Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST

1. Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST Pablo A. Cubillos

2. Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos • 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”) • 2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa • 3- Espasmo Coronario prolongado • 4- Embolía Coronaria

3. Diagnóstico de IAM • 1- Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas adrenérgicos) (15% asintomáticos) • 2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara • SDST= Injuria; Q patologica = necrosis; T (-) = Isquemia. • 3- Enzimas cardíacas elevadas. • Con 2 de 3 : hago diagnóstico.

6. Enzimas Cardíacas • Valores normales: CK total = 30- 125 • CK- MB = 1- 16 U . • Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10 %. • Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas. • Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.

9. Diagnósticos Diferenciales • MUY AMPLIO • Angina Inestable • Disección Aórtica • TEP masivo • Espasmo Esofágico • Sd de Tietze • Herpes Zóster • Trastorno de Somatización • Neumotórax • Perforación de Víscera hueca (ulcera) • Colecistitis • Pancreatitis

10. Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I • 1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorización en todos los pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico • 2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU. • SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN: • 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara), tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años • 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.

11. Manejo IAM • 1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención = 75-160 mg /día • 2- Nitroglicerina ev: 10 u /min = SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiáceos) • 3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d • 4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la RVS.

12. Manejo IAM • 5- Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 – 70 seg. • 6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día.. No ocupar iECA ev.

13. Manejo IAM • 7- Terapia de reperfusión: • Alternativas: • A) Fibrinolíticos: • Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa • B) Angioplastía Coronaria • C) Cirugía Cardiovascular

14. Manejo IAM • Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos. • Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa: • Desaparición del dolor • Regresión SDST • Elevación enzimática precoz

15. Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas • Hemorragia Activa • Defectos de la Hemostasia • Traumatismo grave y reciente • Intervención Quirúrgica – de 10 dias • Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses • Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días • RCP + de 10 min • AIT – de 12 meses • Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC

16. Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas • Pericarditis Aguda • Sospecha de Disección Aórtica • Enfermedad Ulcerosa péptica activa • EII activa • Enfermedad pulmonar cavitada activa • Embarazo

17. Angioplastía Coronaria con stent: Indicaciones • (disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla) • Tratamiento Inicial de IAM extenso • IAM con Shock Cardiogénico • Fracasos de Tratamientos Trombolíticos • Angina Precoz post IAM

18. Cirugía Cardíaca • “ By pass” de Art. Mamaria o de safena • Ante falla de Angioplastía • Si paciente tiene Coronariografía previa que revele lesión crítica de 3 vasos • Angina post IAM ( alternativa)

19. Terapia Post IAM • 1- Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM, documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularización. • La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis. • Prevención secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125 mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.

20. Caso Clínico • Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 años. • Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor “epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.

21. Al examen físico • Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36.5, • Fc =96 • Conciente, lucido, orientado T-E • Angustiado , pálido y sudoroso. • Examen Cardíaco: Normal.

22. Examenes : • Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión. • ELP = Normales • BUN = 36, Crea = 1,5. • Glicemia = 101 • Colesterol = 345. Triglicéridos = 310 • Hemograma = Normal. • CK total = 580 • % CK- MB = 30 • ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5. T (-) en D2, D3, AVF.

23. Hospitalización : Indicaciones • 1- Reposo : • Absoluto • 2- Regimen: • Cero

24. Hospitalización : Indicaciones • 1-Oxigenoterapia: • O2 por bigotera 2L • 2-Antiagregantes plaquetarios: • Ecotrim 325 mg vo 1 comp • 3- Anticoagulación: • SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora + 1 Bolo Heparina 4000 U

25. Hospitalización : Indicaciones • 4- Nitritos: • SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora • 5.- Beta- bloqueo: • Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d • ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8 hrs)

26. Hospitalización : Indicaciones • 6- IECA: • Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según presiones) • 7- Trombolisis • Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.