Protocolo preoperatorio del paciente diab tico sometido a cirug a

1. Protocolo preoperatorio del paciente diab�tico sometido a cirug�a Tom�s Gonz�lez Losada. Endocrinolog�a y Nutrici�n. Hospital Infanta Leonor (Madrid) 1La idea de la sesi�n de hoy es presentar el protocolo de diabetes precirug�a, que ya conocemos casi todos, Bueno, los anestesistas vinieron a consultarnos para hacer un protocolo conjunto en el paciente diab�tico de cara a la cirug�a y 1La idea de la sesi�n de hoy es presentar el protocolo de diabetes precirug�a, que ya conocemos casi todos, Bueno, los anestesistas vinieron a consultarnos para hacer un protocolo conjunto en el paciente diab�tico de cara a la cirug�a y

2. La diabetes es una enfermedad cr�nica que afecta al menos al 5 % de la poblaci�n. Las complicaciones cr�nicas de la diabetes, principalmente las complicaciones macrovasculares, determinan un mayor n�mero de intervenciones quir�rgicas, como cirug�a oft�lmica, �lceras en los pies, y cirug�a cardiaca y vascular perif�rica. Se estima que el paciente diab�tico tiene un 25-50% de posibilidades de precisar una intervenci�n quir�rgica a lo largo de su vida. Root HF. Preoperative medical care of the diabetic patient. Postgrad Med 1966; 40: 439. 2Cirug�a oft�lmica, como cataratas y enfermedad retiniana, No vamos a hablar de 2Cirug�a oft�lmica, como cataratas y enfermedad retiniana, No vamos a hablar de

3. Los diab�ticos tienen un peor pron�stico operatorio en comparaci�n con los no diab�ticos. Es incierto si se debe a una mayor morbilidad preoperatoria o si est� en relaci�n con un pobre control perioperatorio. Fowkes FG, Lunn JN. Epidemiology in anaesthesia: III. Mortality risk in patients with co-existing physical disease. Br J Anaesth 1982; 54: 819-825. Hjortrup A. Influence of diabetes mellitus on operative risk. Br J Surg 1985; 72: 783-785. La hiperglucemia se ha asociado con un aumento de sepsis postoperatoria y con una pobre cicatrizaci�n de la herida quir�rgica. Rayfield EJ, Infection and diabetes: the case for glucose control. Am J Med 1982; 72: 439-450

4. La cirug�a y el traumatismo suponen un severo estr�s que se caracteriza por la liberaci�n de glucag�n, catecolaminas, corticoesteroides y GH, todas ellas con efecto contrainsular. La actividad simp�tica est� aumentada con reducci�n en la secreci�n de insulina. La combinaci�n de resistencia a insulina junto con deficiencia relativa/absoluta puede producir un empeoramiento del control gluc�mico en el diab�tico previamente bien controlado o una cetoacidosis. Se produce un estado catab�lico con aumento de la gluconeog�nesis, glucogenolisis, proteolisis, lipolisis y cetog�nesis, que predispone a la hiperglucemia y la cetosis. Este estado catab�lico es agravado por el ayuno perioperatorio. El p�ncreas presenta una inervaci�n simp�tica y parasimp�tica que puede verse afectada por algunos f�rmacos anest�sicos. Nogonaki K. New insights into sympathetic regulation of glucose and fat metabolism. Diabetolog�a 2000; 43: 533-549. Tanto las catecolaminas como los corticoides reducen la sensibilidad a la insulina.Tanto las catecolaminas como los corticoides reducen la sensibilidad a la insulina.

5. La hiperglucemia por umbral renal de 180 mg/dl causa una diuresis osm�tica con la consiguiente hipovolemia y deshidrataci�n. Existe un riesgo, de cetoacidosis con los perjuicios que ocasiona la acidosis metab�lica. Evidencia experimental sugiere que la presencia de hiperglucemia produce una alteraci�n en los procesos de cicatrizaci�n y fagocitosis. 5Cirug�a oft�lmica, como cataratas y enfermedad retiniana, No vamos a hablar de 5Cirug�a oft�lmica, como cataratas y enfermedad retiniana, No vamos a hablar de

6. La hiperglucemia altera la funci�n fagoc�tica leucocitaria en personas con DM (1) Periodos cortos y transitorios de hiperglucemia disminuyen la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y funci�n bactericida de granulocitos. (2-8) Hiperglucemia aguda ocasiona desequilibrios hidroelectrol�ticos. (2-8) (1) Bybee JD, J Lab Clin Med 64:1-13, 1964 (2) Pomposelli JJ, J Parenteral Enteral Nutr 22:77-81, 1998.(3) Porter KA, J Parenteral Enteral Nutr 12:628-32, 1988. (4) Bagdade J, Diabetes 27:677-81, 1978. (5) Mowat A, N Engl J Med 284:621-27, 1971. (6) Tan JS, J Lab Clin Med 85:26-33, 1975. (7) Hill H, Clin Immunol Immunopathol 2:395-403, 1974. (8) McMurphy JF, Surg Clin North Am 64:769-78, 1984

7. �Por qu� un buen control perioperatorio? Mantenimiento perioperatorio del buen control gluc�mico evita la descompensaci�n metab�lica y sus secuelas, que aumentan la morbimortalidad operatoria. Una cuidadosa evaluaci�n del paciente diab�tico previo a la cirug�a es necesario debido a su complejidad y el aumento de riesgo de cardiopat�a isqu�mica, que puede ser relativamente asintom�tica en comparaci�n con los pacientes no diab�ticos. Los diab�ticos presentan un aumento de riesgo de infecci�n perioperatoria y aumento de riesgo de morbimortalidad por causa cardiovascular. Baynes K., Brown B. Perioperative management of patients with diabetes mellitus. Current Anaesthesia and Critical Care (2001) 12, 172-178. 7Descartar complicaciones macrovasculares como en cualquier consulta a un paciente diab�tico 7Descartar complicaciones macrovasculares como en cualquier consulta a un paciente diab�tico

8. Principios generales: Reducir morbimortalidad. Evitar hiperglucemia excesiva. Evitar cetog�nesis. Evitar hipoglucemia. En el periodo preadmisi�n se debe mejorar el control gluc�mico, con un objetivo preoperatorio de HBA1C < 7%.

9. Consulta preanestesia: adem�s de la evaluaci�n prequir�rgica habitual, complicaciones macrovasculares (cardiopat�a isqu�mica, enfermedad vascular perif�rica, cerebrovascular), complicaciones microvasculares (nefropat�a, neuropat�a, retinopat�a), as� como revisi�n del control de diabetes habitual. Baynes K., Brown B. Perioperative management of patients with diabetes mellitus. Current Anaesthesia and Critical Care (2001) 12, 172-178

10. BQ, microalbuminuria, EKG. Neuropat�a auton�mica puede ocasionar hipotensi�n perioperatoria y parada cardiorrespiratoria. La gastroparesia resultante aumenta el riesgo de reflujo y de aspiraci�n durante la anestesia. Medici�n del intervalo RR durante la inspiraci�n profunda. Respuesta de la FC al valsalva. Respuesta de la TA y FC al ortostatismo. Por ello se recomienda ayuno de 12 horas en los DM. Las dos primeras las m�s empleadas por su reproductibilidad El hallazgo de proteinuria advierte del uso de f�rmacos potencialmente nefrot�xicos. Ya que los pacientes pueden presentar gastroparesia no diagnosticada, se recomienda el ayuno de 12 horas en todos los pacientes. Cardiac denervation puede aumentar el riesgo de arritmia Manifestaciones de neuropat�a auton�mica a nivel cardiaco: respuesta reducida al ejercicio, respuesta reducida de la fc y de TA durante el ejercicio. Labilidad cardiovascular intraoperatoria se necesita un mayor soporte vasopresor, la hipotermia intraoperatoria es m�s severa y la respuesta a la hipoxemia disminuye. Enfermedad cerebrovascular: las alteraciones de la funci�n auton�mica simp�tica y parasimp�tica podr�an ser un factor predictor independiente de ictus.Etiopatogenia da�o de fibras eferentes simp�tico-vasomotoras y disminuci�n de la resistencia vascular totalLas dos primeras las m�s empleadas por su reproductibilidad El hallazgo de proteinuria advierte del uso de f�rmacos potencialmente nefrot�xicos. Ya que los pacientes pueden presentar gastroparesia no diagnosticada, se recomienda el ayuno de 12 horas en todos los pacientes. Cardiac denervation puede aumentar el riesgo de arritmia Manifestaciones de neuropat�a auton�mica a nivel cardiaco: respuesta reducida al ejercicio, respuesta reducida de la fc y de TA durante el ejercicio. Labilidad cardiovascular intraoperatoria se necesita un mayor soporte vasopresor, la hipotermia intraoperatoria es m�s severa y la respuesta a la hipoxemia disminuye. Enfermedad cerebrovascular: las alteraciones de la funci�n auton�mica simp�tica y parasimp�tica podr�an ser un factor predictor independiente de ictus.Etiopatogenia da�o de fibras eferentes simp�tico-vasomotoras y disminuci�n de la resistencia vascular total

11. F�rmacos: Metformina: suspender 24-48 horas antes cuando se puede afectar la funci�n renal � se puede producir sepsis. SFU, inhibidores de la alfaglucosidasa y tiazolidinodionas se administran hasta la tarde anterior.

12. 1 Van den Berghe G et al, N Engl J Med 345: 1359�1367, 2001 2 Furnary AP et al: Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 125: 1007�1021, 2003

13. Furnary et al: En pacientes sometidos a cirug�a cardiaca, la incidencia de infecci�n a nivel del lecho quir�rgico era: 0,8% en pacientes con control intensivo con insulina intravenosa. 2% de infecci�n en los pacientes que recib�an insulina subcut�nea de forma intermitente. Furnary AP, Zerr KJ. Continous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surgery 1999, 67: 352-362.

14. Fournary. The journal of Thoracic and Cardiovascular surgery. May 2003.

15. Fournary. The journal of Thoracic and Cardiovascular surgery. May 2003.

16. Golden et al: 411 pacientes con diabetes. bypass coronario monitorizaron los niveles de glucemia 36 horas tras la cirug�a. La hiperglucemia postoperatoria (media >200 mg/dl) predec�a el riesgo de infecciones tempranas, independientemente de la edad, sexo, raza, comorbilidad y severidad de la enfermedad subyacente. Golden et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes mellitus. Diabetes Care 1999: 22, 1408-1414.

17. Van der Berghe et al: ensayo cl�nico randomizado. 1.548 pacientes con ventilaci�n mec�nica, principalmente despu�s de cirug�a mayor o complicada � traumatismo severo Dos grupos: Insulinoterapia intensiva (niveles de glucemia mantenidos entre 80 mg/dl y 110 mg/dl). Especialmente en los pacientes con enfermedad cr�tica severa con largo tiempo de estancia, la mortalidad pasaba del 20,2% al 10,6% (p=0,005). Tratamiento convencional: s�lo se administraba insulina si los niveles de glucemia superaban los 220 mg/dl. Van den Berghe G. Endocrine Practice 2004 vol 10 (Suppl 2): 17-20. 16Stress induced hyperglucemia es causada principalmente por resistencia a la insulina a nivel hep�tico, muscular, y coraz�n. Este estudio era tanto con diab�ticos como no diab�ticos.16Stress induced hyperglucemia es causada principalmente por resistencia a la insulina a nivel hep�tico, muscular, y coraz�n. Este estudio era tanto con diab�ticos como no diab�ticos.

18. Objetivo glucemia durante la cirug�a: 150-200 mg/dl para evitar hipoglucemias. Determinar niveles de glucemia al menos cada media hora (capilar, venosa, arterial) Cuanto m�s inestable sea la diabetes, m�s controles se precisan. Jacober S. Arch Intern Med Vol 159 Nov 2008.

19. PROTOCOLO DEL PACIENTE DIAB�TICO Y PERIOPERATORIO Los objetivos en el paciente diab�tico son: Evitar la HIPOGLUCEMIA (glucemia <70 mg/dl). Mantener GLUCEMIA entre 100-180 mg/dl. SE DERIVAR� A CONSULTA DE ENDOCRINOLOG�A, PREVIAMENTE A LA INTERVENCI�N QUIR�RGICA, A LOS PACIENTES CON MAL CONTROL GLUC�MICO.

20. 1.- DM TIPO 1 SOMETIDOS A CIRUG�A MENOR (AMBULANTES): Si intervenci�n de duraci�n inferior a 1 hora y se espera tolerancia m�ximo en 3 horas tras la intervenci�n. SE ADMINISTRAR� EL PACIENTE LA MITAD DE DOSIS BASAL DE INSULINA DE SU PAUTA HABITUAL Se intervendr� a primera hora de la ma�ana, el primero del parte quir�rgico, se realizara BM Test a su llegada, comunicando a su anestesi�logo el valor. Tras la cirug�a, iniciara tolerancia lo m�s pronto posible, y se realizara BM-Test a su llegada a la URPA, y control gluc�mico seg�n el ANESTESIOLOGO RESPONSABLE DE URPA.

21. 2.- DM TIPO 1 SOMETIDOS A CIRUG�A MAYOR. �LTIMA DOSIS DE INSULINA, LA NOCHE PREVIA A LA INTERVENCI�N. � Desde la 0 h del d�a anterior a la cirug�a, administrar de forma simult�nea (en Y) una soluci�n de 500 ml de suero salino (SS) al 0,9% con 50 UI de insulina r�pida (en bomba de insulina) y 500 ml de suero glucosado (SG) al 5%+ 10 mEq/l de ClK (en caso de ser cardi�pata, al 10% con 20 mEq/l ClK), con bomba de infusi�n, seg�n el siguiente ritmo:

23. Se a�adira el K prescrito a no ser que exista orden m�dica contraria o que lo modifique. Durante la cirug�a se realizara el control gluc�mico a criterio de su ANESTESI�LOGO. Desde que se inicia la bomba y las primeras horas del postoperatorio, el control de la glucemia capilar debe realizarse cada hora, y posteriormente cada 2-4 horas, hasta la estabilizaci�n de la glucemia. Mantener esta pauta hasta que el paciente tolere alimentos. NO SUSPENDER LA INFUSI�N IV DE INSULINA HASTA 2 HORAS DESPUES DE LA PRIMERA DOSIS DE INSULINA SUBCUT�NEA.

24. 3.- DM TIPO 2 SOMETIDOS A CIRUG�A MENOR SIN INGRESO, QUE SE ESPERA QUE TOLEREN DE MANERA ORAL EN MENOS DE 4 H TRAS LA INTERVENCION. D�a de la INTERVENCION EN AYUNAS No tomar�n sus hipoglucemiantes orales (si METFORMINA, SUSPENDER 48 H ANTES SI SE UTILIZA CONTRASTE IV, reintroducir 48 h despu�s). Si cirug�a de tarde, desayunar�n antes de las 9 h de la ma�ana y no tomar�n sus ANTIDIAB�TICOS ORALES.� Se realizar� glucemia previa a la intervenci�n y despu�s de la intervenci�n c/2-4 h, APUNTANDO LA GLUCEMIA EN LA HOJA PREOPERATORIA, SI GLUCEMIA >250 mg/dl AVISAR A SU ANESTESI�LOGO DE QUIR�FANO. INICIAR�N LA TOLERANCIA ORAL LO ANTES POSIBLE, REINTRODUCIENDO SUS ANTIDIAB�TICOS ORALES.

25. 4.- DM TIPO 2 SOMETIDOS A CIRUG�A MAYOR, O QUE NO SE ESPERA TOLEREN EN MENOS DE 8 H CIRUG�A DE MA�ANA: Noche antes de la cirug�a, a las 24 h iniciar perfusi�n continua de suero glucosado 5% + 10 mEq/l de ClK + insulina Actrapid seg�n pauta c/6 h, a 80 ml/h. Se a�adir� el ClK a no ser que exista orden m�dica contraria, o K mayor de 5 mmol/l. Pauta de insulina Actrapid. Glucemia <150 mg/dl: NO A�ADIR INSULINA. Glucemia 150-200: A�adir 5 ui de insulina Actrapid en el suero Glucemia 200-250: A�adir 7 ui de insulina Actrapid en el suero. Glucemia 250-275: A�adir 10 ui de insulina Actrapid en el suero. Glucemia >275: A�adir 13 ui de insulina Actrapid al suero. GLUCEMIA >300 mg/dl: AVISAR A SU M�DICO RESPONSABLE