Efectos del metilfenidato en los sistemas neurales de atención en el TDAH

1. Efectos del metilfenidato en los sistemas neurales de atención en el TDAH Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 Keith M.Shafritz, Ph.D. Karen E. Marchione, M.A. John C.Gore, Ph.D. Sally E. Shaywitz, M.D. Bennett A. Shaywitz, M.D.

2. INTRODUCCIÓN • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) falta de atención, impulsividad e hiperactividad. • Síntomas persisten a menudo hasta la primera edad adulta y, entre las consecuencias a largo plazo, destacan: • un menor rendimiento adadémico y laboral • un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiátricos. • Estudios neuropsicológicos niños con TDAH obtienen resultados bajos en las pruebas que evalúan la función del lóbulo frontal y la función ejecutiva. • Los estudios que midieron potenciales circunstanciales presencia de anomalías frontales durante las pruebas de la función ejecutiva.

3. INTRODUCCIÓN II • Estudios recientes por neuroimagen teoría de la disfunción cortical en el TDAH y consideraron que la disfunción de los circuitos frontoestriados constituía un posible mecanismo relacionado con las tendencias impulsivas de los niños con TDAH. • Imágenes resonancia magnética estructural anomalías volumétricas en los lóbulos frontales y en los ganglios basales. • Los estudios funcionales por la imagen menor metabolismo de las regiones frontales y estriadas en el TDAH. • Es fundamental identificar los circuitos neurales que originan los déficit de atención en el TDAH.

4. OBJETIVO • Investigar tres aspectos dudosos sobre las bases neurobiológicas del TDAH: - ¿Cúales son los sistemas neurales responsables del déficit de atención en el TDAH? - ¿Regula el estimulante metilfenidato la actividad de dichas regiones? • ¿Son las alteraciones neurales y los efectos de metilfenidato específicos del TDAH o pueden verse efectos similares en trastornos del desarrollo afines, como el trastorno de la lectura? • Para evaluar los sistemas neurales que participan en el procesamiento de la atención: variante de la prueba de atención selectiva y dividida los participantes ven y escuchan palabras y deciden (sí o no) si se trata de palabras inglesas verdaderas o de palabras falsas. -

5. HIPÓTESIS: • Los participantes con TDAH mostrarían: • una menor activación de la corteza prefrontal y • de los ganglios basales que los individuos de control, - El metilfenidato aumentaría la activación de estas áreas y - La activación tendría un carácter específico para el TDAH.

6. MÉTODO Participantes • 15 adolescentes, de 14 a 17 años, TDAH tipo combinado. • 8 adolescentes, de 12 a 17 años, trastorno de lectura. • 4 adolescentes, de 14 a 18 años, trastorno de lectura + TDAH. • 14 individuos sanos de control, de 12 a 20 años. • TDAH: Entrevistas clínicas estructuradas (Diagnostic Interview Schedule for Children). Criterios de exclusión: incluían trastornos comórbidos diferentes del trastorno negativista desafiante o del trastorno del comportamiento. 8 tratados con metilfenidato en actualidad; 4 con anterioridad.

7. T. Lectura: Promedio de palabras identificadas y subpruebas Word attack de Woodcock-Johnson Psycoeducational Test Battery < valor estándar 90 ó 1’5 error estándar de la media < puntuación capacidad lectora esperada WISC-III. • Grupo control: No antecedentes de trastornos de aprendizaje y de trastornos psiquiátricos o neurológicos Procedimiento de evaluación • Estudio cruzado, a doble ciego • Grupos TDAH y trastorno de lectura evaluados en 2 sesiones: • Tras recibir metilfenidato ... 1 semana.... 2. Tras recibir placebo. • 1’5h aprox. antes de la RM se administró clorhidrato de metilfenidato o placebo. • Dosis ajustada al peso según esquema: < 30 kg = 15 mg; 30-60 kg = 20 mg; > 60 kg = 25 mg

8. Pruebas de resonancia magnética funcional • Durante la RMf realizaron 2 pruebas: - Atención selectiva: 4 condiciones experimentales: • visual simple • visual compleja • auditiva simple • auditiva compleja • Dibujo ojo o oreja 500 mseg. E. visual o auditivo • Intervalo 500 mseg. • Palabra “diana” o pseudopalabra, proyectada en pantalla o emitida por auriculares • Emitían juicio palabra / no palabra apretando botón correspondiente.

9. Atención dividida: única condición: • Presentación simultánea E. lingüísticos visuales y auditivos durante 500 mseg. • Intervalo 500 mseg. • Aparición pantalla dibujo ojo y oreja durante 500 mseg. Un círculo alrededor de ambos, de uno o de ninguno, como “predicción” de si el E. previo de cada modalidad era verdadera. • Determinaban si las predicciones del ordenador eran correctas y respondían apretando botón adecuado. • Prueba adicional: Respuestas sencillas, sirvió de medida de referencia. Recogida de los datos de resonancia magnética funcional • Exploraciones por RMf – Escáner de RM 1.5 – T GE LX, equipado con gradientes para la toma de imágenes eco planares (dependientes del nivel de oxígeno en sangre). • Imágenes funcionales durante 8 secuencias de exploración: • 6 de atención selectiva • 2 de atención dividida.

10. RESULTADOS Resultados comportamentales • Se controlaron: - Precisión (% Respuestas correctas). - Tiempo de reacción. • Examinaron el efecto de la medicación en los grupos TDAH y trastorno de lectura, comparando los tiempos de reacción y la precisión de las sesiones con metilfenidato o placebo no se observaron efectos atribuibles a la medicación. Precisión: • Se detectaron diferencias de grupo en las cinco condiciones de la prueba (visual simple, visual compleja, auditiva simple, auditiva compleja y condición dividida).

11. Grupo control y TDAH mejores resultados que grup t. lectura en las condiciones visuales selectivas (p< 0,001). • Grupo control mayor rendimiento que grupo TDAH o t. lectura en la condición auditiva selectiva y dividida (p<0,001). • Grupo TDAH mejores resultados que grupo t. lectura en condición dividida (p<0,005). • Tiempo de reacción: • Única diferencia de rendimiento: condición visual simple, t. lectura > lentitud que grupo control o TDAH (p<0,05 para ambos). • Datos de resonancia magnética funcional • Muy similares en todos los grupos, con independencia de la condición farmacoterapéutica o diagnóstica. • Regiones activación intensa: • circunvolución frontal superior medial • corteza cingular anterior • corteza prefrontal dorsolateral • corteza promotora • área de Broca • corteza extraestriada

12. En condición atención dividida + metilfenidato, en TDAH y t. lectura = activación cara inferior izquierda ganglios basales (del estriado dorsal). • Mientras que en condición placebo (TDAH y t. lectura) = no activación de esta región.

13. Al comparar la activación del grupo control con el grupo TDAH + placebo el grupo control activaba más esta región que los TDAH no medicados. • No diferencias en esta región cuando se comparan grupo control con grupo TDAH + metilfenidato. • Grupo control mayor activación de cara posterior circunvolución temporal media que los TDAH.

14. COMENTARIO Resultados indican: • Adolescentes TDAH no medicados diferían del grupo de control en la activación de la cara ventral izquierda ganglios basales, durante prueba atención dividida: • Grupo control activación > grupo TDAH + placebo. • Grupo TDAH + metilfenidato, activación g. basales = grupo control. • Grupo t. lectura + placebo, activación estriado izquierdo < grupo control, durante prueba atención dividida. • Grupo t. lectura + metilfenidato = normalizaba activación de la región. • Grupo control activó cara posterior circunvolución temporal media en mayor medida que el grupo TDAH durante las pruebas de atención. • Grupo TDAH o t. lectura patrones de activación neural bastante parecidos a los del grupo control, durante pruebas atención selectiva y dividida. • En todos los grupos se activaron gran cantidad de áreas corticales, entre ellas, corteza prefrontal dorsolateral, corteza cingular anterior, corteza promotora, área de Broca y área parietal posterior y determinadas regiones de los ganglios basales. • Confirmando así, la importancia de esta estructuras corticales y subcorticales en el procesamiento de la información relacionada con la atención.

15. Resultados de una menor activación estriada en grupo TDAH y que el metilfenidato normaliza esta activación concuerdan con estudios anteriores. • Resultado interesante: metilfenidato aumentó activación estriada tanto en grupo TDAH como en t. lectura. metilfenidato podría tener efectos reguladores similares en determinadas regiones cerebrales, independientemente de la presencia o ausencia de un t. de atención. • Concuerda con estudios anteriores, dosis bajas de psicoestimulantes pueden: • mejorar la capacidad cognitiva y • disminuir la impulsividad en niños y adultos normales (sin TDAH). • Se desconocen los mecanismos a través de los cuales el efecto del metilfenidato se traduce en una mejoría de los síntomas cognitivos y comportamentales del TDAH. • Se sugiere que la región de la circunvolución temporal media regula el procesamiento atencional para los estímulos verbales y puede revestir especial importancia cuando se trata de información auditiva. • Se requieren estudios que investiguen la función de la circunvolución media en la atención y en el TDAH.

16. Resultados demuestran la disfunción neural y los efectos neurales del metilfenidato en adolescentes con TDAH o con t. lectura durante la ejecución de tareas de atención. • La mayoría de los individuos con TDAH y muchos con t. lectura tenían antecedentes de tratamiento farmacológico con metilfenidato antes de participar en estudio. • Duda: ¿se observarían otros efectos neurales causados por metilfenidato en los individuos con TDAH que carecieran de antecedentes farmacoterapéuticos? • A pesar de estas limitaciones, los resultados concuerdan con las teorías actuales del TDAH y esclarecen los mecanismos neurales que subyacen al efecto de metilfenidato sobre el control de la atención.