Bakgrund

1. Bakgrund Mer än 20% av antibiotikaanvändningen på sjukhus utgörs idag av profylax mot postoperativa infektioner. Kostnader och ekologiska risker kräver • strikta indikationer • noga utvalda antibiotika • rätt metodik.

2. Syfte: Minska antalet bakterier (inokulatet) i operationsområdet. Förhindra spridningen av bakterier i vävnader.

3. Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Planläggning av elektiv operation • Kort preoperativ vårdtidPreoperativa åtgärder så långt som möjligt polikliniskt. • Beakta riskfaktorerPågående infektion behandlas färdigt före operationen.

4. Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Patientförberedelser • Preoperativ hudrengöring • Ej rakning • Preoperativ huddesinfektion • Avskärmning av operationsfältet

5. Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Genomförande av operationen • PersonalFasta rutiner för: • Omklädning för tillträde till operationsavdelningen • Preoperativ handdesinfektion • Operationsklädsel • Arbetsordning på operationssalen

6. Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Genomförande av operationen • Kirurgisk teknik • Atraumatisk kirurgisk teknik • Turordning • Material

7. Allmänna principer för infektionsprofylax vid kirurgi Ren luft • Ventilation • Ultraviolett ljus • Speciell klädsel

8. Allmänna principer och rutiner för antibiotikaprofylax Typer av operationer vid vilka profylax kan vara aktuell • Risken beror bl a på graden av bakteriell kontamination av operationsområdet. Bakteriologi • Endogent ursprung • Exogent ursprung Ytliga sårinfektioner • S. aureus är den vanligaste orsaken till sårinfektioner. Djupa sårinfektioner • Etiologin är mer varierande. S. aureus andra Gram-positiva kocker. Enterobacteriaceae och andra Gram-negativa bakterier.

9. 1. Rena sår (clean) 2. Rena-kontaminerade sår(clean-contaminated) 3. Kontaminerade sår(contaminated) I nedanstående situation inleds antibiotikaterapi: 1. Orena/infekterade sår(dirty/infected) Ingrepp i icke infekterad vävnad utan att organ med normalflora öppnas. Ingrepp i icke infekterad vävnad om mag/tarmkanal, urinvägar eller luftvägar öppnas utan missöden i form av kontaminerande spill. Ingrepp i akut inflammerad vävnad utan synligt pus eller öppna traumatiska sår. Tarmingrepp med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dåligt fungerande sterilrutiner Ingrepp i äldre traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion eller vid misstänkt tarmperforation. Vid följande kirurgiska ingrepp kan antibiotikaprofylax vara aktuell:

10. Allmänna principer och rutiner för antibiotikaprofylax Lokala riktlinjer utarbetas: • indikation • preparat • administrationssätt • dosering Uppföljning av resultat av profylax • Infektionsregistrering - uppföljning av patienten efter utskrivning från sjukhuset, eftersom 1/3-2/3 av infektionerna i annat fall ej observeras • Resistensbestämning

11. Val av antibiotika Antimikrobiellt spektrum • Kunskap om vanligaste etiologin • Reducera mängden patogena bakterier i operationsområdet. Farmakokinetik och farmakodynamik • Adekvata koncentrationer i blod, vävnader och vävnadsvätskor under hela ingreppet. • Profylaxen påbörjas så nära operationen att adekvata vävnadskoncentrationer föreligger vid incisionen. • Koncentrationer över MIC behöver ej alltid eftersträvas

12. Val av antibiotika Profylaxens längd • Enkeldos eftersträvas. Dos och administrationssätt • Dosen bör vara lika stor som normaldosen för behandling. • Antibiotika som har hög biotillgänglighet kan ges peroralt om mag-tarmfunktionen är normal. Olika preparat bör väljas för profylax och terapi • Beta-laktamantibiotika ej lämpliga för p.o. profylax.

13. Gastro-intestinal kirurgi Laparoskopisk och öppen bukkirurgi: Oral administrering kan övervägas (normal mag-tarmfunktion). Enkeldos tillräcklig. Karbapenemer och tredje eller fjärde generationens cefalosporiner reserveras för terapi.

14. Gastrointestinal kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad • Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi • Gallvägskirurgi • Kolorektal kirurgi • Akut laparotomi

15. Gastrointestinal kirurgi Esophagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi InfektionsriskUtan antibiotikaprofylax 20-35%. Med profylax kan den reduceras till under 5%. Bakteriologi: - S. aureusÖvre luftvägsflora, mer sällan bakterier tillhörande Enterobacteriaceae Preparatval: Första eller andra generationens cefalosporiner, piperacillin, trimetoprim-sulfa. Tillägg av specifikt anaerobmedel är ej nödvändigt. Obs dock achyliker.

16. Gastrointestinal kirurgi Gallvägskirurgi - ej okomplicerad InfektionsriskUtan antibiotikaprofylax: cirka 15%.Med profylax: 6-9% BakteriologiS. aureus, streptokocker. Enterobacteriacea, enterokocker. Anaeroba bakterier (vanliga vid stent och obstruktion) PreparatvalFörsta eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa. När risk för anaerob infektion: kombinera med metronidazol eller tinidazol.

17. Gastrointestinal kirurgi Kolorektal kirurgi InfektionsriskUtan antibiotikaprofylax: 30-60%.Med profylax: 5-10% BakteriologiEnterobacteriacea anaerober som B. fragilis.S. aureus PreparatvalFörsta eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa, cefoxitin. Kombineras alltid med ett anaerobmedel.

18. Gastrointestinal kirurgi Akut laparotomi I.v. Profylax som vid kolorektal kirurgi. Operationsfyndet avgör om man fortsätter med antibiotikaterapi.

19. Gastrointestinal kirurgi Pankreas kirurgi Kontrollerade studier saknas. Både tarm och gallvägar öppnas ofta, varför antibiotika-profylax är indicerad. Samma preparat som vid gallvägskirurgi.

20. Urologisk kirurgi • Preoperativ urinodling med art- och resistensbestämning bör alltid utföras. • Patienter som har bakteriuri behandlas. • Patienter med KAD har alltid bakteriuri; motiverar antibiotikabehandling • Profylax är i allmänhet inte indicerad för patienter som har steril urin, eftersom infektionsrisken är liten.

21. Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad Transuretral eller transvesikal prostataresektion Bakteriologi:Gram-negativa enterobakterier Preparatval:Cefuroxim, kinoloner eller trimetoprim-sulfa

22. Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas eller är sparsam • Kirurgi med användning av tarmsubstitut • Proteskirurgi med användning av implantat • Transrektal grovnålsbiopsi av prostata

23. Urologisk kirurgi Kirurgi med användning av tarmsubstitut Profylax bör ges som vid öppen tarmkirurgi BakteriologiAeroba och anaeroba tarmbakterier PreparatvalSom vid kolorektal kirurgi med undantag av doxycyklin.

24. Urologisk kirurgi Proteskirurgi med användande av implantat Eftersom en infektion kan spoliera operations-resultatet bör antibiotikaprofylax ges BakteriologiS. aureus och Gram-negativa enterobakterier PreparatvalCefuroxim

25. Urologisk kirurgi Transrektal prostatabiopsi Frekvensen septiska komplikationer är mycket låg. Vid upprepade grovnålsbiopsier ökar risken. Vid finnålsbiopsi är komplikationsrisken mycket liten och profylax rekommenderas ej. BakteriologiEnterobakterier, anaerober PreparatvalKinoloner eller trimetoprim-sulfa

26. Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas • Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar • Endoskopisk undersökning av urinvägar • Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar • Rekonstruktiv uretrakirurgi

27. Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad • Total hysterektomi • Kejsarsnitt

28. Gynekologisk kirurgi Abdominell hysterektomi InfektionsriskUtan antibiotikaprofylax: cirka 21%. Med profylax: cirka 9%. Postoperativa infektioner är tre gånger vanligare hos kvinnor med bakteriell vaginos (BV). BakteriologiVaginalflora, Gram-negativa enterobakterier och S. aureus. Målgrupp för profylaxAlla vid Wertheim-Meigs hysterektomi eller vaginal hysterektomi. Vid total hysterektomi om BV, kraftig övervikt och/eller nedsatt immunförsvar. PreparatvalCefuroxim, metronidazol eller piperacillin

29. Gynekologisk kirurgi Kejsarsnitt InfektionsriskVid akut sectio: upp till 29%, vid elektivt sectio 4-6%. Med antibiotikaprofylax: under 3%. BakteriologiVaginalflora, S. aureus. Målgrupp för profylaxAlla som genomgår akut sectio. Vid elektivt sectio kan antibiotikaprofylax övervägas till patienter med BV eller långvarig vattenavgång PreparatvalCefuroxim eller piperacillin

30. Gynekologisk kirurgi Legal abort Kvinnor med BV eller klamydia-infektion utgör högrisk. Bör behandlas innan aborten genomförs. Antibiotikaprofylax rekommenderas annars ej.

31. Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas • Subtotal hysterektomi • Inkontinenskirurgi • Laparoskopisk kirurgi • Koniseringar • Adnexkirurgi • Manuell placentalösning

32. Ortopedisk kirurgi Risk för djupa infektioner

33. Ortopedisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad • Totala ledplastiker • Osteosyntes av trokantära femurfrakturer • Amputation Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas • Hemiplastik vid cervikal höftfraktur • Ryggradskirurgi med metallimplantat

34. Ortopedisk kirurgi Bakteriologi:S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker orsakar mer än 90% av infektionerna. Preparatval och profylaxtid:Kloxacillin, cefalotin. Effekten är dokumenterad för 3-4 doser. Vid allergi är klindamycin ett (odokumenterat) alternativ. Gentamicincement vid ledplastik.

35. Kärlkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad • Artärrekonstruktion med eller utan syntetiskt material med undantag av karotiskirurgi. • Amputation Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas • Aortastentgraft Antibiotikaprofylax är i allmänhet inte indicerad vid PTA med eller utan stent, vid anläggande av AV-fistlar med autolog ven eller vid inläggning och byte av subkutana injektionsportar.

36. Kärlkirurgi Infektionsrisk:Utan profylax: 7-25%. Med profylax: 1-9%. BakteriologiS. aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Gram-negativa tarmbakterier. Preparatval och profylaxtid:Cefalosporiner. Kloxacillin (dokumentation saknas). Ciprofloxacin kan inte rekommenderas för profylax: • dålig effekt på stafylokocker • risk för ytterligare resistensutveckling.

37. Thoraxkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad • All hjärtkirurgi • Lungkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax ges men dokumentation saknas • Pacemakerinläggning (beroende på klinikens infektionsfrekvens) • Implantable Cardioverter - Defibrillator (ICD).

38. Thoraxkirurgi Hjärtkirurgi Infektionsrisk:Utan profylax: 20-25%.Med profylax: 4-5%. Bakteriologi:S. aureus, koagulasnegativa stafylokocker och Gram-negativa bakterier. Preparatval:Isoxazolylpenicilliner, cefalosporiner.

39. Thoraxkirurgi Lungkirurgi Infektionsrisk:Utan profylax: 3-18%. Med profylax: 0-4%. Bakteriologi:S. aureus, luftvägspatogener och Gram-negativa bakterier. Preparatval:Bensylpenicillin.

40. Thoraxkirurgi Inläggning av pacemaker eller ICD Infektionsrisk:Utan antibiotikaprofylax: cirka 1-4% varierande effekt av profylax. Bakteriologi:S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker dominerar. Preparatval:Kloxacillin eller cefalotin. Vid allergi klindamycin (dokumentation saknas).