudos de Saúde Associe-se visite nossosite www.cebes.gov.br Participe do Núcleo Cebes Fortaleza

28. A rede de pesquisa em Atenção Primária à saúde tem o objetivo de proporcionar a comunicação e articulação entre pesquisadores, profissionais, usuários e gestores da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e promover a melhoria da utilização dos resultados visando à qualificação da gestão da APS.

29. Cadastre-se pelos sites: www.saude.gov.br/dab ou www.abrasco.org.br Informações: pesquisaaps@saude.gov.br