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La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida?

La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica AO “S.Sebastiano” di CASERTA. I numeri del “cuore” (HCF 1999).

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La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida?

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Presentation Transcript

  1. La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica AO “S.Sebastiano” di CASERTA

  2. I numeri del “cuore” (HCF 1999) • 4 milioni di vittime/anno nei paesi dell’Unione Europea • 180 miliardi di euro/anno il loro costo • 235.000 vittime/anno in Italia • 1.149.000 ricoveri/anno (1986) • 1.000.000 di italiani soffre di scompenso cardiaco • 160.000 persone/anno hanno un attacco cardiaco, uno ogni quattro minuti, uno su quattro muore Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

  3. Il Trattamento dell’ Aterosclerosi “Non è con un bypass, non è con la PTCA, e nemmeno con gli stents. E’ nel cambiare la storia naturale della malattia, che si ottiene con la modifica dei fattori di rischio – puro e semplice” Cohen JD. Lancet 2001;357:952

  4. I II 1995-96 1999-2000 EUROASPIRE Smoking 19% 21% Overweight (BMI>25) 78% 81% Obesity (BMI>30) 25% 33% Hypertension 55% 50% Hyperlipidemia 67% 59% Antiplatelets 81% 84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers 54% 66% ACE inhibitors 30% 43% Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

  5. Treviso Verona

  6. Errori nella gestione della prevenzione secondaria • Carente politica di prevenzione con priorità all’acuzie • Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita • Le evidenze sul ruolo dei fattori genetici • Basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali • Delegata alla sola terapia farmacologica • Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l’assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  7. Il fior fiore della Prevenzione Ottimizz. terapia ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC Miglioramento Funz.endot Progressione della CI Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Lotta ai fattori di rischio Profilo psicologico Stratificazione Prognostica Comunicazione Medico paziente ECO, Ecg-S, Holter

  8. Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia Ricerca CNR Università Centro Studi ANMCO Mario Negri Educazione HCF Epidemiologia Osservatorio Epidemiol. Clinica AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  9. Il ruolo clinico Medici di Medicina Generale Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  10. Obbiettivo comune Identificare i pazienti a maggior rischio e sviluppare modelli di intervento che possano garantirne la continuità assistenziale AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  11. Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare • Diversificazione dell’offerta • Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria • Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio • Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  12. Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare • Diversificazione dell’offerta • Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria • Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio • Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  13. Rete assistenziale organizzata su diversi livelli operativi: ambulatori della Prevenzione • 1° livello • Ambulatori dell’ipertensione • Ambulatori per le dislipidemie • Centri antifumo • Centri antidiabetici } Ambulatori di Prevenzione CV • 2° livello Ambulatori di prevenzione cardiovascolare inseriti in U.O. di Cardiologia ad alta specializzazione o in Strutture di Riabilitazione Prevenzione dell’arresto cardiaco e dello scompenso cardiaco AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  14. Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ambulatorio dedicato Individuazione dei pz ad alto rischio Protocolli per la gestione del rischio globale Collegamento alla Rete della PC • Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  15. Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva • Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV • Riab ambulatoriale IMA a basso-medio rischio in 10°gg Cardiooperati in 10°-12° giorno Scompensati in fase di stabilità Follow up clinico e strumentale AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  16. Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva • Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV • Riab ambulatoriale • Riab in degenza IMA in 3°- 4° giornata Cardiooperati in 4°-6° giornata SCC in fase di riacutizzazione (Unità Scompenso) AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  17. La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva deve essere in grado di offrire: • Percorsi differenziati per ciascun tipo di cardiopatico (Alto rischio -IMA – CCH - Scompenso, ecc) • Tagliati su misura per il singolo paziente (età, sesso, profilo di rischio, capacità funzionale, ecc) nell’ambito di protocolli condivisi …dalla standardizzazione alla personalizzazione –intervento no global ? AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  18. Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare • Diversificazione dell’offerta • Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria • Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio • Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  19. La Carta italiana del Rischio di Infarto Altissimo rischio: Rischio assoluto a 10 anni o proiettato all’età di 60 anni > 30%

  20. Females Males >30.0% 5.1-7.5% No LVD Yes LVD No LVD Yes LVD 20.1-30.0% 4.1-5.0% Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 15.1-20.0% 3.1-4.0% Yes  70 years 10.1-15.0% 2.1-3.0% Ischaemia <=2% > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 7.6-10.0% No Score of RF Females Males Hypertension 2 2 Diabetes 73 Heart Rate 64 -2 -1 65-69 -3 0 70-74 0 0 75 1 3 Smoking 9 4 C-HDL 35 3 5 36-40 1 1 41-55 0 0 >55 -3 0 Fibrinogen 400 mg/dl 1 5 Leukocytes (x109 /l)<7.0 -4 -3 7.0-7.9-1 -1 8.0-8.9 0 0 9.02 5 Claudication 12 5 Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes 60-69 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes 50-59 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes < 50 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No No Yes No Yes No Yes No Yes Arrhythmias Arrhythmias

  21. Alto rischio Medico di MG Basso rischio Ambulatorio di Cardiologia Preventiva Educazione sanitaria Supporto psicocomp. Stratificaz. Prognost. Intervento strutturato sui FR con protocolli condivisi Ambulatori di prevenzione inseriti in: Centri cardiologici di alta specializzazione o U.O. Cardiol.Riabilitativa e Preventiva HUB AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  22. CCH UTIC Casi critici Cardiol Riab e Prev HUB Cardiol Riab e Prev SPOKE Fase estensiva Follow up AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  23. Controllo clinico e strumentale Controllo periodico dell’effetto training Valutazione dell’aderenza alle misure di prevenzione secondaria Valutazione della qualità di vita Fase estensiva Follow up Medico di MG Cardiologi del territorio Ambulatori per la PC Cardiol. Riabilitativa Spoke Centri Cardiologici di alta specializzazione Cardiologia Riabilitativa HUB AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  24. Candidati alla Riabilitazione Cardiologica -Dati italiani SDO 1996- Dimessi per IMA 65.727 PTCA 24.915 BPAC 19.698 CHIRURGIA VALVOLARE 10.581 Candidati a RC > 120.000 Sottoposti a RC 37.049 G. Riabil 1999; 15: 85-94

  25. Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare • Diversificazione dell’offerta • Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria • Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio • Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  26. Associazioni Di cardiopatici . MMG Come “collaborare” con il Territorio Territorio • Co-producendo Protocolli assistenziali per la gestione del rischio e per eventuali riospedalizzazioni • Utilizzando strumenti efficaci per implementarli • Assicurando “duttilità” di risposta e collaborazione • Rendendo il paziente consapevole e partecipe al progetto complessivo • Comunicando in modo efficace (rete?) Cardiologi esterni Altri specialisti AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  27. Sistemi di comunicazione efficaci: la lettera di dimissione • la diagnosi • i fattori di rischio • l’esito degli esami • la condizione di rischio del paziente • la dieta suggerita … • l’attività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione • il profilo psicologico del paziente • la terapia suggerita • il calendario dei prossimi appuntamenti

  28. Elementi basilari della continuità assistenziale • Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione • Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia • Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  29. Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare • Diversificazione dell’offerta • Gestione della prevenzione secondaria • Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio • Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

  30. NUOVA NOTA 13 Farmaci ipolipemizzanti ammessi alla rimborsabilità in classe A Statine* Fibrati** Omega 3 X X X Pazienti condiagnosi accertata di dislipidemia familiare DISLIPIDEMIE FAMILIARI Soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore con: • rischio a 10 anni > 20% (prevenzione primaria) *** X IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA Soggetti con coronaropatia docum. o pregresso ictus o arteriop. obliterante perif. o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) *** X X Soggetti con pregresso infarto del miocardio(prevenzione secondaria) * atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina ** bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato *** secondo le indicazioni autorizzate - vedi scheda tecnica

  31. Osservazioni alla nota 13 AIFA • Diagnosi di dislipidemie familiari • Identificazione del paziente ad alto rischio e prevenzione secondaria • Problemi interpretativi

  32. Diagnosi di dislipidemie familiari (DF) • Il riferimento al tipo di DF è piuttosto vago • I farmaci citati sono in fascia A per i pazienti con diagnosi accertata di DF • Nel commento si “suggerisce” di far ricorso a centri specialistici nel caso si formuli l’ipotesi diagnostica di DF

  33. Identificazione del pz ad alto rischio e prevenzione secondaria • Non vi sono valori soglia di colesterolo totale o colesterolo-LDL per la rimborsabilità del farmaco in prevenzione secondaria • La valutazione del rischio viene riservata ai soggetti non diabetici • In accordo con le evidenze scientifiche internazionali • In contrasto con le scelte effettuate dai responsabili del Progetto Cuore • Permette il rimborso anche i diabetici con un rischio inferiore al 20%

  34. Anche gli specialisti quando prescrivono una statina dovranno valutare il paziente secondo la carta del rischio ISS? Il medico che opera a qualsiasi titolo nelle strutture pubbliche o accreditate in fase di visita ambulatoriale o di dimissione deve segnalare al paziente l’eventuale non rimborsabilità del prodotto farmaceutico che gli prescrive, soprattutto in ordine alle limitazioni imposte dalle NOTE CUF (art. 15-decies comma 1 D.L. 19/06/1999 n° 229)

  35. Il contesto: le squadre in campo Ministero Regioni AIFA Medicina Generale Specialisti ospedalieri o ambulatoriali Soc. scientifiche (linee guida) Az. farmaceutiche

  36. Priorità della prevenzione cardiovascolare • Diffondere la cultura della prevenzione delle malattie cardiovascolari • Applicare le linee-guida sulla prevenzione • Identificare un percorso ottimale per i pazienti ad alto e medio rischio cardiovascolare

  37. Quale può essere il percorso ottimale a Caserta?

  38. I Fase: • Individuare i pazienti ad alto e medio rischio mediante le carte del rischio • Avviarli al Centro di Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari utilizzando: • Telefono con numero diretto (orario 8-14) • Fax (24 ore) con risposta entro 24 ore • E-mail (24 ore) con risposta entro 24 ore

  39. 2° Fase: Il percorso intraospedaliero • Ambulatorio dedicato • Accesso iniziale mediante impegnativa per visita ed ecg • Possibilità di affrontare il rischio globale con interventi mirati su: ipertensione, dislipidemia, diabete, fumo, obesità • Nei pazienti ad alto rischio ricovero in day-hospital: • Test strumentali; ecocardiogramma, test da sforzo, spirometria, esami ematochimici, ecc. • Possibilità di avvalersi di consulenze specialistiche (ad es. diabetologica, dietologica, nefrologica, neurologica, ecc)

  40. 3° fase: Percorso insieme • Definito il rischio del paziente concordare insieme: • Obiettivi da raggiungere • Terapie da avviare • Ulteriori indagini • Follow up

  41. La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva si propone come una tappa centrale nel percorso assistenziale del cardiopatico UTIC Cardiochirurgia Medico di Famiglia Centro scompenso Specialisti ambulatoriali AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

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