Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária

1. Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados? Profª.: Ligia Giovanella Data: 15 a 17 de setembro de 2011 Local: Escola de Saúde Pública do Ceará Realização:

2. Atenção primária em saúde em em perspectiva comparada Ligia GiovanellaEnsp/Fiocruzgiovanel@ensp.fiocruz.br

3. Contribuições dos estudos comparativos • O estudo de outros sistemas de saúde e comparação entre países contribui para: • compreensão de problemas compartilhados • conhecimento da variedade de soluções encontradas em outros países • ampliar leque de opções disponibilizadas no debate político de reformas nacionais • conhecimento prospectivo dos pressupostos e implicações da introdução de determinadas medidas Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ

4. Contribuições dos estudos comparativos • Pode-se aprender com as experiências de outros países - contudo não é possível transferir experiências • Os estudos comparativos evidenciam a importância do contexto histórico, político-administrativo e cultural das políticas • Redescobrimento da história • Por que uma mesma medida pode levar a diferentes resultados em diferentes países? • Escolhas e implementação da política são determinadas por tradições legais, instituições, atores e processos conformados longitudinalmente • Fundamental considerar determinantes políticos, institucionais, culturais e sociais na análise comparada das políticas públicas (Meny & Thoenig, 1992). Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ

5. Atenção primaria em saúde em perspectiva comparada • Características da APS nos países UE comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais • Tendências em reformas de APS na EU • Tendências em reformas APS na América Latina • Questões para a APS e SUS no Brasil Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6. Atenção primaria em saúde em paises da União Européia em perspectiva comparada • Estudos mostram que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: • Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas (Macinko, Starfield & Shi, 2003) • Menores custos > eficiência:gatekeeper contém expansão de gastos ambulatoriais (Deljnoietal 2000); atenção realizada por GP tem custos menores (Rico etal, 2003), menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custo • menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002), Ligia Giovanella

7. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15) • Atenção ambulatorial de primeiro nível é prestada nos países da União Européia (UE) com uma grande variedade de configurações institucionais e prática clínica realizada • Diversidade de: • mecanismos de financiamento e do sistema de pagamento dos profissionais • profissionais responsáveis pelo primeiro contato • modalidades de vínculos empregatícios dos general practitioners (GP) • gama de serviços clínicos oferecidos • posição e papel do profissional médico de atenção primária no sistema (Saltman, 2004; Boerma, 2003, Evans, 1994; Jepson, 2001; Giovanella, 2006) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

8. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15 até 2004) • Financiamento do sistema de saúde/ modalidade de proteção social à saúde: • Serviço nacional de saúde (beveridgiano) (8): financiamento fiscal, impostos gerais/ maior progressividade (imposto de renda) • Seguro social (bismarckiano) (7): contribuições empregadores e trabalhadores proporcionais ao salário (teto) • General practitioner(GP), familydoctor, Hausarzt, médico de família e comunidade ou generalista: ator principal da atenção primária • Profissional de primeiro contato: • GP (generalista: atende também mulheres e crianças) – 9 países • GP + pediatra – 2 países • Qualquer profissional GP ou especialista: atenção ambulatorial não organizada em níveis – 4 países • Vinculação institucional dos profissionais médicos de atenção primária - Unidade de saúde primeiro nível: • Profissionais autônomos credenciados - consultórios privados – 10 (individual 7; grupo 3) • Profissionais assalariados - centros de saúde públicos – 5

9. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15) Posição da APS no sistema de saúde • Porta de entrada obrigatória (gatekeeper)– primeiro contato: • Exigência de referência do médico APS para acesso à atenção especializada em 7 países • SNS - GP gatekeeper: hierarquização da atenção ambulatorial, posição privilegiada do GP, controla referências • Procura direta a serviços de emergência permanece freqüente em alguns países • Seguro social - não há clara separação de níveis de atenção sendo livre aos segurados a escolha entre procura direta ao clínico geral ou ao especialista (5 dos 7 países com seguros sociais). • Inscrição de pacientes (longitudinalidade): • Exigência de registro de pacientes junto ao profissional de APS em 7 países – incentivos recentes Alemanha e França • Tamanho da lista GP: 1000 a 2300 pessoas inscritos por GP • Registro x cadastro / registro no GP ou no CS / território/ área geográfica Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

10. Quadro 1. Características dos serviços de primeiro contato nos países da União Européia (UE:15) Fonte: Boerma, 2003:22; UEMO (2003); Starfield, 2002; European Observatory on Health Care Systems; Macinko, Starfield & Shi, 2003 *Na Suécia parte das crianças são atendidas por pediatras e em alguns centros de saúde trabalham ginecologistas. Na Holanda, primeiro contato também por meio de enfermeiras, parteiras e fisioterapeutas independentes. .**Inscrição somente para pacientes de baixa renda. *** Médias de pacientes inscritos por GP para Dinamarca, Itália, Portugal e Reino Unido; para Espanha e Holanda número máximo.

11. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15) • Especialista restrito hospital: 4 países • melhor integração da atenção hospitalar com a especializada • redução TMP (especialista hospital revê o paciente após a alta) • uso mais racional de equipamentos médicos (compartilhados pelo hosp e especialistas) • menor n procedimentos especializados TC: Dinamarca 0,9 /100 mil hab; Áustria 2,5 /100 mil hab (Wendt e Thompson, 2004) • Co-pagamento na consulta ao GP (9) • Modalidades de sistema de pagamento: tendência sistemas híbridos – equilibrar incentivos • Capitação (5) (NHS) • Unidades de serviço prestado (5) (fee for service) (seguro social) • Salários (5) (NHS) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

12. Quadro 2. Características selecionadas da prática profissional de GP e da atenção ambulatorial nos países da União Européia (UE:15) Fonte: UEMO12; Starfield8; Evans17; European Observatory on Health Care Systems; Rosenbrock & Gerlinger30 *% de GPs entre o total de médicos em atividade segundo Starfield8 para os outros países de acordo com Evans17, em 1991; para Alemanha, Rosenbrock & Gerlinger30; para Suécia e Áustria (1997) dados de UEMO12

13. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15) • Equipe de atenção primária: denominação geral para o conjunto dos profissionais que atuam na unidade de saúde AP • Na Espanha atuam nos Centros de Saúde: ex área 6 de Madrid para cada CS: • 10 médicos de Medicina Familiar e Comunitária, • 2 pediatras • 10 enfermeiros • 1 auxiliar de enfermagem • e como apoio 1 parteira, 1 fisioterapeuta ( às vezes há odontólogos e assistentes sociais) • Finlândia CS: GPs, parteiras, enfermeiras, fisioterapeutas, especialistas, em parte 30-60 leitos – pop esparsa • Serviços locais de primeiro nível no Reino Unido: • GP • enfermeiras comunitárias (algumas enfermeiras são empregadas diretamente pelo PCT e outras pelos GPs) • dentistas, farmacêuticos, optometristas, técnicos em crescimento e desenvolvimento infantil (acompanham o desenvolvimento e crescimentos infantil), calista (cuidados dos pés) e serviços de saúde sexual (DST) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

14. Fonte: Boerma & Dubois, 2005

15. Fonte: * Boerma & Dubois, 2006; **OECD Health Data 2007

16. Consultas médicas per capita ano, amostra população 50 anos e +, 2004 Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz Fonte: extraído de Reibling & Wendt, 2008 - Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE)

17. Atenção primária – experiência internacionalperfil atenção primária UE (15) características das práticas • Decorrente destas características dos sistemas de atenção, os países europeus diferem no espectro de serviços ofertados pelos generalistas aos seus pacientes e quanto à prática clinica realizada. • GPs de áreas rurais oferecem um espectro mais ampliado de serviços do que seus colegas que clinicam nas cidades • apenas parte dos GPs realiza ações relacionadas a problemas psico-sociais • número de consultas realizadas ao dia varia de 16 na Suécia a 50 na Alemanha • tempo médio de contato de 5 a 15 minutos (60 contatos/4horas Espanha) • aferição rotineira de pressão arterial (indicador da preocupação dos clínicos gerais no diagnóstico precoce e controle de doenças crônicas): prática freqüente com importante variação entre 37% na Holanda a mais de 90% no Reino Unido, F, D(Boerma, 2003). Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

18. Equidade no acesso a consultas médicas • Estudos de equidade no uso de consultas médicas para igual necessidade (sexo, idade, percepção do estado de saúde, presença de agravo) em comparação internacional (OECD e UE) • Consultas APS – leve desigualdade pró estratos de renda mais baixa • Consultas especialistas – desigualdade pró estratos de renda mais alta (Van Doorslaer et al 2004) • Em países com maior regulação do acesso ao especialista – APS forte (gatekeeper, referência) • menor desigualdades no acesso a especialistas (número de consultas por ano) entre grupos de distintos níveis educacionais • Nos países com menor regulação – grupos de maior nível educacional realizam maior número de consultas com especialistas por ano (Reibling & Wendt, 2008)

19. Reformas organizacionais da atenção primária à saúde (APS) nos países da União Européia nas décadas de 1990 e 2000 • Reformas organizacionais dos serviços de atenção primária (APS) foram implementadas em diversos países da União Européia desde a década de 1990 com o objetivo promover a coordenação dos serviços prestados entre os diversos níveis de atenção e de fortalecer a APS • Além dos propósitos de contenção de gastos em saúde as reformas foram impulsionadas por exigências decorrentes de mudanças no perfil epidemiológico • O cuidado de doentes crônicos implica em utilização simultânea de serviços de diversas complexidades, resultando em interdependência inter-organizacional e exigindo a coordenação entre níveis de atenção. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

20. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Reformas pró-coordenação: podem ser agrupadas em dois principais conjuntos de mecanismos organizacionais inter-relacionados: • Medidas que proporcionaram maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis (como coordenador ou comprador) • Medidas que expandiram o leque de serviços ofertados no primeiro nível(Saltman et al.,2006; Rico et al., 2003:596) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

21. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Medidas que proporcionaram maior grau de controle e poder aos serviços de atenção primária sobre a atenção especializada e hospitalar - sistema de gatekeeping no qual os profissionais de atenção primária são a porta de entrada do sistema • controlam a utilização de serviços nos outros níveis e passaram a dispor de maior grau de autoridade sobre o custo e qualidade da atenção especializada e hospitalar comprando ou contratando serviços especializados para seus pacientes (Saltmanetal, 2006). • Trusts de atenção primária (primarycaretrust - PCT), anteriormente GP-Fundholding no Reino Unido; GP commissioningconsortia • França: desde 2005 obrigatória escolha/definição de gatekeeper por segurado • Alemanha: ofertasistemas de Hausarztcoordenador e DMP – desde 2007 ofertaobrigatória de contratos gatekeeper pelasCaixas Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

22. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • No Reino Unido, a partir de 1999 foram constituídos grupos de atenção primária transformados desde 2002 em primary care trusts –PCT (304): integrados por cerca de 50 GP, outros serviços de atenção primária, serviços sociais e autoridades locais de saúde que compartilham a coordenação da atenção de um determinado território. • Atualmente 152 PCTs • Os PCT são o órgão administrativo do NHS em nível local responsável pela atenção à saúde da população de determinada área geográfica com três funções principais: • melhorar a saúde (improvement health, saúde pública), • credenciar e comprar serviços de saúde (hospitalares e especializados – PÚBLICOS ou privados) • prover e desenvolver serviços de atenção primária e serviços comunitários.

23. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia anos 1990/2000 • PCT – mantêm elementos-chave do mercado interno • O PCT gerencia os prestadores locais (GPs, dentistas, farmácias e optometristas) – agrega todos os GPs • São trust independentes com orçamentos definidos • Os PCTs administram grandes somas financeiras – são responsáveis pela atenção integral à saúde de um determinado grupo populacional e pela compra de serviços secundários (especialistas e hospitais) – controlam 80% orçamento do NHS • Descentralização/ desconcentração: >responsabilização nível local sob vigilância do gov central • Atualmente grande ênfase no monitoramento e exigências de bom desempenho • Reatualização poder de compra GPs - practice-based commissioning (PBC) – parcerias PBC e PCT para moldar o NHS localmente, acesso a fundos regionais para inovação • Possibilidade de contratação de empresas prestadoras privadas pelos PCTs

24. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Expansão do elenco de ações realizadas por profissionais de APS, incluindo novas ações curativas, serviços comunitários de saúde mental, home care, cuidados paliativos. • Foi incentivada a produção de ações com oferta insuficiente na prevenção e promoção da saúde • Em alguns casos os serviços de atenção primária substituíram outros prestadores na oferta de procedimentos (peq cirurgias em dermatologia, endoscopia, anti-coagulante) – GPs com especial interesse; serviço de pluripatologia articula GP e internistas em hospital discute casos no CS • Para promover a qualidade dos serviços prestados –disseminação de diretrizes clínicas para agravos freqüentes e para monitoramento das práticas médicas – DMPs Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

25. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Programas de gestão clínica (disease management –DMP) com compartilhamento por diversos prestadores de um esquema de atenção a partir da definição de diretrizes clínicas e fluxos de atenção para doenças específicas • Complementaridade entre abordagem do cuidado clínico individual e o gerenciamento de processos de atenção complexos para o coletivo de portadores de determinada doença crônica • define tratamentos e objetivos de saúde (metas de controle da doença, níveis plasmáticos), • distribui competências entre os diversos prestadores • organiza fluxos entre atenção primária, especializada, hospitalar e de reabilitação • em geral, o clínico geral (Hausartz) assume o papel de gatekeeper e do manager: inscreve pacientes e coordena a assistência • incrementam a habilidade dos pacientes em monitorar suas doenças; reduzem a variação de condutas médicas, reduzem o risco de hospitalização – melhor qualidade

26. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União EuropéiaDisease management Program (DMP) • Comissão de Coordenação Alemanha definiu doenças crônicas • Diabetes II e I • Asma • Doença coronariana • Ca mama • DPOC • Elaboração de protocolos – guidelines - em base a evidências • Caixas de Doença elaboram projetos • Departamento Federal de Vigilância de Seguros devem autorizar o programa • Pretende melhor coordenação da atenção com articulação entre clínico, especialista e hospital. • Início julho 2003 para diabete tipo II • Em 2009 total 5 milhões pacientes inscritos

27. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européiaanos 1990/2000 • No processo de reformas, os serviços de atenção primária ampliaram suas diferentes funções: • clínicas – enquanto serviços de primeiro contato e prevenção primária, • de coordenação da atenção funcionando como gatekeeper responsável por referências e articulando os outros serviços primários • funções financeiras controlando orçamentos hospitalares e de serviços especializados ou responsabilizando-se pelo orçamento de atenção primária. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

28. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Medidas similares – trajetórias distintas • Reformas, percorreram diversas trajetórias, condicionadas pela estrutura sócio-política setorial e legado institucional: • presença estatal • modelo de sistema de proteção social à saúde • beveridgiano com posição importante das autoridades estatais • bismarckiano – arranjos institucionais neocorporativos (Caixas, médicos, trabalhadores) • força da organização dos profissionais de atenção primária frente aos especialistas (Rico et al, 2003).

29. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Maior sucesso nos NHS com gatekeeper • A função de gatekeeper confere poder ao GP frente a especialistas, o que influencia nos percursos das reformas. • GPs gatekeepers: associações relativamente fortes com maior possibilidade de expandir suas funções, ampliando seu poder técnico – poder informal baseado no conhecimento • Foram as principais aliadas dos gestores governamentais setoriais em reformas promotoras da coordenação. • Facilitaram a implementação no Reino Unido, Dinamarca e Holanda no desenho das reformas • Em países com seguros sociais: a forte oposição de associações profissionais dominadas por especialistas dificultou as reformas que objetivavam fortalecer o papel do GP como condutor da atenção (França, Alemanha lento processo).

30. Reformas organizacionais de primeiro nível de atenção à saúde em países da União Européia • Em síntese: com as reformas nas últimas décadas, as funções do primeiro nível de atenção foram ampliadas resultando em diversificação de modelos organizacionais da atenção ambulatorial, indicando processo em transição. • O GP passou a exercer novas funções clínicas, mas também preponderantemente gerenciais o que pode minar a confiança dos outros profissionais e pacientes no GP. • a responsabilidade por elenco ampliado de funções clínicas aumenta seu poder técnico e credibilidade; • a expansão de suas funções gerenciais incrementa seu poder administrativo mas pode corroer a confiança em sua capacidade técnica por parte de especialistas e pacientes e reduzir a satisfação do GP na sua prática profissional. • O alcance de adequada coordenação dos cuidados parece depender de equilíbrio entre as funções clínicas e gerenciais exercidas pelo GP

31. Desafios para a Renovação da APS na América Latina Características dos sistemas de saúde – segmentação • Em diversos países AL permanece importante segmentação da proteção social em saúde • com a presença de diversos subsistemas responsáveis pela atenção em saúde de diferentes grupos populacionais com distintas regras de financiamento, acesso, e redes de serviços determinados por seu nível de renda e por sua posição social • Setor público – cobertura seletiva e parcial da população de menor renda • Setor de previdência social – grupos de renda média inseridos no mercado formal de trabalho • Setor privado – grupos de maior renda • Ausência de coordenação entre as instituições públicas, de previdência social e privadas • Modelos segmentados • – tendência a implementar – APS seletiva com cesta restrita • – serviço para pobres – serviço pobre

32. Segmentación, fragmentación y falta de coordinación ONG Hospital Ambulatório Municipal Centro de Saúde (MS) Clínica do seguro social Extraído de E Levcovitz

33. Atenção primária em saúde na América Latina • Estratégias de APS para a construção de sistemas de saúdeuniversaisestão em desenvolvimento em alguns países • Novo contexto político social na AL nos anos 2000 – democracias comgovernos de esquerda comprometidos com a redução das desigualdades sociais – oportunidade de reorganização dos sistema com base à APS

34. Desafíos para la consolidación de sistemas universales de atención a la salud en América Latina • Estrategias de APiS hacia sistemas de salud integrales están en marcha en algunos países AL– enfrentar la segmentación • Nuevo contexto político social en AL años 2000 – democracias con gobiernos de izquierda comprometidos con la reducción de desigualdades sociales – oportunidad de creación de sistemas universales con reorganización del sistema con base en la APiS • Uruguay: Sistema Nacional Integrado de Salud • Paraguay: Atención primaria – equipos de salud de la familia • Ecuador: integración de las redes de provisión del Ministerio de Salud y del Seguro Social – propone SUS • Venezuela: salud DerechoSocial Fundamental – Misión Barrio Adentro • El Salvador – Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOSF) y Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOSE) • Bolivia: “ Todas las personas tienen derecho a la salud y el Estado garantiza (este derecho)… el sistema único de salud será universal, gratuito equitativo, intercultural participativo con calidad, calidez y control social… (Constitución 2008) • reconoce preferencias culturales, amplia participación social: APiS Salud Familiar Comunitaria Intercultural • Amplia Susalud Seguro Único de Salud para jóvenes hasta 21 anos • Riesgos: énfasis en promoción sin garantizar acceso oportuno y necesario - universalismo básico?

35. Atenção Primária na América Latina Provisão de APS - Instituições e serviços Chile APS com administração dependente dos Gobiernos locales (Municipios) e dos Servicios de salud do SNSS. Em 320 das 346 “comunas” a administração é municipal e levada a cabo através de duas estruturas: - Corporaciones Municipales de carácter privado (53) - Departamento de Salud Municipios (267) Integralidade A APS tem uma grande tradição de equipas de saúde multidisciplinares (Equipo de Salud Multidisciplinario). O Plan de Salud Familiar considera ações nos seguintes domínios: famílias, educação de grupo em ambiente; aconselhamento ao casal; atenção individual (nutrição, comportamentos de risco, saúde mental, etc.) Inserção da APS no sistema e integração com outros níveis de atenção O sistema de saúde funciona em Rede, integrando prestadores públicos que fazem parte do Sistema de Salud; prestadores municipais de AP; estabelecimentos públicos e privados que mantenham convénios com o Servicio de Salud. A Reforma situa a AP no centro do modelo de atenção de Salud Integral e coloca a atenção de especialidade hospitalar e ambulatorial ao serviço do primeiro nível de atenção. (AP: serviços de primeiro contacto; promoção, prevenção, cura e reabilitação).

36. Atenção Primária na América LatinaVenezuela • Misión Barrio Adentro (2003) • BA 1: Consultorios Populares, Centros de Diagnóstico Integral y los ambulatorios de la red convencional • base fundamental do Sistema Público Nacional de Saúde • eixo estratégico e principal dentro do novo desenho • uma das portas de entrada do sistema • O consultório popular • espaço físico de pequeno ambulatório • quatro características fundamentais: • a) territorialização: cada Consultorio Popular com acesso e cobertura a 250 a 300 famílias • b) integralidade: os consultorios populares funcionan conforme modelo de Atenção Integral, atenção ao longo do ciclo vital com unidades dotadas de capacidade resolutiva para a promoção de saúde e qualidade de vida, com ações educativas, preventivas, curativas e reabilitadoras, atuando tanto sobre as necessidades em saúde, como sobre os determinantes sociais da saúde • c) participação: os consultórios populares funcionan com participaçaõ constante da comunidade • d) intersetorialidade: os consultorios populares se articulam com o resto das políticas sociais do Estado. • População-alvo: especialmente setores populares urbanos (Barrios), rurais, povos fronteriços e indígenas, sob os enfoques de: etapas de vida que comprendem a infância, a adolescência e juventude, os adultos e idosos; gênero, etnias, cultura, resiliência (ante um ambiente adverso), entre outros. 1200 pessoas por médico

37. Atenção Primária na América LatinaVenezuela • Inserção da APS no sistema e integração com outros níveis de atenção • APS como eixo estruturante • primeiro nível de atenção • porta de entrada do paciente à rede • filtro entre o paciente e a atenção especializada • constituído pelos consultórios populares • funções: prestar atenção integral de primeiro contato com as comunidades, de caráter ambulatorial 24 horas por dia • equipe constituída por: 1 Médico General Integral, 1 Agente Comunitario en Saúde e 1 Promotor comunitário. • Clínicas Populares • coordenam as ações de saúde com o nível de atenção seguinte dirigem política e administrativamente os consultórios populares • Acesso à atenção especializada • condicionada pelo sistema de referência e contrarreferência dos demais níveis de atenção

38. Atenção Primária na América Latina Costa Rica Fortalecimento da APS --- utilização de um modelo de atenção integral em saúde, que se desenvolve no primeiro nível de atenção, e que se organiza em Áreas de Salud que abrangem 30.000 a 60.000 habitantes com base na divisão político-administrativa do país. Cada Área de Salud dividiu-se em setores populacionais de 4000 a 5000 habitantes, atendidos por um Equipo de Atención Integral en Salud (EBAIS). Os EBAIS da Área compartem um Equipo de Apoyo técnico-administrativo. Estas populações, se necessário, são atendidas em hospitais ou clínicas de referencia de sua área geográfica, que conformam o segundo nível de atenção (Áreas de Salud e Hospitales Regionales Periféricos). Os usuários que necessitem de uma atenção hospitalar mais complexa são referidos aos hospitais nacionais e/ou especializados, os quais integram o terceiro nível de atenção (Hospitales Nacionales Generales e Especializados).

39. Questões para o SUS e APS no Brasil • Sistemas europeus universais - elevada proporção dos gastos totais com saúde são públicos – 70 a 86% • Ampla base social de apoio • Programas universais que conseguem responder a expectativas diferenciadas: “Todos se beneficiam, todos são dependentes e supostamente todos se sentirão obrigados a contribuir solidariamente” • Valores de solidariedade compartilhados – concretiza-se em redistribuição • Reformas pró-coordenação – fortalecimento da APS – melhorar a resolutividade • Porta de entrada obrigatória? • Gestão clínica – melhorar a qualidade, regular oferta e uso equipamentos • Extrema medicalização: autonomia dos pacientes

41. Questões para o SUS e APS no Brasil • Credibilidade – resolutividade clínica - satisfação • Fortalecimento das entidades de profissionais de APS • SNS espanhol – dedicação ao serviço público • Os recursos humanos em saúde constituem um dos principais desafios para a implementação da Estratégia Saúde da Família • formação e estratégias de educação permanente dos profissionais para atuarem no âmbito das ESF • vínculos trabalhistas e estratégias de fixação de pessoal – concurso público / estatutário • adesão dos profissionais à proposta da SF – APiS • Continuidade do processo civilizatório de construção do SUS e de garantia do direito à saúde em nosso país • CEBES

42. Ligia Giovanella • giovanel@ensp.fiocruz.br

43. Fonte: OECD Health Data 2007

44. Referências • Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press; 2006. • Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(5)951-964 • Conill EM & Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos em la cohesión social. Documento Técnico Eurosocial Salud. FCSAI/Ensp/Fiocruz: Rio de Janeiro. Disponível em www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/ • Immergut E. Health Politics – Interest and institutions in Western Europe. New York: Cambridge University Press; 1992. • OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan-americana de Saúde. Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; 2005 (agosto). • Giovanella, L; Mendonça, M.H.M; Almeida, P.F; Escorel, S; Senna, M.C.M; Fausto, M.C.R; Delgado, M. Andrade, C.L.T; Cunha, M.S; Pacheco, C. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2009; 14:783-794

45. Referências • Calnan M, Hutten J, Tiljak H. The challenge of coordination: the role of primary care professionals in promoting integration across interface. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care.Berkshire: Open UniversityPress; 2006. p.85-104. livro disponível em www.euro.who.int/observatory(pdf) • Versão em português publicada em 2010 sob o título: Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: Reforma organizacional na atenção primária européia. Disponível em: • http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/atenc_prim_cond_redes_aten_a_saude_2010.pdf • Gervás J. Atención primaria de salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. SEMERGEN 2004; 30(5): 245-57. • Giovanella L. Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha. Ciência & Saúde Coletiva 2011, 16 (supl.1):1081-1096.

46. Referências • Pisco L. Reforma da Atenção Primária em Portugal em duplo movimento: unidades assistenciais autónomas de saúde familiar e gestão em agrupamentos de Centros de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva 2011 16(6):2841-2852 • Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010, 10 (Supl. 1): s14-s27. • Tejerina Silva H, Soors W, Paepe P, Santacruz EA, Closon MC, Unger JP. Reformas de gobiernos socialistas a las políticas de salud en Bolivia y Ecuador: el potencial subestimado de la Atención Primaria Integral de Salud para impactar los determinantes sociales en salud. Medicina Social; 2009 4(4): 273-282 disponível em www.medicinasocial.info

47. A rede de pesquisa em Atenção Primária à saúde tem o objetivo de proporcionar a comunicação e articulação entre pesquisadores, profissionais, usuários e gestores da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e promover a melhoria da utilização dos resultados visando à qualificação da gestão da APS.

48. Cadastre-se pelos sites: www.saude.gov.br/dab ou www.abrasco.org.br Informações: pesquisaaps@saude.gov.br