LINEE GUIDA NELL’EMERGENZA

1. LINEE GUIDA NELL’EMERGENZA Il coma metabolico Dott. Agatino Spinelli Dirigente Medico – MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo Direttore: Dott. Stefano La Spada

2. DEFINIZIONE DI COMA • Il coma è una sindrome clinica caratterizzata da una mancata risposta a qualsiasi stimolo esterno o bisogno interno

3. IL COMA • In medicina si definisce coma un profondo stato di incoscienza che può essere provocato da intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine), alterazioni del metabolismo (ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi) o danni e malattie del sistema nervoso centrale (ictus, traumi cranici, ipossia) • Fra tutte, le più comuni cause di coma sono le alterazioni del metabolismo. • La gravità e la profondità dello stato di coma si misura in termini di Glasgow Coma Scale (scala GCS) che, in base alle risposte a vari stimoli, stabilisce un grado di coma che va da 3 (coma profondo) a 15 (paziente sveglio e cosciente).

4. Differenze fra il coma e altri stati • La differenza fondamentale fra il coma e lo stato stuporoso (shock) è che un paziente in stato comatoso non è capace di rispondere né agli stimoli verbali né a quelli dolorosi, mentre un paziente in stato di shock riesce a dare una risposta a tali stimoli, almeno istintiva (gridare in risposta a un pizzicotto, per esempio). • Il coma è anche diverso dallo stato vegetativo che a volte può susseguire ad esso: un paziente in stato vegetativo ha perso le funzioni neurologiche cognitive e la consapevolezza dell'ambiente intorno a sé, ma mantiene quelle non-cognitive e il ciclo sonno/veglia; può avere movimenti spontanei e apre gli occhi se stimolato, ma non parla e non obbedisce ai comandi. I pazienti in stato vegetativo possono apparire in qualche modo normali: di tanto in tanto possono fare smorfie, ridere o piangere.

5. Differenze fra il coma e altri stati • Il coma non è nemmeno indice di morte cerebrale, cioè di cessazione irreversibile di tutte le funzioni del cervello: può accadere che un paziente in coma sia in grado di respirare da solo, mentre uno decerebrato non può farlo mai. • È inoltre diverso anche dal sonno, perché il sonno è sempre interrompibile, mentre non è possibile "svegliare" a piacere una persona in stato di coma.

6. Il coma rappresenta il 3 – 5 % delle cause di ricorso ai Dipartimenti di Emergenza/Urgenza

7. TIPS - AEIOU • T • I • P • S • A • E • I • O • U • Trauma, Temperatura, Tossine • Infezioni neurologiche o sistemiche • disordini Psichiatrici, Porfiria • Stroke, emorragia Subaracnoidea, Shock, lesioni occupanti Spazio • Abuso di alcool, farmaci, droghe • Endocrinopatie di qualsiasi tipo, Esocrinopatie, Epatopatie • disIonie, Insulina, NIDDM, Ipertensione • Ossigeno, Oppiacei • Uremia e altre cause renali

8. COMA TRAUMATICO • Commozione cerebrale • Ematoma extradurale • Ematoma subdurale acuto o cronico COMA INFETTIVO • Meningite e meningoencefalite • Ascesso cerebrale • Encefalopatia da stati settici

9. COMA VASCOLARE • Emorragia subaracnoidea • Emorragia cerebrale • Infarto cerebrale • Encefalopatia ipertensiva • Tromboflebite cerebrale COMA EPILETTICO

10. COMA TUMORALE • Neoplasie sopratentoriali extracerebrali / intracerebrali • Neoplasie sottotentoriali del tronco / del cervelletto COMA DA ALTERAZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE • Ipotermia • Colpo di calore

11. COMA TOSSICO • Tossici acidi o prodotti di degradazione degli acidi- Paraldeide- Alcol metilico- Etilene glicole- Cloruro d’ammonio • Inibitori enzimatici- Metalli pesanti - Fosfati organici- Cianuro- Salicilati • Farmaci sedativi- Barbiturici- Ipnotici non barbiturici- Tranquillanti- Bromuri - Alcol etilico- Anticolinergici- Oppiacei

12. COMA METABOLICO (1) • Ipossia - malattie cardio-polmonari- avvelenamento da ossido di carbonio • Ischemia (diminuzione del flusso cerebrale dovuto a): - infarto acuto del miocardio- malattie polmonari- iperviscosità- insufficienza cardiaca congestizia • Ipoglicemia • Insufficienza epatica • Insufficienza renale

13. COMA METABOLICO (2) • Disturbi dell’equilibrio acidobase : - Iponatremia, ipernatremia (acqua e sodio)- Acidosi (metabolica, respiratoria)- Alcalosi (metabolica , respiratoria )- Ipercalcemia , ipocalcemia • Iper-ipofunzione endocrina - Tiroide (mixedema , tireotossicosi ) - Paratiroide ( ipo - iperparatiroidismo ) - Surrene ( Morbo di Addison , M.di Cushing, Feocromocitoma )

14. Regola aurea Prima di ricercare l’eziologia del coma è improcrastinabile la stabilizzazione delle funzioni vitali del paziente (A-B-C)

15. APPROCCIO AL PAZIENTE IN COMA Valutare prioritariamente i parametri vitali : • respirazione • assicurare la pervietà delle vie aeree (rimuovere corpi estranei, protesi, vomito...…) • Monitorare frequenza del respiro e Sat. O2 • Somministrare O2 • circolazione • monitorare la Pressione Arteriosa • monitorare l’attività cardiaca • Le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso sanguigno; la perdita di coscienza avviene dopo 8 - 10 secondi dall’interruzione del flusso. • Trattare immediatamente ipotensione , aritmie severe….

16. APPROCCIO AL PAZIENTE IN COMA • Inoltre • assicurare sempre un accesso venoso «valido» • rilevare temperatura ascellare e rettale • mettere catetere vescicale • posizionare sondino naso-gastrico se si prevede vomito (prevenire ab ingestis), se i riflessi faringei sono assenti occorre effettuare prima la protezione delle vie aeree mediante intubazione,

17. Valutare sempre se si è in presenza di CAUSE IMMEDIATAMENTE RISOLVIBILI quali: • oppioidi : miosi pupillare serrata (a spillo), presenza di «buchi»agli arti…: somministrare Naloxone fl e.v. in bolo (Narcan fl 0,4 mg ; da 1 a 5 fl ): immediato risveglio del paziente. • ipoglicemia : il coma ipoglicemico è una emergenza ed il persistere dello stato ipoglicemico porta a danno neuronale irreversibile. Somministrare 50 ml di sol. glucosata al 33 – 50 % (pari a 25-50 g di glucosio) endovena in 2 – 3 minuti.; il «risveglio» del paziente è quasi immediato Eseguire sempre stick glicemico di fronte a coma d’etiologia sconosciuta.

18. Eseguire prelievi per valutazione di: • emocromo • glicemia • creatininemia, sodiemia, potassiemia, cloremia, calcemia • alcolemia • emogasanalisi

19. EmoGasAnalisi • Acidosi respiratoria (ipercapnia) è la causa più frequente di compromissione dello stato di coscienza e l’effetto è accentuato dall’ipossiemia (insufficienza respiratoria periferica, depressione respiratoria da farmaci, depressione respiratoria da alcool). • Acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica, coma iperosmolare, acidosi lattica, shock settico avanzato, encefalopatia uremica, salicilati, paraldeide, metanolo, glicole etilenico, isoniazide). • Alcalosi respiratoria (encefalopatia epatica, intossicazione iniziale da salicilati, shock settico all’esordio, iperventilazione psicogena). • Alcalosi respiratoria (rara, vomito prolungato, assunzione di alcali).

20. In assenza di notizie sospettare sempre : • ipoglicemia • ingestione di farmaci • esposizione a tossici (carbossiemoglobina, anticolinesterasici....) • traumi cranici recenti? N aloxone A nexate G lucosio T iamina

21. valuta : segni : suggestivi di: Ritmo cardiaco Bradicardia severa Aritmia acuta con bassa portata Ipertensione endocranica BAV di III° grado FV Pressione Arteriosa Ipertensione Ipotensione Emorragia cerebrale Ipertensione endocranica Ictus cerebrale Encefalopatia Ipertensiva Intossicazione alcoolica Intossicazione da barbiturici Intossicazione da antidepressivi triciclici, Ipovolemia Shock cardiogeno Shock settico Crisi addisoniane (rara)

22. Respiro lento, regolare, superficiale Cheyne Stokes Iperpnea-Tachipnea Atassico (irregolare) Intossicazione da oppiacei Intossicazione da barbiturici Intossicazione da alcool Lesioni emisferiche Anossia, Uremia Ipertensione endocranica Acidosi metabolica Lesioni ponto-mesencefaliche Lesioni pontino-bulbari Temperatura Elevata Bassa (rettale ) Gravi infezioni sistemiche Meningite, Colpo di sole o di calore, Intossicazione da farmaci anticolinergici Esposizione prolungata al freddo, Intossicazione da alcool Intossicazione da barbiturici Intossicazione da fenotiazine Ipoglicemia, Collasso cardio-circolatorio di qualsiasi genesi

23. Cute Cianosi labbra, pomelli.... Rosso ciliegia Pallore intenso Ittero, spider naevi Iperpigmentazione Sudata, fredda Secca, disidratata Segni di iniezioni Ipossia Intossicazione da ossido di carbonio Emorragia acuta Coma epatico Morbo di Addison Ipoglicemia Chetoacidosi Uremia Disidratazione Iperosmolarità Overdose da oppiacei

24. Cuoio capelluto Segni di traumi Trauma cranico Alito Acetonemico Alcoolico Urinoso Putrefattivo Chetoacidosi Etilismo acuto Coma uremico Coma epatico Lingua Morsus Stato post-critico ( epilessia ) Collo Rigor Meningite Emorragia cerebrale

25. Pupille Bilateralmente piccole e normoreagenti Puntiformi Midriatiche non reagenti Encefalopatia metabolica Lesioni emisferiche profonde (idrocefalo, emorragia talamica) Barbiturici Overdose da oppiacei Emorragia pontina Colliri o pomate oftalmiche ad azione miotica Intossicazione da farmaci anticolinergici Intossicazione massiva da barbiturici Anossia Traumi oculari diretti Colliri ad azione midriatica

26. Arti Emiplegia Tetraplegia Postura decorticata Postura decerebrata Ictus cerebrale ( ischemico o emorragico Lesione del tronco encefalico Lesione cervicale Danno emisferi cerebrali Danno tronco encefalico N.B. Nello stato postepilettico prolungato e nel coma ipoglicemico possono riscontrarsi segni neurologici transitori quali emiparesi, emiplegia

27. Anossia Pupille midriatiche non reagenti Anticolinergici Pupille midriatiche non reagenti Colinergici Pupille puntiformi e non reagenti Oppiacei Pupille puntiformi e non reagenti Barbiturici Pupille in posizione intermedia o midriatiche (a seconda della dose ingerita ) e non reagenti Ipotermia Pupille in posizione intermedia e non reagenti Nel coma tossico- metabolico la reattività pupillare alla luce è sempre conservatatranne in caso di:

28. Caratteristiche del COMA METABOLICO • esordio graduale e tendenza alla progressione • pressione arteriosa normale o bassa • assenza di segni neurologici focali (paziente simmetrico) • funzionalità del tronco intatta • assenza di rigor • pupille simmetriche, reagenti allo stimolo luminoso, generalmente diminuite di diametro ma non puntiformi • movimenti oculari erranti, lenti, sul piano orizzontale

29. Caratteristiche del COMA METABOLICO • presenza di riflesso oculocefalico (occhi di bambola) • presenza di mioclonie multifocali, fascicolazioni, asterixis, flapping, tremori, ipereattività dei muscoli flessori (rigidità da decorticazione) dovute alla ridotta azione inibitoria della corteccia sul motoneurone inferiore • possono verificarsi episodi convulsivi generalizzati (legati ad ipossia e/o ipoglicemia) • il respiro di Cheyne Stokes è spesso presente (indice aspecifico di sofferenza emisferica)

30. Riflesso oculocefalico (occhi di bambola) • Si evocano ruotando la testa da una parte e dall’altra, lentamente prima e poi rapidamente. • Se vi è danno emisferico diffuso, ma il tronco è intatto, gli occhi deviano dalla parte opposta rispetto alla rotazione (occhi di bambola) • Se il tronco è leso (o il paziente è sveglio) gli occhi seguono la direzione della rotazione del capo

31. Molte patologie e stati sistemici possono complicarsi con coma. In tali stati possono verificarsi due situazioni: • Interruzione dell’apporto di substrati energetici • Ipossia • Ischemia • ipoglicemia • Alterazione dei meccanismi neurofisiologici di membrana • intossicazione da farmaci • intossicazione da alcool • epilessia

32. Il funzionamento dell’encefalo è strettamente dipendente da un continuo flusso sanguigno e dalla continua disponibilità di ossigeno e glucosio. • Le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso ; la perdita di coscienza avviene dopo 8 - 10 secondi dall’interruzione del flusso. • Il flusso sanguigno cerebrale equivale a riposo a valori medi di 55 ml./min . per 100 gr . di tessuto, quando il flusso diminuisce a 25ml./min. l’EEG diventa diffusamente rallentato ( tipico delle encefalopatie metaboliche ) e quando scende a 15 ml./min.cessa l’attività elettrica cerebrale. • Molte delle condizioni patologiche sopraelencate producono effetti tossici sull’encefalo non ben chiariti, probabilmente multifattoriali quali ad esempio diminuzione dell’apporto energetico, alterazione dei potenziali di membrana, anormalità neurotrasmettitoriali e talora modificazioni morfologiche.

33. TERAPIA DI EMERGENZA NEL PAZIENTE IN COMA • Correzione delle cause cardiache • Correzione dell’anossia-ipossia • Correzione dell’ipovolemia • Correzione dell’ipoglicemia • Somministrare antidoti specifici (NARCAN - ANEXATE ) • Lavanda gastrica • Arrestare le convulsioni (VALIUM) • Normalizzare la temperatura (infusione di liquidi riscaldati a 38° - 39°; mettere ghiaccio sul corpo del paziente, antipiretici, diminuire temperatura ambiente….) • Ristabilire equilibrio acido-base ed elettrolitico. • Trattare ipertensione endocranica (caratterizzata da ipertensione arteriosa, bradicardia, cefalea, rigor): garantire una buona ventilazione o iperventilazione(PEEP), la riduzione della PCO2 a 25-30 mmHg riduce rapidamente il flusso cerebrale e la pressione endocranica.

34. Analisi delle varie tipologie di Coma Metabolico

35. Coma epatico • Rappresenta lo stadio finale dell’encefalopatia porto-sistemica • Forma acuta e reversibile • Forma cronica e progressiva • Accumulo di scorie potenzialmente tossiche per il metabolismo del SNC, non più metabolizzate dal fegato

36. Coma epatico: DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Emorragia cerebrale (deficit coagulativi) • Trauma cranico (negli etilisti con cirrosi alcolica) • Ascesso cerebrale (rara complicanza della scleroterapia delle varici esofagee)

37. Metaboliti responsabili del coma epatico • Ammoniaca (derivati dell’azoto) • Mercaptani (derivati della metionina) • Acidi grassi a catena corta • Fenoli • Acido Gamma-amino-butirrico (GABA) • Aminoacidi aromatici (ridotti i ramificati) • Benzodiazepine

38. Precipitanti il coma epatico • Emorragia digestiva (aumentata produzione e assorbimento di ammoniaca e urea) • Aumentato intake di proteine con la dieta con incremento della produzione di sostanze azotate dalla flora batterica colica • Alterazioni elettrolitiche: alcalosi ipokaliemica  aumento NH3

39. Cause di coma epatico • Aumentato carico proteico di azoto • Emorragia digestiva • Eccessivo introito proteico con la dieta • Iperazotemia • Stipsi • Squilibri elettrolitici e metabolici • Ipokaliemia • Alcalosi • Ipossia • Iponatriemia • Farmaci • Narcotici, tranquillanti, sedativi • Diuretici (squilibri elettrolitici) • Fattori vari • Infezioni • Interventi chirurgici • Sovrapposizione di epatopatia acuta • Epatopatia progressiva

40. Coma epatico: Segni e Sintomi • Progressione da ipersonnia, inversione ritmo veglia-sonno, stupor, coma • Alterazione della personalità • Foetor hepaticus (mercaptani) • Flapping tremor : perdita asimmetrica, non volontaria della posizione di iperestensione delle estremità • Anamnesi di epatopatia acuta o cronica più o meno complicata, interventi chirurgici • Diatesi emorragica • Ipertermia

41. Coma epatico: TERAPIA • Eliminazione o trattamento dei fattori scatenanti • Riduzione dei livelli ematici di ammonio tramite riduzione del suo assorbimento.

42. Coma epatico: LATTULOSIO • E’ un disaccaride che agisce in due modi: • DIRETTAMENTE: come lassativo osmotico bonificando l’intestino • INDIRETTAMENTE: metabolizzato dai batteri colici acidifica il lume intestinale contribuendo a convertire l’ammoniaca nella sua forma ionica meno facilmente assorbibile • Si usa in sondino naso-gastrico o per clistere

43. Coma epatico: TERAPIA • Antibiotici non assorbibili (NEOMICINA 0,5-1 grammo ogni 6 ore). Disinfettano il lume intestinale, diminuendo la produzione batterica di ammonio • Non supportata da STUDI CLINICI, ma largamente utilizzata è la somministrazione endovenosa di Aminoacidi ramificati, chetoanaloghi degli aminoacidi essenziali, L-Dopa, bromocriptina. • Flumazenil (ANEXATE): utile solo se il fattore scatenante il coma epatico è l’assunzione di benzodiazepine.

44. Urgenze ENDOCRINOLOGICHE Coma nel diabetico • Chetoacidosico • Iperosmolare • Ipoglicemico • Lattacidemico

45. Coma nel diabetico • Il coma ipoglicemico e lattacidemico colpisce soggetti con diabete già noto e sono spesso causati da trattamento improprio • Il coma chetoacidosico ed iperosmolare possono insorgere all’esordio di un diabete e devono essere sospettati anche se l’anamnesi è negativa per diabete mellito

46. GLICEMIA RIDOTTA (<50) Insorgenza rapida Sudorazione, tachicardia NORMALE COMA NON DIABETICO ELEVATA (>400) COMA IPOGLICEMICO pH Normale Respiro normale Diminuito <7,3 iperventilazione Osmolarità plasmatica Chetonemia normale Aumentata > 350 mOsm/l normale Aumentata +++ COMA LATTA- CIDEMICO COMA CHETO- ACIDOSICO COMA NON DIABETICO COMA IPEROSMOLARE

47. Coma nel diabeticoNella pratica clinica serve: • Stato di idratazione del paziente • Ventilazione • Determinazione della glicemia con destrostix • Glicosuria e chetonuria con multistix • EGA

48. Coma ipoglicemico • Riduzione della glicemia sotto i 50 mg/dl • Sintomi che si risolvono prontamente dopo somministrazione di glucosio • Precoce riconoscimento (ipoglicemia protratta = decadimento cerebrale fino all’exitus) • Causato da ridotta produzione endogena o Eccessiva utilizzazione di glucosio • Esiste un meccanismo controregolatorio (glucagone, catecolamine, cortisolo, GH) che spesso è insufficiente. Nei diabetici i sintomi adrenergici possono mancare per neuropatia e/o trattamento con beta-bloccanti non selettivi. Inoltre nel diabetico di lunga data si perde la risposta controregolatoria: dopo 5 anni quella del glucagone e poi cortisolo e catecolamine

49. Classificazione tradizionale delle ipoglicemie • Ipoglicemie a digiuno • Ridotta produzione di glucosiodeficit ormonali, insufficienza surrenalica, difetti enzimatici, grave malnutrizione, epatopatie, uremia, ipotermia, farmaci, alcool, propanololo, salcilati • Aumentata utilizzazione di glucosioiperinsulinismo, insulinoma, insulina esogena in eccesso, sulfaniluree, anticorpi anti-insulina o antirecettore per insulina, chinino, disopramide, pentamidina, sepsi, tumori extrapancreatici, deficit di carnitina • Ipoglicemia post-prandiali (reattive) • Diabete tipo II in fase iniziale, iperinsulinismo alimentare, intolleranza al fruttosio, galattosemia, ipersensibilità alla leucina, idiopatica

50. Coma ipoglicemicoCRITERI DIAGNOSTICI • Sintomi di ipoglicemia • Adrenergici • Neuroglucopenici • Glicemia < 50 mg/dl • Risoluzione immediata dei sintomi con la normalizzazione della glicemia