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Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Atualizado em Novembro de 2006

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE BOTULISMO - Passos da Investigação Notificação e Sistema de Informação -. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Atualizado em Novembro de 2006. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTA. Dificuldades:

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Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Atualizado em Novembro de 2006

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  1. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE BOTULISMO- Passos da InvestigaçãoNotificação e Sistema de Informação - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Atualizado em Novembro de 2006

  2. INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTA • Dificuldades: • Mais de 250 agentes etiológicos (Bactérias, Vírus, Parasitas, Prion, Toxinas naturais e outros contaminantes) • Síndrome diarréica: • Sintomas: • Diarréia (aspecto, presença de muco ou sangue, duração) • Síndrome Neurológica • Síndrome Ictérica • Síndrome Alérgica • Outras

  3. Como investigar um surto/caso de Botulismo • Cenário (fictício): • Na manhã de segunda feira, dia 25 de fevereiro de 2002, a Vigilância Epidemiológica da cidade de “Álvaro Macedo” recebeu uma chamada telefônica do médico da Santa Casa local e também da Central CVE comunicando sobre a possibilidade de existência de um Surto de Botulismo na cidade. • O médico informou que atendeu 2 pacientes, do sábado (23) par a o domingo (24), com um ou mais dos seguintes sintomas: náusea, diarréia, boca seca, ptose palpebral, diplopia, visão turva, disfagia, disfonia, fraqueza muscular e dispnéia. • Informa também acessou, de madrugada, o site do CVE, bem como, acionou a Central do CVE CR BOT, colhendo orientações técnicas para os exames laboratoriais (coletou exames para testes específicos e complementares) e vai providenciar a ENMG dos pacientes. Solicitou soro anti botulínico para os dois casos.

  4. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO • (uso do formulário 1 BOT)

  5. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 1: A VE se preparando para a investigação em campo (Para ir a campo a equipe de VE deve): • 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); • 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação; • 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; • 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; • 5) agir com a maior rapidez/urgência.

  6. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 2: estabelecendo a relação entre os casos/existência do surto : Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante? • A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior; • B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados; • C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito), hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, se há algum membro da família com sintomas semelhantes; • D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais da cidade/há casos antecedentes na cidade?

  7. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 3: Verificar o diagnóstico • Esse diagnóstico é correto? • Revisar os achados clínicos e laboratoriais e discuti-los com o médico assistente dos pacientes- colher dados • hemograma completo, liquor, teste do tensilon, gasometria, bioquímica, Pressão Arterial, Pulso, Temperatura, evolução, etc.. • Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial • testes específicos (sangue, fezes e lavado gástrico) • Quais os diagnósticos diferenciais? • Síndrome de Guillain-Barré • Myasthenia gravis • Paralisia por carrapatos • Acidente vascular cerebral • Toxinas de peixes e frutos do mar • Metais pesados e organofosforados

  8. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 3: Verificar o diagnóstico • Que informações são importantes na história anterior do paciente? • Episódio recente de gripe ou similar? • Doença gastrointestinal anterior recente? • Tinha alguns desses sintomas neurológicos antes? • Tem história familiar de hipertensão, “derrames” ou outras desordens neurológicas? • Entrou em contato com carrapatos ou visitou área infestada? • Expôs-se à pesticidas na ocupação ou em recreação? • Comeu conserva. Que alimentos consumiu nas últimas 72 horas? • Tem alguém em casa com sintomas parecidos?

  9. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 3: (Cenário) • Caso 1 - informações obtidas de prontuário e junto ao médico assistente/notificante • Nome- PSC, 55 anos, sexo masculino, costureiro • Início dos sintomas: 22.02.02, de manhã, 8 horas; náuseas, cefaléia, vômitos, diarréia e fraqueza muscular de membros inferiores e superiores, dormência nos dedos e mialgia. No dia seguinte apresentou paralisia de face, disfagia, e fraqueza da musculatura do pescoço. Começou a apresentar muito cansaço e dificuldade para respirar, no final da tarde do dia 23, quando procurou o hospital. • Data de internação: 23.02.02, 19 horas, com a queixa acima, constatando-se febre (38° C) ao exame físico, evoluindo em poucas horas para insuficiência respiratória. Entubado e com ventilação mecânica.

  10. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Exames laboratoriais: • Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado gástrico) • Leucograma de entrada: • Leucócitos: 21.900; Neutrófilos totais: 19053 (entraram com antibiótico) • Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram) • Líquor de entrada: normal • Glicose: elevada(145,0 mg/dl) • PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm • História alimentar: No dia 17.02 participou de um churrasco (14 horas) onde comeu carne bovina mal passada, lingüiça e frango. No dia 20.02, às 19 horas, comeu um sandwiche de salchicha e picles (frio) em uma lanchonete tipo trailer. • História anterior: o paciente refere que não há ninguém em sua casa com sintomas semelhantes e nada sabe sobre seus amigos que participaram do churrasco. Não conhece mais ninguém que tenha comido na referida lanchonete. Não tinha história anterior de desordem neurológica ou de hipertensão assim como nenhum membro de sua família. Há cerca de 10 dias teve “gripe” e de lá para cá tem tido dor de garganta. Nega contato com pesticida e carrapatos. Não refere queda acidental.

  11. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Tomografia Craniana - normal • Teste do tensilon - Normal • ENMG - ? • Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado gástrico:___________________ • Coprocultura para outras bactérias _________ • Aplicar ou não o soro? • VISA - visita à lanchonete - inspeção sanitária • VE - inquérito junto aos participantes do churrasco • (não há sobras desses alimentos consumidos)

  12. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 3: (Cenário) • Caso 2 - informações obtidas de prontuário e junto ao médico assistente/notificante • Nome- ACB, 16 anos, sexo feminino, estudante • Início dos sintomas: 24.02.02, de manhã, 9 horas; náuseas, vômitos, diarréia, boca seca, ptose palpebral, visão turva, diplopia, fraqueza muscular de membros inferiores e superiores, disfagia. À tarde do dia 24, apresentou dificuldade para respirar, quando procurou o hospital. • Data de internação: 24.02.02, 18 horas, com a queixa acima, constatando-se temperatura normal (36° C) ao exame físico, evoluindo em poucas horas para insuficiência respiratória. Entubada e com ventilação mecânica.

  13. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Exames laboratoriais: • Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado gástrico) • Leucograma de entrada: • Leucócitos: 6.500; Neutrófilos totais: 3900 • Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram) • Líquor de entrada: normal • Glicose: normal; PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm • História alimentar: no dia anterior (23.02), na hora do almoço - às 12 horas, ingeriu salada de verduras com uma conserva de pimentões comprada em uma barraca de produtos naturais na cidade Vizinha, fria, sem prévio aquecimento. Comeu também bife e batatas fritas, arroz e feijão feitos no almoço. Á noite, comeu bifes e batatas fritas, arroz e feijão (reaquecidos). Não comeu salada. Dois dias antes, participou de uma festa de casamento à noite, na sua cidade “Alvaro Macedo”, tendo comido salgadinhos, docinhos e bolo. • História anterior: a paciente refere que mais duas pessoas de sua casa que ingeriram a mesma comida estão com náuseas e boca seca, sintomas iniciados também no dia 24.02. Eles não participaram do casamento. Não sabe se outros convidados que participaram do casamento tiveram problemas. Não tinha história de desordem neurológica ou de hipertensão assim como nenhum membro de sua família. Sentia-se saudável anteriormente, sem queixas. Não teve contato com pesticida e carrapatos. Não sofreu queda acidental.

  14. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • TC - não foi pedida • Teste do tensilon - Normal • ENMG - ? • Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado gástrico: _________________________ • Coprocultura para outras bactérias:__________ • Aplicar ou não o soro? • A VE providenciou a coleta urgente de amostras de fezes das outras duas pessoas da casa da paciente (a família era composta de 4 membros - 3 com sintomas comeram a conserva, 1 sem sintoma não comeu; os 2 familiares com náuseas e boca seca foram examinados) • VE - levantamento dos participantes da festa de casamento? • Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso e na cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões • Comunicação à VISA da cidade vizinha para inspeção à barraca natural de conservas.

  15. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • PRIMEIRAS INFORMAÇÕES DE CAMPO OBTIDAS • VE - levantamento dos participantes do churrasco e da festa de casamento - ninguém apresentou sintomas semelhantes (Inquéritos/Questionários próprios) • Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso e na cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões • Hospital São Vicente (hospital privado de Álvaro Macedo) - não registrou nenhum caso com manifestações neurológicas • Santa Casa da cidade Vizinha: 7 casos com manifestações neurológicas haviam dado entrada nos dias 18 a 19 de fevereiro. Suspeita - intoxicação por uso de organofosforados. O Hospital não notificou nem a VE nem a VS da cidade. • A VE do CVE e da DIR da região passaram a assessorar as duas VE das cidades para uma investigação de campo mais detalhada.

  16. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 4 - Definindo e identificando casos: • Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3) informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto • Caso de Botulismo - doença provocada pelo C. botulinum que no início apresenta o envolvimento de pares cranianos e progride em direção caudal até envolver membros (paralisia descendente e simétrica). • Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial (confirmação laboratorial) ou clínica compatível e história de ingestão de um mesmo alimento de um caso confirmado (critério clínico-epidemiológico). • Surto de Botulismo: duas ou mais pessoas com a doença resultante de ingestão de alimento comum.

  17. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 4 - Definindo e identificando casos: • Características dos 4 casos na cidade Álvaro Macedo - 22 a 24 de fevereiro de 2002 ____________________________________________________________________________________ Caso IS Náu Vômi BSeca Ptose Dipl Disf VTurva Paralisia Dispnéia Outros Hosp. membros ____________________________________________________________________________ 1 22.02 + + - - - + - + + + + 2 24.02 + + + + + + + + + + + 3 24.02 + - + - - - - - - - - 4 24.02 + - + - - - - - - - - ___________________________________________________________________________ Fonte: entrevistas com médicos, revisão dos prontuários, entrevistas com pacientes/familiares

  18. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 4 - Definindo e identificando casos: • Características dos 7 casos na cidade Vizinha - 18 a 19 de fevereiro de 2002 ____________________________________________________________________________ Caso IS Ptose Diplopia Disfagia Visão Turva Boca seca Paralisia Dispnéia Hosp. membros ____________________________________________________________________________ 1 18.02 + + + + + + + +* 2 18.02 + + - + + - - - 3 18.02 + + + + + - - - 4 19.02 + + + + + + + + 5 19.02 + + + + + + + + 6 19.02 + + - - + - - - 7 19.02 + + + + + + + + ____________________________________________________________________________ (*) Óbito no 2 º. dia de internação

  19. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 4 - Definindo e identificando casos: • Informações obtidas junto ao hospital indicavam que os 7 pacientes moravam em uma fazenda com diversos tipos plantação, onde se suspeitava que todos se expuseram a pesticidas. Quando a equipe visitou a fazenda, constatou que 2 dos 7 casos não trabalhavam nas lavouras (eram cozinheiras do refeitório da fazenda e não se expunham a pesticidas), inclusive, uma, o caso 1, tinha ido a óbito). O levantamento nas 72 horas anteriores ao primeiro caso (com início de sintomas em 18.02.02) mostrou que o cardápio do dia anterior incluía uma salada com conservas de pimentão, adquirida na mesma barraca que a do caso 2 da cidade de “Alvaro Macedo”. • Foi feito um levantamento entre os 25 empregados da fazenda para saber quantos fizeram uso do refeitório, o que tinham ingerido e a relação com a doença. Dos 7 casos, apenas um tinha participado de uma pulverização com organofosforado (caso 4) há 5 dias atrás (dados mais adiante).

  20. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva • Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: • 1) Informações sobre exposições suspeitas (organofosforados e conservas nestes casos) • 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses • 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, comerciantes/vendedores envolvidos, hospitais, hábitos de população, etc.. • 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos • 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposiçoes

  21. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva Como desenhar a curva epidêmica dos casos? Como investigar um surto ou caso de Botulismo

  22. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva • Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro Macedo Caso 1 (costureiro) - IS dia 22.02 - 8 horas 17.02- 14 horas - churrasco - ninguém doente - menos provável para botulismo (sem sobras de alimentos, nenhuma conserva foi servida; somente saladas cruas). 20.02- 19 horas - sanduíche frio salchicha/picles - mais provável. Tempo de incubação provável (?) - 37 horas História anterior de dor de garganta/gripe - há 10 dias (?) - outro produto ingerido? Outra doença? (nenhuma relação com o Caso 2.

  23. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva • Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro Macedo Caso 2 (estudante) - IS dia 24.02 -9 horas 20.02.- 20 h - festa de casamento - ninguém doente - menos provável pela história epidemiológica (os parentes do caso 2 têm sintomas e não foram ao casamento). 23.02- 12 horas - bife, batatas fritas, arroz e salada com conservas de pimentões comprada na barraca da cidade vizinha - sem sobras do vidro consumido. Um vidro não aberto da mesma conserva foi encaminhado para análise laboratorial. Tempo de incubação - 21 horas. Caso 3 - irmã da estudante IS dia 24 -10 horas - náusea e boca seca. Tempo de incubação - 22 horas. Caso 4 - mãe da estudante - IS 10 horas - 22 horas Mediana: 21 22 22

  24. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva Caso 1 (cozinheira) - 6h dia 18.02 - 19 horas (óbito no 2o. dia) (comeu a salada com conservas - não exposta a organofosforados) Caso 2 - 8 h dia 18 - 21 horas (comeu a salada com conserva - não exposto a organofosforado) Caso 3 (cozinheira) - 8h dia 18 - 21 horas (comeu a salada com conserva - não exposta a organofosforado) Caso 4 - 11h dia 19 - 48 horas (exposto a organofosforado - comeu a salada com conserva) Caso 5 - 11 h dia 19 - 48 horas (comeu salada com conserva e não exposto a organofosforado) Caso 6 - 12h dia 19 - 49 horas (comeu a salada com conserva organofosforado e não exposto a organofosforado) Caso 7 - 13h dia 19 - 50 horas (comeu a salada com conserva e não exposto a organofosforado) Foram indagados sobre a utilização de recipientes de organofosforados para armazenamento de água/alimentos- nada encontrado. • Tempo de incubação da doença na Cidade Vizinha: Cardápio - dia 17.02 - 11:00 horas

  25. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva • Mediana dos 7 casos da fazenda: • 19 21 21 48 48 49 50 • Mediana considerando todos os casos suspeitos (excluído o sem relação alimentar comum) • 19 21 21 21 22 22 48 48 49 50

  26. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais Cidade Vizinha ______________________________________________________________________________ Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs # Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out 1 25.02 18.02 ? - - - + + + + + + - +* - - - 2 25.02 18.02 ? - - + + + - + - - - - Fezes** - - 3 25.02 18.02 ? - - + + + + + - - - - Fezes** - - 4 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim 5 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim 6 25.02 19.02 ? - - + + + - - - - - - Fezes** - - 7 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim # Casos cidade Álvaro Macedo Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs # Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out 1 24/25.02 22.02 ? + + - - - - - + + + + Sang/Fezes***sim sim 2 24/25.02 24.02 ? + + + + + + + + + - + Sang/Fezes***sim sim 3 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - - 4 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - -

  27. Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva • Tempo: curso da epidemia - surto - 18 a 24 de fevereiro • Lugar: extensão geográfica do problema - duas cidades envolvidas - o problema pode ser maior uma vez que o alimento suspeito (o mais provável) é vendido em toda a redondeza. • Pessoas: exposição aos fatores de risco (alimento, organofosforado, etc..

  28. Como investigar um surto ou caso de Botulismo Passo 6 - Desenvolvendo hipóteses • A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados medidas vão sendo tomadas em relação aos pacientes e em relação a prevenção de novos casos. • As hipóteses devem ser testadas em várias direções: • Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade • Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses • Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições • Curva epidêmica - período de exposição • Mediana - período de incubação (compatível ou não com a doença) • Quais as hipóteses? • Organofosforados e/ou conserva de pimentões? • Churrasco/Casamento?

  29. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica • Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: • Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitado, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos). • Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios) e perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição - Odds Ratio (OR) - medida entre a exposição e a doença

  30. Como investigar um surto ou caso de Botulismo Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica • Fazenda: • Organofosforados • a) O quadro clínico e os resultados laboratoriais são compatíveis com o causado por organofosforados? • 23 funcionários trabalhavam lavoura, porém, somente 10 participaram de pulverização - 1 doente • 2 funcionários que não trabalhavam na lavoura - 2 doentes

  31. Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica Tabela 2x2 Intoxicação por organofosforado/Lavoura Doente Não doentes Total _____________________________________________ Pulverização 1 9 10 Não pulverização 5 8 13 _____________________________________________ Total 6 17 23 Tx Ataque Pulverização: 1/10 = 10% Tx Ataque N-Pulv. 5/13 = 38,5% RR = 0,26 2 não lavoura = 2 doentes Tx ataque = 100%

  32. Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica Quadro clínico compatível com botulismo Hipótese – Botulismo, conserva de pimentões servida no refeitório no dia 17/02 Fizeram uso do Refeitório - almoçaram no dia 17.02: Alimentos Doentes Não doentes Total __________________________________________________________ Almoçaram Refeitório 7 9 16 Não almoçaram “ 0 9 9 __________________________________________________________ Total 7 18 25 Tx Ataque Refeitório: 7/16 = 43,8% Tx Ataque N-refeitório 0/25 = 0% RR = Um risco de pelo menos 44 vezes para quem comeu no refeitório em relação a quem não comeu.

  33. Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica No. pessoas que comeram os itens específicos Doentes Sadios Total TxAtaque (%) ____________________________________________________________ Salada com conserva de pimentões 7 1 8 87,5 Carne cozida 7 9 16 43,8 Batatas 7 9 16 43,8 Arroz 7 9 16 43,8 Feijão 4 8 12 33,3 Salada de Cenoura ralada 3 8 11 27,3 ___________________________________________________________

  34. Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões Doentes Sadios Total TxAtaque (%) ____________________________________________________________ Salada com conserva de pimentões 7 1 8 87,5 Não comeram 0 8 8 0,0% ___________________________________________________________ 7 9 16 Tx ataque e RR = 87,5 Quem comeu - um risco de 87,5% - Testes estatísticos

  35. Passo 7: Avaliando as hipóteses - Epidemiologia Analítica Casa - Cidade Álvaro Macedo No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões Doentes Sadios Total TxAtaque (%) ____________________________________________________________ Salada com conserva de pimentões 3 0 3 100,0 Não comeram 0 1 1 0,0% ___________________________________________________________ 3 1 4 Tx ataque e RR = 100,0 Quem comeu - um risco de 100,0% - Testes estatísticos

  36. Como investigar um surto ou caso de Botulismo • Passo 8 - Refinando as hipóteses: Em caso de os estudos não confirmarem a hipótese, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

  37. Em relação ao Caso 1 (costureiro) - churrasco - ninguém doente - menos provável para botulismo (sem sobras de alimentos, nenhuma conserva foi servida; somente saladas cruas) - foi feita inspeção sanitária em supermercados onde os produtos carnes, lingüiças e frangos foram adquiridos, aparentemente tudo em ordem na data da inspeção (dia 26/02) - produtos com os devidos registros - coletadas as amostras para análise) - sanduíche frio salchicha/picles - mais provável. Foi feita inspeção sanitária no dia 26.02 - nada encontrada de irregular - alimentos bem conservados, devidamente refrigerados, produtos de procedência idônea, devidamente registrados nos órgãos oficiais - coletada amostras de sanduíches controles preparados em datas de 19/20/21/22 a 25.02) Casos 2 (estudante), 3 e 4 - festa de casamento - ninguém doente . Inspeção no Buffet - nada encontrado de irregular - menos provável pela história epidemiológica (os parentes do caso 2 têm sintomas e não foram ao casamento). - Salada com conservas de pimentões comprada na barraca da cidade vizinha - sem sobras do vidro consumido. Um vidro não aberto da mesma conserva foi encaminhado para análise laboratorial. ESSAS MEDIDAS DEVEM SER FEITAS DESDE O COMEÇO DO SURTO: FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO Interromper a cadeia de infecção. • Passo 9 - Implementando o controle e medidas de prevenção:

  38. Passo 9 - Medidas de Prevenção e Controle • A inspeção sanitária no dia 26.02 à barraca natural revelou que as conservas eram feitas no domicílio do dono, ali no mesmo endereço. Tratava-se de um sítio, com barraca na beira de estrada, com plantação própria de pimentões e criação de animais. Os pimentões eram despejados em chão de terra batida, lavados e picados em um balcão de madeira e depois cozidos/fervidos em grandes tachos, em fogão à lenha, com sal. Depois de cozidos eram distribuídos em vidros de diversos tamanhos (300 e 500 ml, 1, 2 e 3 l) e então eram acrescentados óleo, vinagre, alho batido e refogado e orégano, sem medidas. Após eram submetidos ao banho-maria, tampados, como mecanismo de produção à vácuo, e depois rotulados, com data de fabricação e data de validade. Não tinham registro na Vigilância Sanitária. Como medida cautelar a barraca foi interditada, bem como os produtos. Um ofício relatando o episódio foi encaminhado à Justiça da cidade/região, para se evitar transtornos futuros. • A cidade com turismo considerável, devido ao seu clima moderado e muitas cachoeiras, vivia de conservas caseiras nas beiras de estradas e no centro histórico. Sem controle sanitário. Foram colhidas amostras - vários vidros produzidos em distintas datas para análise laboratorial. A data de produção das conservas eram as mesmas no episódio dos 7 casos e 3 casos.

  39. Passo 9 - Medidas de Prevenção e Controle • O trabalho não acabou: • a) Rastrear outros possíveis casos nas redondezas em função do consumo de conservas • b) Verificar registros de turistas nos hotéis no período de aquisição das conservas suspeitas - contatar as VE e VISAS dos locais de residência para • c) Rastrear conservas - • d) Regularizar os estabelecimentos - inspeções sanitárias, educação do produtor (medidas BPF, HACCP) • e) Educação da população • f) Alertas

  40. Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados e medidas Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais Cidade Vizinha ______________________________________________________________________________ Casos Data IS Hosp Lab ENMG Outrs Diagnóstico # Not. 1 25.02 18.02 +Óbito - - - Botulismo 2 25.02 18.02 - C. botulinum nas fezes - - Botulismo 3 25.02 18.02 - Fezes Negativo - - Botulismo 4 25.02 19.02 + Soro e fezes negativo + - Botulismo (apl. Soro) 5 25.02 19.02 + C. botulinum nas Fezes + - Botulismo (apl. Soro) 6 25.02 19.02 - Toxina A nas.Fezes - - Botulismo 7 25.02 19.02 + Toxina A sangue e Fezes+ - Botulismo # Casos cidade Álvaro Macedo Casos Data IS Hosp Lab EMG Outrs Diagnóstico # Not. 1 24/25.02 22.02 + Negativo Sangue Negativa Líquor= Células SGB Campylo Fezes Campylobacter 2 24/25.02 24.02 + T oxina tipo A + Neg Botulismo (apl. Soro) Sang/Fezes 3 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo 4 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo Amostras colhidas na Barraca e na Casa - toxina tipo A

  41. Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados e medidas e enviando os dados:Preenchendo a FE BOT SINAN e o Form. 05/CVE para surtos Encerrando o surto e casos, atualizando o SINAN.

  42. Passo 10 - Encerrando e Concluindo a Investigação: Divulgando os achados Comunicar as conclusões e achados a todos os que precisam saber: 1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que foi feito para controlar e impedir novos casos; 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, das cidades, regiões visando a melhoria do diagnóstico e do atendimento; reduzir a sub-notificação; 3) Discutir com todas as autoridades locais e regionais visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária); 4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle 5) Discutir os achados com os pacientes, comerciantes, população - medidas educativas e alertas 6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

  43. BOTULISMO • Nosso endereço na Internet • http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Água e Alimentos> • Nossos telefones • 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) • 08000 - 55 54 66 (Central CVE/CR BOT) • Nosso e. mail • dvhidri@saude.sp.gov.br Aula organizada por Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDDTHA/CVE

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