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Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos

Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos. Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP. Caso Clínico 1.

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Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos

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  1. Terapia de Reposição Hormonal: CasosClínicos Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

  2. Caso Clínico 1 PAAS, 52 anos, refereondas de calor de moderadaintensidade, as quaisatrapalham a suaqualidade de vida. Relataaindainsônia e labilidadeemocional. DUM há 2 anos. AP: Negadoençasouvícios. AF: Paifaleceu de AVC. Mãe com dislipidemia. Examefísico: IMC: 23 Kg/m2 PA: 110 x 75 mmHg Examegeral e segmentarsemalterações

  3. Pergunta-se: • Quaisindicações de uso de TRH? A pacienteemquestão tem indicação de TRH? • Cite 4 contra-indicaçõesabsolutasaouso de TRH. • Qual TRH iniciarparaestapaciente? • Deve ser cíclicaoucontínua?

  4. E+P (se úteroouendometriose) • E isolado (histerectomizada) • Tibolona (P isolado, liga-se AR, ER e PR) TH • Para quemprescrever (indicaçõesclássicas): • Sintomasvasomotores (fogachos, sudoresenoturna) • Sintomasurogenitaisatróficos (tópico) • Osteoporose < 60 anosemcaso de sintoma vasomotor associado NAMS, 2010

  5. Quando prescrever TH? Sintomas Não tem indicação Sim Não Contra-indicações absolutas? Métodos não hormonais não Deseja? sim não Métodos não-hormanais TH sim

  6. Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? Hormôniosqueosováriosproduzem (bioidenticos)

  7. Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? • 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol • Oral (VE – 1mg) • Primogyna®, Estrofen®, Natifa® • Adesivo (17-beta E2) • Estradot ®(25, 50 e 100 mcg/dia): trocar 2x/semana • Gel (17-beta E2) • Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê) • Estreva®: 1 a 3 puffs/dia (0,5mg) • Implante (17-beta E2) • Riselle – 6 meses (1,5 mg) • Progesterona • Progesterona Micronizada (Evocanil® ou Utrogestam®): • Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias • Contínua: 100 mg/d • Diidrogesterona (Duphaston®): • Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias • Contínua: 5 mg/d

  8. VE EEC 17-beta estradiol Etinilestradiol Fatores de Coagulação Angiotensinogênio Triglicérides SHBG

  9. Nomegestestrol, promegestona Circulation. 2007;115:840-845

  10. A dose e o tipo de estrogênio (EEC e EE) parece não alterar o risco. A via também não mudou o risco Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

  11. O esquema (cíclico X contínuo) não mudou o risco O tipo de progestagênio parece não alterar o risco? Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

  12. P micronizada e diidrogesterona parecem não aumentar o risco Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11.

  13. Tomar 2 comprimidospordia é muitochato, não tem estesdoishormôniosem um sócomprimido?

  14. Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? • 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol • Oral (VE – 1mg) • Primogyna®, Estrofen®, Natifa® • Adesivo (17-beta E2) • Estradot ®(25, 50 e 100 mcg/dia): trocar 2x/semana • Gel (17-beta E2) • Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê) • Estreva®: 1 a 3 puffs/dia (0,5mg) • Implante (17-beta E2) • Riselle – 6 meses • Progesterona • Progesterona Micronizada (evocanil® ou utrogestam®): • Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias • Contínua: 100 mg/d • Diidrogesterona (Duphaston®): • Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias • Contínua: 5 mg/d Femostonconti: 1 mg de estradiol + 5 mg de diidrogesterona Femoston 1/10: 1mg de estradiol + 10 mg de diidrogesteronapor 14 dias

  15. Formas de usocíclico de TH 1) Sempausa entre as cartelas (melhor) 28 dias de estradiol 10-14 dias de P Menstruação 2) Com pausa entre as cartelas 21 dias de estradiol fogachos Pausa de 7 dias = menstruação 10 dias de P

  16. Usocontínuo de TH O ovário tem queterfalido 28 dias de estradiolisolado (histerectomizada) 28 dias de estradiol + P 28 dias de tibolona

  17. Cíclica ou Continua?? • Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas): • Paciente deseja sangrar mensalmente • ≤ 6 meses de amenorréia • Ciclos irregulares • Contínuo: • Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou tibolona • Pelo menos > 6 meses de amenorréia (melhor se após um ano de amenorréia)

  18. Para o caso • Contínua • Oral: • 1mg de E2 + 5 mgdiidrogesterona (Femoston-conti®) • 1mg de E2 + 100 mg de P micronizada • Não oral: • Riselle® + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada • Estradot® (50 mcg) + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada • Estreva® ou Sandrena® 1mg + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada

  19. CasoClínico 2 BAP, 49 anos, ciclo irregular, intercalandoperíodos de 40 a 70 diassemmenstruar com períodos de sangramentovolumosopor 10 a 20 dias. Refereaindafogachos e irritabilidade. DUM há 42 dias. MAC: LT AP: Semdoenças. Tabagista 20 cigarros/dia. AF: Mãemorreu de IAM aos 60 anos. Pai é vivo e é portador de HAS. Examefísico: IMC: 28 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg Examegeral e segmentarsemalterações

  20. Pergunta-se: • A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma contra-indicação? • Ela tem dúvidasobreosriscos e benefícios de TRH, oriente-a. • Quaisopçõespoderíamosoferecer a ela (elaquersó oral)? Cíclicaoucontínua? • Iniciou com 1mg de VE+ 10 de diidrogesteronacíclica e evoluiu com manutenção dos fogachosapós 2 meses. O quefazer?

  21. Opções para oferecimento • Bioidenticos • 1mg de E2 + 10 mgdiidrogesterona (Femoston-conti®) por 10 a 14 dias • 1mg de E2 + 200 mg de P micronizada por 10 a 14 dias • Outras TRH orais cíclicas (em um comprimido só) • Totelle ciclo®: 1mg de E2 + 0,250 mgtrimegestona • Trisequens: trifásico (E2 + NETA) • Cicloprimogyna: 2mg de VE + LNG (pausa de 7 dias) • Qlaira®

  22. Qlaira® (valerato de estradiol + dienogeste) • 26 pílulas ativas– VE step-down, dienogest step-up Dienogeste 3 mg 2 mg 3 mg VE 2 mg Placebo 1 mg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

  23. Retorno após 2-3meses Paciente em uso da TH inicial Paciente sem queixas Mantém fogachos *Checar horário que está usando a medicação (após as 18hs) *Mudar para via transdérmica *Aumentar a dose Manter a medicação

  24. CasoClínico 3 AMB, 54 anos, com fogachos, insônia e diminuiçãoda libido. AP: HAS controlada com enalapril e hidroclortiazida. Negavícios. AF: Paifalecido de Ca de pulmão. Mãeportadora de HAS. Examefísico: IMC: 32 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg Examegeral e segmentarsemalterações

  25. Pergunta-se • Quaisexamesdeveriam ser solicitadosnestafaixaetáriaparareduzirmorbimortalidade? • Destesexames, qual é o únicoobrigatório antes de iniciar a TRH? • Quando a via transdérmica é maisadequadaque a oral? • Quaisopções de transdérmicatemosparaoferecer? • E se elaquiser oral, o quepodemospassarparahipertensas?

  26. DCV

  27. Etinilestradiol VE ou 17-beta estradiol Angiotensinogênio Triglicérides Fatores de coagulação PA TG TEV

  28. TRH não-oral TRH oral • Para quemprescrever: • HAS • Colecistopatia • Hipertrigliceridemia • Obesas e tabagistas

  29. Formas de dar TH não oral • Adesivo de E2 ou Gel + P oral ouMirena® • Implante de E2 + P oral ouMirena® • Adesivocombinado (17 beta estradiol + noretisterona: NETA) • System sequi: 4 adesivos com E2 e 4 com E2+NETA • System conti: 8 adesivos com E2+NETA

  30. Redução de PA em hipertensas sem medicação antihipertensiva em 8 semanas Hypertension. 2006;48:246-253. Contínua: 1mg de E2 + 2mg de Drospirenona

  31. HAS e TH HAS • Preferir: • Angeliq ® (drospirenona) • Via transdérmica

  32. CasoClínico 4 MF, 53 anos, foiiniciadoFemostoncontihá 3 mesespoisestava com sintomasvasomotoresintensos. Porémretornouaoserviçoqueixando-se de manutenção de libido baixa e mastalgia. AP: DMII emuso de metformina. Tem hipertrigliceridemia e LDL elevado. AF: Mãe tem DM tipo II. Pai tem HAS. Examefísico: IMC: 31 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg Examegeral e segmentarsemalterações

  33. Pergunta-se • Como manejarmanutenção de libido apósinício de TRH? • Como manejarmastalgiaapósinício de TRH? • Discutaopções de TRH paraobesas, hipertrigliceridemicas e portadoras de DMII.

  34. Retorno após 2-3meses Paciente em uso da TH inicial Paciente sem queixas libido Mantém fogachos *Checar horário que está usando a medicação (após as 18hs) *Mudar para via transdérmica *Aumentar a dose Trocar por: *Tibolona (1ª opção) * Discutir uso de androgênio (ambulatório de sexologia) Manter a medicação

  35. Retorno após 2-3meses Paciente em uso da TH inicial mastalgia edema Trocar por: *Contínua: Angeliq® (17-beta estradiol + drospirenona) *Cíclica: Avaden® (Estradiol + gestodeno) Trocar por: *Tibolona *Angeliq ® (drospirenona) * Via transdérmica

  36. Patologias mais comuns e TH DM Colelitíase, Fumante e Obesa • Preferir: • Não há nenhuma TH superior a outra • Transdérmica é melhor pelo conjunto de comorbidades • Preferir: • Via transdérmica

  37. 2X Nãoaumentarisco de TEV 2X BMJ. 2008;336(7655):1227-31.

  38. Hipertrigliceridemia e TH Hipertrigliceridemia • Preferir: • Tibolona (pode reduzir 35%) • Via transdérmica(não altera)

  39. CasoClínico 5 CSV, 47 anos, com irregularidade menstrual tipopolimenorréia e ondas de calorintensas. Desejaalívio dos sintomas, mastambémnãoquermenstruar. AP: Negavíciosoudoenças. AF: Mãeteve Ca de mama. Paisemdoenças. Examefísico: IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg Examegeral e segmentarsemalterações

  40. Pergunta-se • Peloantecendente familiar de Ca de mama, tem contra-indicação a TRH? • É possívelatenderaopedidodapaciente? • Qual é o risco de Ca de mama de cada TRH? • Quanto tempo usar a TRH? • Se for suspender, hádiferença de suspensãoabruptaoulentaemtermos de recorrência de sintomasvasomotores?

  41. Cíclica ou Continua?? • Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas): • Paciente deseja sangrar mensalmente • ≤ 6 meses de amenorréia • Ciclos irregulares • Contínuo: • Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou tibolona • Pelo menos > 6 meses de amenorréia (melhor se após um ano de amenorréia)

  42. Hipotálamo Pico de LH Ovulação 28 dias Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas Ovulação Hipófise Anterior Ovário Fase Folicular Fase Lútea Ciclo Ovariano Progesterona Estrogênio Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos Endométrio 28 dias Fase Proliferativa Fase Secretória Ciclo Uterino

  43. Nãotevemenopausa e querredução de sangramento • Contraceptivo de progestagênio + estradiol VO/transdérmico/implante: • Mirena + E2 • Implanon + E2 • Desogestrel oral + E2 • Se não for muitoimportanteamenorréia: • Qlaira®

  44. TRH placebo Aumento de risco após 5,2 anos em usuárias de E+P (8 casos/10.000 mulheres-ano)

  45. Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

  46. The Effects of Tibolone in OlderPostmenopausal Women (LIFT)  68% 1,25 mg/dia Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). N Engl J Med 2008;359:697-708.

  47. Para quem prolongar uso de TRH?

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