Atualizado em Novembro de 2006

1. HA DDT DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR Treinamento básico para DIR e Municípios VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E ALIMENTOS Atualizado em Novembro de 2006 - INTRODUÇÃO -

2. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS • INTRODUÇÃO - Definições: • Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”. • Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

3. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS INTRODUÇÃO - Definições: • Doença Transmitida por Alimentos (DTA): síndrome ou doença originada pela ingestão de alimentos e/ou água contaminados por microrganismos, toxinas e outros agentes químicos ou físicos. • Epidemiologia das DTA:estudo da freqüência, distribuição e fatores determinantes das DTA para a aplicação de medidas de saúde para controle e prevenção. • Importância das DTA: globalização da economia, intensa mobilização da população, hábitos alimentares, mudança no protótipo de surtos, etc..

4. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS • Complexidade dos quadros:cerca de 250 agentes etiológicos • Síndromes diarréicas (mais de 90%), incluindo as diarréias sanguinolentas • Síndromes neurológicas (agudas e crônicas) • Síndromes ictéricas • Síndromes renais e hemolíticas • Síndromes alérgicas • Quadros respiratórios e septicêmicos

5. CAMPO DE AÇÃO DAS VIGILÂNCIAS: OCORRÊNCIA DA DOENÇA (CASOS/SURTOS): VE características da doença: quadro clínico, grupo afetado, período de incubação, agente etiológico, vias de transmissão/fatores de risco, etc.. VISA falha no controle da cadeia alimentar contaminação: biológica, química ou física identificar pontos críticos/processos/HACCP/outros Ações de controle e prevenção

6. CAMPO DE AÇÃO DAS VIGILÂNCIAS: • DOENÇA- raciocínio clínico, investigações e estudos epidemiológicos - paciente/fatores causadores - VE • ALIMENTO - investigação, rastreamentos, ações preventivas e corretivas - qualidade e inocuidade - VISA • LABORATÓRIO - suporte para as ações preventivas, corretivas e estudos, fornecendo o diagnóstico etiológico - paciente e alimento

7. Métodos de Investigação da VE: • Estudos descritivos: informam sobre a freqüência e distribuição das doenças; • Estudos analíticos: estudam a associação entre os eventos - causa x efeito, exposição x doença; • Estudos experimentais: criação de situações artificiais verificando a associação entre causa/efeito. Ex: estudo da eficácia de uma vacina, por ex. - vacina contra a Salmonella Enteritidis em galinhas; • Estudos não-experimentais: o pesquisador observa as pessoas ou grupos, e compara as características, verificando as associação entre os eventos.

8. Principais desenhos/métodos • 1. Estudo de Caso/Série de Casos • 2. Transversal • 3. Ecológico • 4. Caso-controle • 5. Coorte • 6. Ensaio Clínico Randomizado

9. A preocupação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das DTA - VE DTA • conhecer o comportamento e a incidência das DTA, quem são as DTA e seu impacto na saúde da população; • conhecer os fatores responsáveis pelas doenças e práticas de produção de alimentos inadequadas/de risco; • estabelecer as medidas de prevenção e controle das doenças.

10. O SISTEMA VE DTA Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA Botulismo Cólera DCJ/vDCJ Hepatites A e E Febre Tifóide Polio/PF SHU Outras MDDA Monitoramento ambiental de patógenos Vigilância de DoençasEspecíficas Vigilância Ativa

11. MDDA - Monitorização da Doença Diarréica Aguda - monitorização simples da diarréia em unidades sentinelas - alerta às doenças de alto potencial alastrador e para detecção de surtos. VIGILANCIA DE SURTOS DE DTA - notificação dos surtos e investigação epidemiológica, visando a etiologia da doença, identificação de vias de transmissão e medidas de controle e prevenção. MONITORAMENTO AMBIENTAL - monitoramento de patógenos circulantes no ambiente: Vibrio cholerae, Poliovírus selvagem, Cryptosporidium e Giardia (trabalho conjunto com a CETESB).

12. VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS - doenças ou síndromes e outros agravos de notificação obrigatória - engloba doenças específicas de importância epidemiológica nacional ou internacional como Botulismo, Cólera, Doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ) e sua variante (vDCJ),Febre Tifóide, Hepatites A e E, Poliomielite/Paralisias Flácidas Agudas, Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e outros agravos que adquiram importância em saúde pública. VIGILÂNCIA ATIVA - programa que vem sendo implantado como complementar e necessário ao de investigação de surtos para conhecer a tendência de patógenos/doenças e para conhecer a incidência dessas doenças na população e real proporção de alimentos/água responsáveis. A Vigilância Ativa é um alerta para a prevenção de novas doenças e traz subsídios para inclusão/retirada de doenças de notificação obrigatória.

13. Fluxo atual Notificação imediata a todos os níveis envio relatórios e-mail fax malote DTA UNIDADE DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE REGIONAL DE SAÚDE CVE SVS CR BOT CENTRAL CVE -DISQUE CVE Todas as DNC Surtos DTA e outras Retaguarda técnica DTA = DDTHA

14. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS • Interfaces: Comissão de Combate e Prevenção da Cólera e DTA e Comitê de Segurança Alimentar e Saúde: CVE, CVS, IAL, CETESB, SABESP, ADAESP/SAA/SP, ANVISA, COSEMS/SP, outros. • Assessoria técnica: equipes auxiliando as investigações em campo e produção de material técnico e disponibilização na Internet. • Trabalho local: unidades básicas de saúde, hospitais, laboratórios e outros serviços médicos (públicos e privados).

15. VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS Cólera- doença infecciosa aguda, transmissível, caracterizada, em sua forma mais evidente, por diarréia aquosa súbita, cujo agente etiológico é o Vibrio cholerae transmitida principalmente pela contaminação fecal da água, alimentos e outros produtos que vão à boca. Permaneceu em níveis epidêmicos e/ou endêmicos em vários estados do Nordeste até o ano de 2001 e é endêmica e/ou epidêmica em países da Ásia, África e Oriente Médio. Notificação obrigatória, coleta de coprocultura (Cary blair) e preenchimento de Ficha do SINAN. Distribuição de hipoclorito de sódio em áreas críticas e educação sanitária (v. Manual da Cólera). Botulismo - doença de ocorrência súbita, com manifestações neurológicas seletivas, descendente, de evolução dramática e elevada letalidade - ptose palpebral, visão turva e dupla, rouquidão, distúrbios da deglutição, flacidez muscular generalizada e outras alterações relacionadas com os nervos cranianos que podem provocar insuficiência respiratória e morte por parada cárdio-respiratória. Notificação obrigatória e imediata à Central CVE para discussão do caso, retaguarda laboratorial, disponibilização da antitoxina e desencadeamento urgente da investigação epidemiológica e outras medidas. Ficha própria (v. Manuais do Botulismo).

16. VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) - desordem neurodegenerativa de rápida progressão, fatal, cuja etiologia, acredita-se, ser devida a uma proteína conhecida como prion (PrP). É uma encefalopatia em que predominam demência, mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com óbito ocorrendo geralmente após um ano do início dos sintomas e afetando faixas etárias mais elevadas. É classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissível: 1) forma esporádica (que pode ser hereditária), 2) iatrogênica (transmitida por procedimentos médicos) e 3) alimentar(a variante em humanos - vDCJ, relacionada à Encefalite Espongiforme Bovina - “vaca louca”, epidemia ocorrida no Reino Unido. São da mesma natureza a Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), a insônia familiar fatal e o Kuru. Notificação obrigatória. Ficha própria. (v. Informe Técnico). Febre Tifóide - doença bacteriana aguda, causada pela Salmonella Typhi, de gravidade variável caracterizada por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea. É endêmica em muitos países em desenvolvimento. Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação da doença na população. Ficha do SINAN. (v. Informe Técnico).

17. VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS Poliomielite -doença viral aguda, de gravidade variável e, que pode ocorrer sob a forma de infecção inaparente ou apresentar manifestações clínicas, freqüentemente caracterizadas por febre, mal-estar, cefaléia, distúrbios gastrointestinais e rigidez de nuca, acompanhadas ou não de paralisias. A notificação obrigatória de Paralisias Flácidas Agudas em menores de 15 anos é um programa de vigilância ativa para controle e prevenção da Poliomielite, aliado à vacinação de rotina e campanhas, e ao monitoramento ambiental do poliovírus com vistas a impedir a reintrodução da doença no país. Erradicada no Brasil permanece em níveis endêmicos/epidêmicos em alguns países da Ásia e África. Ficha do SINAN. (v. Informe Técnico). Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) - doença grave, observada mais freqüentemente em crianças de pouca idade, que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Estudos mostram que 90% dos casos de SHU são relacionadas à doença diarréica causada por bactérias Escherichia coli O157:H7 e outras STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). Em muitos casos, a SHU é precedida de doença febril, com gastroenterite, sendo a diarréia, geralmente, sanguinolenta. De 5 a 10% dos pacientes evoluem para insuficiência renal crônica.Ficha própria (v. Manual).

18. Vigilância Ativa Rastreamento em laboratório: 68,6% E. coli Salmonella: patógeno + testado 33% médicos pedem copro/parasitol. 40% doentes procuram médicos

19. Vigilância Ativa

20. DTA • RESULTADOS BUSCADOS: • alimentos/refeições seguras • mudanças nos procedimentos de preparo/produção do alimento • educação/higiene manipuladores/população • retirada de produtos inadequados do mercado • redução/eliminação de riscos dos produtos - novas/outras tecnologias • ações integradas para o controle de qualidade e inocuidade de produtos de origem animal/outros • ações no meio ambiente

21. DTA • Exemplos de resultados das investigações/intervenções/mudanças • Botulismo e portarias do palmito/conservas • Surtos em creches - mudanças de procedimentos, higiene e educação • Surtos em domicílios - educação/higiene/mudança de hábitos alimentares • Surtos em restaurantes/refeitórios - orientações para mudanças do modo de preparo/correção das práticas • Surtos de diarréia em determinados municípios - saneamento básico/água do abastecimento público • Melhoria dos Serviços de Saúde/Atendimento/Diagnóstico/Notificação • Melhoria do SVE, Diagnóstico e Assessoria Técnica • Subsídios para o SVS/Regulamentos sanitários

22. DTA • Nosso site: • http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos > • Nossos telefones: • DV Hídrica - (11) 3081-9804 • Central CVE - 08000-55 54 66 • Nosso e. mail • dvhidri@saude.sp.gov.br