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INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST

Update 2010 Fuengirola, Málaga. INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST. UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7) Doble dosis vs dosis estándar clopidogrel Dosis alta vs dosis baja aspirina PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel ATTEMPT

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INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST

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Presentation Transcript

  1. Update 2010 Fuengirola, Málaga INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7) Doble dosis vs dosis estándar clopidogrel Dosis alta vs dosis baja aspirina PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel ATTEMPT Trombectomía durante la ICP Primaria (Análisis acumulado de estudios aleatorizados) TRIANA ICP Primaria vs Fibrinolisis en pacientes ≥75 años

  2. Update 2010 Fuengirola, Málaga GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.

  3. Update 2010 Fuengirola, Málaga PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIA I Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénico IIa Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para “estrategia fármaco-invasiva” IIb Ptes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antes posible para “estrategia fármaco-invasiva” * ALTO RIESGO: INFARTO ANTERIOR, INFARTO INFERIOR Y VD, BRI NUEVO, INFARTO PREVIO, KILLIP>2, FE<0.35, TAS<100, FC>100.

  4. Update 2010 Fuengirola, Málaga INHIBIDORES GP IIb/IIIaPts tratados con ICP Primaria IIa En pacientes seleccionados -mucho trombo intracoronario -carga inadecuada/tardía de clopidogrel Administrar en hemodinámica (y no antes) Cualquiera de ellos [Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)] IIb Antes de hemodinámica (B) BRAVE-3, ON TIME-2, HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY, METAANÁLISIS

  5. Update 2010 Fuengirola, Málaga TIENOPIRIDINASPts tratados con ICP Primaria I Antes/durante ICP Primaria Clopidogrel 600mg o Prasugrel 60mg (evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg) Durante al menos 12 meses (incluso con BMS) Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel (7d) (test función plaquetaria, IIb/IIIa) TRITON TIMI 38

  6. Update 2010 Fuengirola, Málaga ANTICOAGULACIÓNPts tratados con ICP Primaria I Heparina NF (ACT) o Bivalirudina IIa Bivalirudina si alto riesgo de sangrado HORIZONS-AMI

  7. Update 2010 Fuengirola, Málaga DES vs BMSPts tratados con ICP Primaria IIa Es razonable implantar un DES como alternativa al BMS (B) Valorar: -Diabetes, lesión larga, vaso pequeño -Indicación anticoagulación -Cirugía no cardiaca < 1 año -Cumplimentación doble antiagregación HORIZONS-AMI

  8. Update 2010 Fuengirola, Málaga OTRAS RECOMENDACIONES IIa Aspiración manual del trombo en la ICPP IIa Insulina para mantener glucemias < 180 mg% TAPAS, EXPIRA, NICE-SUGAR.

  9. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCICURRENT OASIS-7Fundamentos • Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potente • Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICP Mehta S et al. TCT Meeting 2009

  10. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7

  11. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7Clopidogrel: Dosis doble vs estándar

  12. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7Clopidogrel: Dosis doble vs estándar 1. ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

  13. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7Aspirina: Dosis alta vs baja 1. TIMI mayor:ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2. CURRENT mayor: Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3. CURRENT grave: Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

  14. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándar Subgrupo pos-aleatorización en un ensayo global negativo Mehta S et al. TCT Meeting 2009

  15. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándar No mas transfusiones: pts mas jóvenes con menos comorbilidad

  16. Update 2010 Fuengirola, Málaga CURRENT OASIS-7CURRENT STEMI PCIConclusiones Dosis doble de clopidogrel: por cada 1000 pts tratados se previenen 6 infartos y 7 trombosis de stent, con un exceso de 3 hemorragias mayores Las dosis altas de aspirina tienen la misma eficacia que las dosis bajas pero causan mas sangrados digestivos (significación borderline)

  17. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATOPLATO STEMITicagrelor vs Clopidogrel -Antagonista oral del receptor plaquetario P2Y12 -Acción mas rápida, mas potente y menos variable que clopidogrel. -Efecto reversible en 48 horas. Dos dosis diarias. Steg G et al. Sesiones Científicas AHA 2009

  18. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMIMuerte CV, infarto o ictus

  19. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMIMortalidad total

  20. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMITrombosis stent

  21. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMIHemorragias

  22. Update 2010 Fuengirola, Málaga PLATO STEMIConclusiones Reduce significativamente -Eventos CV mayores: muerte CV, infarto o ictus (NNT 59) -Trombosis stent -Mortalidad total No aumenta hemorragias mayores Ticagrelor puede aspirar a sustituir a clopidogrel como terapia estándar en pts con SCACEST tratados con ICPP

  23. Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT pooled-Analysis of Trials on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual PatienT data PARA DETERMINAR SI LA TROMBECTOMÍA SE ASOCIA CON UNA MEJORÍA DE LA SUPERVIVENCIA MEDIANTE EL ANÁLISIS ACUMULADO DE LOS DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN 11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

  24. Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIOS INCLUIDOSAnálisis acumulado de datos de pts individuales

  25. Update 2010 Fuengirola, Málaga SUPERVIVENCIA ACUMULADAEnd point primario

  26. Update 2010 Fuengirola, Málaga TIPO DE TROMBECTOMÍASupervivencia acumulada

  27. Update 2010 Fuengirola, Málaga TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIaMortalidad

  28. Update 2010 Fuengirola, Málaga ATTEMPT Conclusiones La trombectomía manual con catéter se asocia a una mejoría de la supervivencia La supervivencia todavía mejora mas si la trombectomía se asocia a la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203

  29. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eNAncianos ICP PRIMARIA VS FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON SCACEST ≥ 75 AÑOS ELEGIBLES PARA FIBRINOLISIS EN HOSPITALES CON ICP PRIMARIA Secciones de Cardiopatía Isquémica y Hemodinámica SEC Esponsorizado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y ayuda adicional de Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson, Medtronic

  30. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Diseño No contraindicaciones para FNL Sin shock Sin TA > 180/110 Sin antecedentes ictus/AIT Pts ≥75 años con SCACEST/BRI < 6 h Candidatos “óptimos” para fibrinolisis” TNK + HNF Ajustadas a peso ICP Primaria • Tenecteplase (TNK): bolus único ajustado a peso • Anticoagulación con HNF: • Bolus 60 U/kg (máximo 4000 U) • Infusión para aPTT x 1,5-2 (máximo1000 U/h) • Clopidogrel (desde Dic 06)  75 mg/día x 28 días • ICP rescate (en ausencia de criterios de reperfusión • resolución <50% ↑ST 90´ + datos clínicos •  ICP Urgente (desaconsejados los inhibidores GP IIb/IIIa) • Revascularización coronaria solo si isquemia recurrente (espontánea o provocada) HNF 60 U/Kg (máximo 4000 IU) AbciximabDecisión del intervencionista Clopidogrel carga 300 mg + 75 mg/day Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  31. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Triana Piloto vs Triana TRIANA PILOTO TRIANA 26 Hospitales con ICP Primaria MAR-JUL 2002 410 pts consecutivos ≥75 años Entre MAR-05 y DIC-07 23 hospitales 266 pts reclutados (570 previstos) Suspendido por reclutamiento lento Bardají A. Rev Esp Cardiol 2005;58:351-8.

  32. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  33. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días) Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  34. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Otros end points 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  35. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA End points seguridad 30 días Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  36. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRIANA Conclusiones TRIANA no demuestra (debido a falta de poder estadístico) pero apunta la superioridad de la ICP primaria sobre la fibrinolisis en reducir la tasa de muerte, reinfarto o ictus en pacientes con SCACEST ≥75 años La trombolisis puede hacerse en pts ≥75 años con un riesgo aceptable de hemorragia cerebral Bueno H et al. ESC Meeting 2009

  37. Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. NORDISTEMI Avala estrategia fármaco-invasiva: ICP rutinaria >3h <24h, tras fibrinolisis (TRANSFER-AMI, CARESS-IN-AMI, GRACIA 1, CAPITAL,MI, SIAM-3) SHOCK CARDIOGÉNICO: LVAD VS BALÓN (METAANALISIS) -Impella/TandemHeart vs balón (100 pts): mejor hemodinámica (IC, Tam, PCPm) pero mortalidad 30 días similar SHOCK CARDIOGÉNICO TRATADO CON ICP PRIMARIA: SE CUESTIONA EL BALÓN (METAANÁLISIS) -Aumenta en un 6% la mortalidad a los 30 días -A la espera de los resultados de un estudio aleatorizado amplio (IABP-SHOCK II trial) 1. Congreso ESC, Barcelona 3-AG-09 2. Cheng JM et al. Eur Heart J 2009;30:2102-2108 3. Sjauw KD, el al. Eur Heart J 2009;30:459–468.

  38. Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. REDEEM: Tras un SCA, dabigatran asociado a doble antiagregación es seguro -Solo incrementa en 1% la tasa de hemorragia mayor CIERRE PERCUTÁNEO (AMPLATZER) CIV POSINFARTO -Serie de 29 pacientes -Exito procedimiento 86% -Complicaciones mayores 41%: shunt residual grande, rotura VI, embolización dispositivo) -Mortalidad 30 días 65%. ASOCIACIÓN TIEMPO P-B Y MORTALIDAD (REGISTRO ACC) -Cohorte de 43.801 pacientes -Tiempo P-B: 30 minutes=3.0%, 60 minutes=3.5%, 90 minutes=4.3%, 120 minutes=5.6%, 150 minutes=7.0%, 180 minutes=8.4%, P<0.001. 1. Oldgren J. Sesiones Científicas AHA 2009. 2. Thiele H et al. Eur Heart J 2009;30:81-88 3. Rathore SS et al. Br Med J 2009;388-95

  39. Update 2010 Fuengirola, Málaga EN UNA LINEA…. PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTES DE LA ICP PRIMARIA -Induciendo isquemia de la extremidad superior hinchando 4 veces un manguito de TA hasta 200mmHg durante 5 minutos -Se reduce la lesión por reperfusión y el tamaño del infarto 1. Botker HE. Sesiones Científicas ACC 2009.

  40. Update 2010 Fuengirola, Málaga MUCHAS GRACIAS

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