TÈCNIQUES D’INTERVENCIÓ EN EL PROCÉS DE DOL

1. TÈCNIQUES D’INTERVENCIÓ EN EL PROCÉS DE DOL COUNSELLING I CURACIÓ EMOCIONAL

2. Ahir Demà EL PRINCIPI DE CONTINUÏTAT Per la nostranecessitat de control i seguretat, vivim de forma que el AHIR prediu el DEMÀ

3. Però després d’una pèrdua important, els ponts de continuïtat cauen: demà ahir

4. QUINS PONTS DE CONTINUÏTAT S’HAN TRENCAT? Trencament cognitiu: “No entenc què ha passat”, “No em puc creure que hagi mort” Trencament social: “Ja no puc sortir amb les parelles de sempre ara que sóc vídua” Trencament del rol: “Què he de fer ara?”, “Què s’espera de mi ara?” Trencament de la història en comú: “I què passa amb els plans que teníem en conjunt?”, “Ja no podrem...” Trencament emocional: “Què em passa, que no puc parar de plorar, que estic tan trist?” Trencament fisiològic: “Per què no puc dormir?”, “No tinc gana”, “Sempre em trobo malament”

5. TÈCNIQUES D’ORIENTACIÓ O COUNSELLING: FACILITAR EL DOL NO COMPLICAT • Objectius de la intervenció: • Acceptar la realitat de la pèrdua • Ajudar a la persona en dol a gestionar les seves emocions: reconèixer-les, expressar-les i validar-les • Ajudar a la persona en dol a superar els obstacles que segueixen a la pèrdua • Assessorar en l’acomiadament i la recuperació de la vida “normal” després de la pèrdua

6. PROCEDIMENTS DEL COUNSELLING: Ajudar al supervivent a fer real la pèrdua: reconstrucció de la mort, visites al cementiri... Ajudar al supervivent a identificar i expressar sentiments: ràbia, culpa, tristesa, negació Ajudar a viure sense la persona que ha mort: suplir els rols Facilitar la recol·locació emocional de la persona morta: omplir els espais buits Donar temps per l’elaboració del dol

7. Interpretar la conducta “normal”: validació de reaccions Permetre les diferències individuals Donar recolzament de forma continuada Examinar defenses i estils d’afrontament Identificar patologies i derivar

8. MODEL DE LA DOBLE VIA D’ANTENCIÓ AL DOL Via I: d’exploració del funcionament biopsicosocial. Via II: d’exploració de la relació amb el difunt. Qüestionari d’exploració de la doble via: http://blue.hevra.haifa.ac.il/rubin/files/TTBQ_Rubin06.pdf

9. Àrees d’intervenció del Model de la Doble Via 1. Dol agut: experiència emocional de la persona en procés de dol 2. Relació amb el difunt: pot ser positiva i un factor protector o pot servir com a factor aïllador de la resta de relacions socials 3. Conflicte en la relació: exploració de relacions ambivalents o conflictives amb el difunt abans de la pèrdua 4. Funcionament biopsicosocial disminuït: exploració de dificultats somàtiques, emocionals, intrapersonals i interpersonals 5. Percepció de la pèrdua com a trauma, encara present en el moment actual

10. Via I: funcionament biopsicosocial Aspectes cognitius i afectius angoixants Molèsties somàtiques (alteracions de la son o l’alimentació, disfuncions sexuals, etc) Indicadors de trauma Problemes interpersonals: amb la família i altres cercles socials Canvis de prioritats personals i d’estructura de significat Dificultats a la feina, els estudis i les tasques quotidianes

11. Via II: relació amb el difunt Grau de preocupació relacionat amb la manera de morir i/o el difunt Evitació o alteració de records del difunt Implicació emocional excessiva o inexistent Indicadors de shock, búsqueda excessiva, desorganització en la relació i la mort Sentit de la pròpia existència disminuit o desorganitzat en relació amb el difunt Manca de progrés en la formació de records i la transformació de la relació amb el difunt

12. MODEL DE PROCÉS DUAL D’AFRONTAMENT EN EL DOL (Stroebe i Schut, 1999) Basat en els diferents estils d’apego de les persones. Inclou no només estratègies de confrontació amb la pèrdua (“lossorientation”) sinó també estratègies d’afrontament evitatives com a mediadors necessaris de la salut i el benestar (“restorationorientation”)

13. Dol i apego La pèrdua d’algú important pot activar el sistema d’apego d’una persona. En el dol, aquest sistema s’activa per la pèrdua d’una figura d’apego, el refugi per els malestars i una base de seguretat desde la que explorar l’entorn (Bowlby, 1969) L’estil d’apego d’una persona prediu la manera com es gestionen les emocions i les situacions estressants, i també com s’afronta el dol. L’estil d’apego també prediu l’aparició de psicopatologia i de reaccions de pena i dol.

14. Tipus d’apego i reaccions de dol • APEGO SEGUR • Presenta reaccions de dol normals • Accedeixen als records emocionals sense dificultats • APEGO INSEGUR-EVITATIU • Evita les emocions relacionades amb l’apego • Presenta reaccions de pena absents o inhibides • APEGO INSEGUR-AMBIVALENT • És altament emocional i està enganxat als lligams amb el difunt • Desenvolupa reaccions de dol cròniques • APEGO DESORGANITZAT • Incapaç de pensar i parlar de records de forma coherent • Mostra reaccions de dol traumàtic

15. Atenció al dol segons l’estil d’apego • Les persones amb apego evitatiu i ambivalent es beneficien de l’oscil·lació entre estratègies orientades a la pèrdua i a la recuperació (“lossandrestoration-orientedstrategies”) • El terapeuta hauria de ser consistent, donar confiança i ser accessible emocionalment. Les persones que han perdut una figura d’apego insegur (ambivalent o evitatiu) necessiten una relació terapèutica més estreta. • Estratègia general de l’atenció: • 1. acostar-se a la perspectiva del client i no contradir-lo ni confrontar-lo en el seu funcionament • 2. guiar, de forma respectuosa i gradual, el client a formes alternatives de funcionament, pensament o expressió

16. Estratègies per un apego evitatiu: Utilitzar tasques orientades a la pèrdua, com la recuperació de records sobre el difunt. Necessiten intervencions que facilitin l’expressió i la connexió emocional. El terapeuta ha de ser empàtic i reconèixer i respectar les defenses del client contra les emocions fortes i la seva expressió.

17. Estratègies per un apego ambivalent: Han de ser guiats per aconseguir afluixar els seus lligams amb el difunt. Necessiten intervencions de suport i contenció que els ajudin a controlar les emocions desbordants. El terapeuta ha de ser empàtic per reconèixer la por del client a l’abandonament i la seva necessitat d’enganxar-se a la relació terapèutica

18. MODEL DE TERÀPIA SENSORIOMOTOR PER L’ATENCIÓ AL DOL TRAUMÀTIC (Fisher, 2009) Basat en la teràpia sensoriomotriu de Odgen, Minton i Pain, 2006 La teràpia tradicional i el counselling estan basats en un model “de parla”, en el llenguatge i la narrativa. Aquest model és apropiat per persones amb un apego segur, no per un apego insegur o desorganitzat. Les persones amb un apego ambivalent normalment consulten per raons psicològiques i les que el tenen evitador consulten per qüestions somàtiques.

19. Les tres zones d’activació: Zona d’hiperactivació: augment de les sensacions, hipervigilància, desorganització cognitiva, imatges intrusives Zona d’activació òptima: marge de tolerància Zona d’hipoactivació: absència relativa de sensacions, disminució cognitiva, reducció dels moviments físics

20. Funcionament somàtic del apego insegur: • Apego ambivalent: centrat en pensaments obsessius circulars sobre el difunt HIPERACTIVAT • Sobrecàrrega emocional • Pànic • Impulsivitat • Ira • Apego evitatiu: centrat en activitats de recuperació de les activitats i l’evitació dels pensaments relacionats amb el difunt HIPOACTIVAT • Bloqueig emocional • Desconnexió • Tancament en ell mateix

21. Psicoteràpia sensoriomotor i dol • S’utilitza el cos com a punt d’entrada a la teràpia, per crear una sensació de seguretat i l’habilitat d’estar en el present. • Després, s’integren els processos cognitius, emocionals i sensoriomotors. • Es rastregen els moviments físics (tensió muscular, respiració, freqüència cardíaca o impulsos motors) per descobrir les respostes del dol en el funcionament fisiològic i es fomenta l’estabilització (marge de tolerància) • Triple objectiu: • Fer-se conscient (“mindful”), no interpretar • Inhibir velles respostes • Practicar noves respostes

22. FOCUSING PROCÉS I TÈCNICA DE L’ENFOCAMENT CORPORAL (Eugene T. Gendlin)

23. PRINCIPIS BÀSICS • Hi ha una espècie de conciència corporal (sensacions sentides) que influeix profundament a les nostres vides • Si ens acostem degudament a les sensacions sentides, aquestes canviaran, es mouran • Si la sensació sentida d’una situació canvia, tu canvies i per tant canvia la teva vida

24. 1- DEIXAR UN ESPAI • Com estàs? • Què hi ha entre tu i sentir-te bé? • No contestis; deixa que el teu cos respongui • No aprofundeixis en res • Dóna la benvinguda a tot el que vingui • Col·loca cada un dels problemes que vinguin davant teu • Si no és per tots aquests problemes, et sents bé?

25. 2- FORMAR LA SENSACIÓ-SENTIDA • Escull un dels problemes per focalitzar-lo • No entris en el problema, mira-te’l de lluny, com un tot • Quina sensació tens en el teu cos quan recordes el problema globalment? • Sent el tot, la totalitat del problema, una incomoditat incòmoda

26. 3- ACONSEGUIR UN AGAFADOR • Quina és la qualitat de la sensació sentida? • Quina paraula, frase o imatge et ve de la sensació sentida? • Quina paraula- qualitat s’ajusta millor a la sensació sentida?

27. 4- RESSONAR • Passa’t uns minuts anant i venint entre la paraula (o imatge) i la sensació sentida. Comprova que sigui correcta • Si s’ajusten, permet que passi un bon ajustament entre les dues • Si la sensació sentida canvia, segueix-la amb atenció • Quan aconsegueixis un ajustament perfecte, sent-ho durant diversos minuts

28. 5- PREGUNTAR (I) • Què és el que, mirant la globalitat del problema, em fa sentir tant ______? • Si et bloqueges, pregunta’t: • Què és el pitjor de la sensació sentida? • Què és el que és realment dolent sobre la mateixa? • Què necessita? • Què hauria de passar? • No contestis; deixa que la sensació sentida es mogui i et doni una resposta

29. 5- PREGUNTAR (II) • Com et sentiries si tot estigués bé? • Deixa que sigui el teu cos qui respongui • Què s’interposa en el camí perquè sigui així?

30. 6- REBRE • Dóna la benvinguda al que vingui. Alegra’t que et parli • Només és un pas en aquest problema, no l’últim ni el definitiu • Ara que saps on és, pot deixar-ho i tornar-hi més endavant • Protegeix-lo de veus crítiques que t’interrompin • El teu cos vol començar una altra sèrie d’enfocament o aquest és un bon lloc per parar?

31. TÈCNIQUES PER AFRONTAR SÍMPTOMATOLOGIA TRAUMÀTICA • VIES D’ACCÉS BIOLÒGIC: • Coherència cardíaca • Control del Qi (acupuntura) • Dieta i exercici físic • VIES D’ACCÉS PSICOLÒGIC: • Teràpia de reducció de l’incident traumàtic (TIR), Frank Gerbode iGerald French • Dessensibilització i reprocessament de la informació a través dels moviments oculars (EMDR), FrancineShapiro • Teràpia del camp de pensament (TFT), Callahan • La narració de la mort, Neimeyer

32. TIR: TRAUMATIC INCIDENT REDUCTION Re-experimentació del trauma en un ambient segur, sense distraccions, judicis o interpretacions Indicat quan s’ha bloquejat la consciència del trauma i en el moment actual encara té efectes negatius Idea bàsica: un incident passat ja no ens fa més mal quan el re-experimentem vàries vegades en un entorn segur El procediment és regressiu, repetitiu i amb la intenció de dessensibilitzar l’esdeveniment traumàtic S’arriba al “punt final” del trauma quan, després de diverses re-experimentacions, la persona sent que totes les resistències associades al moment del trauma han desaparegut.

33. EMDR: EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING • Metodologia: estimulació bilateral a través de moviments oculars, senyals auditives o tapping • El trauma inhibeix la imatge mental coherent de la situació i es fragmenta la informació, de forma que al pensar en el incident traumàtic es reactiven els components (fragments) no modificats i es produeix desbordament emocional • Objectius: • Reducció de la simptomatologia traumàtica • Integració de la informació traumàtica a la memòria (pensaments, imatges, emocions i sensacions físiques correctament ordenades)

34. FASES DEL EMDR 1. Historial clínic del pacient 2. Preparació: explicació del mètode 3. Avaluació: determinar la diana o la informació a processar, cognició negativa, emoció associada i cognició positiva a instal·lar després 4. Dessensibilització: estimulació bilateral utilitzant la diana (record traumàtic) 5. Instal·lació: accentuar la cognició positiva en lloc de la negativa 6. Exploració del cos: processament de la tensió residual del cos fins eliminar-la 7. Clausura: tornar al equilibri, relaxació 8. Seguiment

35. Possibles temes a enfocar en EMDR i dol Successos reals l voltant de la mort o el patiment Imatges intrussives Disparadors actuals o records traumàtics Temes de responsabilitat personal Pèrdues anteriors no resoltes Culpes i auto-retrets, reals o imaginaris Sentiments ambivalents en activitats de plaer actuals Ràbia mal dirigida Manca de recolzament social

36. PROTOCOL EMDR I DOL (SteveLazrove) • Tres etapes: • 1. processament del fet de la mort. Protocol estàndard del EMDR per reestructurar les creences irracionals associades a la pèrdua: “Hauria d’haver fet alguna cosa més” o “No li vaig poder dir adéu aquell dia” • 2. acceptació de la mort. Diferenciar entre els bons records, que s'instal·laran, i els records dolorosos, que es reprocessaran. • 3. integració de l’absència de la persona en el futur i buscar material no processat anteriorment

37. LA NARRACIÓ DE LA MORT • Objectiu: habituació al trauma de la pèrdua i integració de l’experiència • Passos: • 1. Construir un entorn de seguretat • 2. Anclar en les fortaleses i competències: mindfulness, relaxació, imaginació guiada, etc. per regular-se durant la narració • 3. Concentrar-se en episodis significatius • 4. Amb els ulls tancats, visualitzar l’escena escollida • 5. Centrar l’atenció en detalls visuals i sensorials de l’escena • 6. Repetir l’escena que provoca emocions intenses, regular-se i seguir visualitzant fins omplir tots els buits i que la persona senti que la domina • 7. Processar l’experiència en la seva totalitat, amb els ulls oberts

38. TÈCNIQUES PER MODULAR L’EMOCIÓ El diari de monitorització de la pena Experimentació del dolor pel dol: escriptura terapèutica (cartes, diaris, blogs, ficció, etc.) Entrenament en tècniques de Mindfulness Reconstrucció de malsons: normalitzar i re-escriure

39. Diari de monitorització de la pena Adequat per persones amb emocions molt doloroses i amb intensitat molt variable

40. Escriptura terapèutica • Apropiat a les primeres fases del dol, quan les emocions són més intenses • L’acte d’escriure es produeix entre sessions i a la sessió es llegeix el text • Objectius: • Ajudar en l’acceptació de la pèrdua • Identificar i expressar sentiments i emocions relacionats amb la pèrdua • Trobar un lloc segur per expressar-se • Ajudar a separar-se emocionalment del difunt

41. Entrenament en Mindfulness • Adequat per: • Dol traumàtic o complicat • Fases inicials del dol per tal de • Establir la sensació de seguretat • Recuperar rutines bàsiques diàries • Ensenyar auto-regulació • Aprendre l’habilitat de ser conscient dels processos canviants a cada moment, entendre que la pena és un procés actiu, no un estat permanent. • No és relaxació ni es busca cap estat mental en particular.

42. Reconstrucció de malsons • Adequat per persones que tenen malsons que simbolitzen temes no resolts al voltant d’una pèrdua. • No és adequat per persones amb dificultats per fer visualitzacions. • Fases: • Normalització de l’experiència del malson • Educació sobre els malsons com a l’intent de la ment de trobar sentit a alguna cosa que molesta • Exercici de re-escritura intencionada del guió del somni • Visualització del nou somni segons els canvis decidits