过敏性鼻炎及其对哮喘的影响

1. 讲座之二 过敏性鼻炎及其对哮喘的影响 ----烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波

2. 过敏性鼻炎和哮喘是过敏反应在呼吸系统的表现过敏性鼻炎和哮喘是过敏反应在呼吸系统的表现 one air way one disease 同一气道 同一疾病 眼痒, 眼红, 流泪 喷嚏, 鼻涕, 鼻痒, 鼻塞 咳嗽, 气喘, 呼吸短促 搔痒,红斑,皮疹 M.Andersson et al.Allergy 1991;46:540-546

3. 过敏性疾病常存在共患疾病 哮喘 鼻窦炎 Sinusitis 细支气管炎 过敏性鼻炎(AR) 上呼吸道感染 上呼吸感染 中耳炎(OM)

4. 其他过敏性疾病与哮喘的关系 （过敏性疾病的进展过程） 遗传因素 过敏性哮喘 过敏性鼻炎 特异性湿疹 胃肠疾患 慢性/复发性骨质炎

5. 过敏性鼻炎与哮喘的关系 • 哮喘是过敏性鼻炎的常见并发症，常常和过敏性鼻炎同时存在，过敏性鼻炎和哮喘之间有着极为密切的关系： • 患过敏性鼻炎的人中，哮喘的发生率为20％－38％，而在一般人群中仅为2％－5％。 • 患哮喘的人中，过敏性鼻炎的发生率高达78％，而在一般人群中仅5％－20％。

6. 过敏性鼻炎与哮喘的关系 • 过敏性鼻炎和哮喘同时发生的现象在低于18岁的人群中更为常见，而在这部分人群中约50％表现为先发生过敏性鼻炎随后发生哮喘。 • 所以，过敏性鼻炎和哮喘实际上就是在呼吸道（同一气道）的不同部位发生的过敏反应（同一疾病） one air way,one disease 。 • 治疗哮喘时，应同注意上下气道，是否有过敏性鼻炎、结膜炎存在。 • 变应性鼻炎是哮喘的危险因素，使哮喘的风险增加3倍 • 变应性鼻炎容易使哮喘恶化，加倍急诊就诊次数

7. 过敏性鼻炎是一个全球性健康问题，它在世界各地均常见，根据国际耳鼻喉科学会联合会31个成员国97年的综合报道全球发病率达10——40%，儿童报道1.3——52%，年长儿在26—29%之间。(还有人调查普通人群患病率为5—20%，而哮喘患者患病率为78%，我院哮喘门诊病人数据患病率为70%左右) ，并且患病人数仍在增加。从变应性鼻炎的保险金额就可以说明这一问题，从1981年至1990年变应性鼻炎患者的保险金额增加了3倍。

8. 虽然过敏性鼻炎不是一种严重疾患，不会致死，但涉及面广，并与常见的支气管哮喘、鼻窦炎、结膜炎等变态反应性疾病密切相关，如果得不到正确的治疗或治疗不恰当，约10—39%的患者会发展成为支气管哮喘、甚至肺气肿、肺心病，影响生活质量。并且它可以影响患者的日常生活、学习、以及工作效率，造成经济上的沉重负担。根据日本官方统计的资料，其中花粉症多见于欧洲和北美，常年性鼻炎，特别是螨过敏多见于亚洲。

9. 2001年WHO召集全世界30多位包括额耳鼻喉、变态反应、哮喘等相关专业的专家组成小组，召开了关于变应性鼻炎的处理和预防工作会议， “过敏性鼻炎的诊断和治疗指南”已经出版。通过与世界卫生组织合作，出版“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响的创议”目的在于： ▼更新医生对过敏性鼻炎的有关知识 ▼强调过敏性鼻炎对哮喘的影响 ▼提供一些诊断的方法 ▼提供一些治疗的方法 ▼提供对患者进行适当的阶梯式治疗方案

10. 2001年全球针对过敏性鼻炎对哮喘的影响有一个ARAI方案，2008年做了第二次修改，提出以下几个方面的问题

11. 1.变应性鼻炎是一个重要的慢性上呼吸道疾病，这是由于它的1.变应性鼻炎是一个重要的慢性上呼吸道疾病，这是由于它的 -流行性（高发病率或高患病率）， -影响病人的生活质量， -影响病人的学校学业的完成和工作生产， -增加病人的经济负担， -与哮喘有关联。

12. 2.此外，变应性鼻炎常伴有鼻窦炎和其它合并症如结膜炎。2.此外，变应性鼻炎常伴有鼻窦炎和其它合并症如结膜炎。 3. 变应性鼻炎与其它已知的病因因素一样被视为哮喘的致病因素。 4.最近提出一个变应性鼻炎新的分类法将鼻炎分为： -间歇性 -持续性 5.根据症状的严重性和生活质量受影响的程度，可将变应性鼻炎分为“轻”和“中-重”型。 6.根据变应性鼻炎的分型和严重程度，提出了一个阶梯式的治疗方案。 7. 变应性鼻炎的治疗包括三方面； -避免接触过敏原（可能的话）， -药物治疗 -免疫疗法

13. 8.提供最佳自然环境和社会因素，从而使患者过正常的生活。8.提供最佳自然环境和社会因素，从而使患者过正常的生活。 9.对持续性变应性鼻炎患者应检查是否伴发哮喘，其中包括病史分析，胸部检查，如可能和需要的话，还应使用支气管扩张剂前后气道阻力的变化来评价有无哮喘。 10.对哮喘患者也应根据病史和体格检查正确评估有无鼻炎。 11.从治疗效果和安全性来说，应制定一个理想的联合对策来治疗上下气道疾病。

14. one air way,one disease. 哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持一个气道，一种疾病的概念。 随着对呼吸道过敏性疾病发病机制认识的不断更新，治疗策略已有所改进，新的给药途径、药物剂量以及方案已有研究并证实有效。

15. 哮喘和过敏性鼻炎都是炎症性疾病被称为：同一气道,同一疾病哮喘和过敏性鼻炎都是炎症性疾病被称为：同一气道,同一疾病 • 哮喘 • 暴露于各种刺激而产生气道阻塞和呼气受限的一种慢性炎症疾病 • 过敏性鼻炎 • 鼻黏膜暴露于过敏原中而诱发鼻部症状的一种IgE介导的慢性炎症 Ref 1, p 4, ¶4, L1 Ref 2, p S148, C1, ¶1, L1 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin ImmunolSuppl 2001;108(5):S148-S149. Slide 1 SGA 2001-W-6472-SS

16. 过敏性鼻炎及其对哮喘影响： 鼻和下呼吸道粘膜在结构上有很多的相似之处； 许多流行病学研究资料表明：哮喘和鼻炎常发生于同一患者——多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎，很多鼻炎患者同时患有哮喘，过敏性鼻炎不但与哮喘有关，也是哮喘的一个危险因素。

17. 过敏性鼻炎的临床定义是：接触过敏原后，由IgE介导的超敏反应所致鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患。本病可发生于任何年龄。过敏性鼻炎的临床定义是：接触过敏原后，由IgE介导的超敏反应所致鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患。本病可发生于任何年龄。

18. 变态反应性鼻炎常与吸入过敏原有关，其发生的必要条件有三个： ▼ 特异性抗原(环境) ▼ 特应性个体(遗传) ▼ 特异性抗体与特应性抗原相遇

19. 特异性抗原—— 能引起机体变态反应的物质，能刺激机体产生相应的抗体或致敏淋巴细胞，与相应的抗体或致敏的淋巴细胞结合产生反应。

20. 特应性个体—— 即所谓过敏体质，具有这种体质的人，其特应性抗体形成能力极强，有一定的遗传因素，指幼年时常患湿疹、荨麻疹、变应性鼻炎和药物过敏等，常具有典型的家族过敏史。

21. 特异性抗体 与特应性抗原相遇。

22. 一、【发病率】 变态反应性疾病发病率日渐增多，鼻变态反应国外统计其发病率在10%——20%，我国发病率更高为37.74%。且发病年龄越来越小，季节性强。此增长趋势与现代化生活方式和空气污染有关。除了不断增长的汽车工业和大量的工业废气加重空气污染的程度外，随着人民生活水平的不断提高，居室装修和摄入蛋白质的增加都可能影响人的免疫功能，而发生各种免疫——变应性疾病。

23. 二、【病因】 引起变应原性鼻炎的变应原主要为吸入物（如花粉等），其次为食物。其触发因素与哮喘相似，与过敏原、污染物及某些药物有关。

24. 三、【症状】 临床特征 • 鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外耳道、软腭等处发痒。小儿可经常用手蹭鼻，可见鼻皱折。 • 喷嚏：呈发作性连续性,每天发作数次每次3—10个，晨起和夜晚接触过敏原后立即发作。 • 流涕：大量水样鼻涕 • 鼻塞：有时伴有上腭、眼部及咽部发痒。部分患者可有嗅觉减退。

25. 四、【分型】 临床分为: （1）过敏性鼻炎:即常年变态反应性鼻炎。 （2）花粉症:即季节变应性鼻炎。 (3) 另有所谓“血管舒张性鼻炎” 、 “细菌性鼻炎”。

26. 所谓“血管舒张性鼻炎”（或称神经反射性鼻炎、假性鼻炎）指非特异性刺激诱发的变态反应。这些刺激来自外界（如各种物理的、机械的、化学的刺激）或来自体内的（如内分泌因素、精神因素）它和以上两型变应性鼻炎所不同的是：因无特异性变应原参加作用，故在机体内无抗原——抗体发生反应，其症状有鼻粘膜直接受刺激引起，虽症状相同但治疗方法不同。所谓“血管舒张性鼻炎”（或称神经反射性鼻炎、假性鼻炎）指非特异性刺激诱发的变态反应。这些刺激来自外界（如各种物理的、机械的、化学的刺激）或来自体内的（如内分泌因素、精神因素）它和以上两型变应性鼻炎所不同的是：因无特异性变应原参加作用，故在机体内无抗原——抗体发生反应，其症状有鼻粘膜直接受刺激引起，虽症状相同但治疗方法不同。

27. “细菌性鼻炎”专指在感染后细菌在体内引起抗原—抗体反应时所发生的变应鼻炎，也属于此范畴，其特点是（1）无家族过敏史（2）在血中及鼻分泌物中嗜酸粒细胞不增多（3）使用抗组织胺药无效（4）体内可能有感染存在。“细菌性鼻炎”专指在感染后细菌在体内引起抗原—抗体反应时所发生的变应鼻炎，也属于此范畴，其特点是（1）无家族过敏史（2）在血中及鼻分泌物中嗜酸粒细胞不增多（3）使用抗组织胺药无效（4）体内可能有感染存在。

28. 五、【过敏性鼻炎新、旧分类法】 旧分类法：根据接触过敏原的时间，曾分为季节性、常年性和职业性，但这种分类并不令人十分满意。

29. 过敏性鼻炎新的分类法： 根据病程分为“间歇性”和“ 持续性” 间歇性——症状发生的天数<4天/周，或病程<4周 持续性——症状发生的天数>4天/周，或病程>4周 根据病情严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分为“轻度”和“ 中-重度” 轻度——睡眠正常，日常生活和体育锻炼正常，工作学习正常，无令人烦恼的症状。 中、重度——下列一项或多项：不能正常睡眠，日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响，不能正常工作或学习，有令人烦恼的症状。

30. 六、【诊断】 突然、反复发作，鼻粘膜苍白水肿，甚至鼻息肉样改变者， 应仔细采集病史，询问过敏史或家族过敏史，呼吸道及皮肤性疾病，发作典型的症状及时间对诊断都是必不可少的。 诊断性检查：检测IgE抗体、检测过敏原、过敏原鼻激发试验等。 影相学检查通常无必要。

31. 七、 【鉴别诊断】 1、常年性非变应性鼻炎：有浆液性和浆液粘液性分泌物增多，鼻粘膜肿胀致鼻塞，阵发性喷嚏三大症状。 2、特发性鼻炎：过去称血管运动性鼻炎，有鼻塞和分泌物增多，儿童少见。 3、药物性鼻炎：反复使用鼻减充血剂超过5—7天，在停药后可诱发反跳性充血，鼻塞加重，患者不得不继续使用，最终导致药物刺激性鼻炎。

32. 八、【特异性检查】 皮肤过敏原测试， 过敏原鼻粘膜激发试验， 血清IgE测定等。

33. 九、【治疗】 包括: 避免接触过敏原， 药物治疗， 特异性免疫治疗 手术治疗， (应因人而异)。

34. ARIA 2008 »鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 » H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 »白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 »舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法

35. 药物治疗： （1）口服H1-抗组胺药： 第一代——如扑尔敏、酮替芬、 特非那丁—敏迪（有心脏毒副作用）、 第二代——西替利嗪、非索那丁、 氯雷他定（开瑞坦、克敏能）、地氯雷他定（恩里思） 息斯敏、仙特敏等。 鼻内（眼内）H1-抗组胺药：氯卓斯汀（爱赛平）、 左卡巴斯汀。 （2）粘膜保护剂：色甘酸二纳，起效慢，预防用药。

36. 局部激素与其它类药物比较 抗组胺药 （开瑞坦，西替利嗪，恩里思） 鼻用—爱赛平 减充血剂 色苷酸钠 局部激素 鼻 塞 鼻 痒 流 涕 喷 嚏 预 防 - + + ++ - + - - - - - - - - + ++ +++ +++ ++ ++ Jordana G; Dolovich J; Briscoe M et al .Intranasal Fluticasone propionate vs Ioratadine in the treatment of adolescent patients with seasonal allergic rhinitis (SAR) J Allergy Clin Immunol 1993; 91 (1) : 196 (abstract 221). Otrolani C; Foresi A; Di Lorenzo G et al. A double-blind, placebo controlled comparison of treatment with fluticasone propionate and levocabastine in patients with seasonal allergic rhinitis. J allergy Clin Immunol1999;54(11):1173-1180.

37. 伯克纳-- 70年代第一个局部类固醇激素 90年代新一代局部类固醇激素

38. （3）鼻内用糖皮质激素：抗炎抗过敏作用。 二丙酸蓓氯米松—伯克纳 50ug/喷，200喷/支，58元/支 丙酸氟替卡松—辅舒良 50ug/喷，120喷/支，87.7元/支,可以用2个月 糠酸莫米松—内舒拿 50ug/喷，60喷/支，76元/支，可以用1个月 布地奈德—雷诺考特 64ug/喷，120喷/支，67元/支，可以用1个月

39. 局部类固醇激素是理想的品牌 辅舒良 90 5.0 5.0 >4 一天一次 1.45 内舒拿 90 3.3 3.0 >2 一天一次 2.5 伯克纳 70 3.3 2.0 >6 一天二次 o.96 雷诺考特 80 2.5 1.5 >6 一天二次 2.2 上市年代 受体亲和力+ 血管收缩效能+ 适用人群(岁)＃ 方便性 日治疗费用(元)* +肤轻松比较 #取自产品说明书 *根据产品说明书推荐剂量计算而成 Malcolm Johnson. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunnol 1998;101: S434-S439

40. 积极治疗过敏性鼻—可以减少哮喘的发作治哮喘要先治鼻炎积极治疗过敏性鼻—可以减少哮喘的发作治哮喘要先治鼻炎 • 鼻吸入激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物。 • 鼻吸入激素，局部抗炎效果强，而全身副反应最低。长期使用一年，血浆激素水平和用药前一样，也不会影响儿童骨骼生长。 • 是目前儿童过敏性鼻炎首选的鼻吸入激素。

41. 鼻用药技术： 点鼻或喷药时，头稍后仰，喷药时方向略向外侧斜，喷至鼻翼处，然后略微向内吸入，边吸入边捏，使药充分分布于鼻粘膜表面，不要将药喷向鼻正中或鼻中隔。

42. （4）口服、肌注糖皮质激素: 地塞米松、 氢化考的松、 甲基强的松龙、 强的松龙、 强的松、 倍他米松、 地夫可特。

43. （5）口服抗组胺药：开瑞坦、恩里思、西替利嗪等（5）口服抗组胺药：开瑞坦、恩里思、西替利嗪等 鼻内减轻充血剂：0.5%麻黄素，新福林、必通，中药喷剂等。 （6）鼻内抗胆碱能药物： 异丙托品，长期局部用爱全乐相当安全。 （7）抗白三烯药物： 孟鲁司特(顺尔宁)、扎鲁司特 ，（多与H 1受体结抗剂）合用。

44. 免疫疗法（IT）： 特异性免疫治疗（或称脱敏或减敏治疗），采用引起患者变态反应的变应原制成提取液，给患者进行脱敏注射或者舌下含化，虽不是完全治愈变应性鼻炎，可使80—85%的患者症状得到改善，并防止发展为哮喘。这是一个去病因的治疗方法。

45. 3、手术治疗： （1）结构性鼻炎矫治术， （2）筛前神经切断术， 以减轻鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张减轻，腺体分泌减少。 强调手术不是本病的根治方法，因他不能改变 变态反应状态。

46. 鼻息肉、鼻窦炎的优化治疗 目前认为： 鼻息肉、鼻窦炎大约30%与变态反应有关，优化治疗是先吸入皮质激素1—3个月，然后看效果如何，如果病情好转，可继续吸入药物治疗，如果无效，可考虑手术治疗。如手术病人术后还应该考虑吸入鼻用激素维持治疗，避免复发。

47. 病理生理学研究提示鼻炎和哮喘关系密切，虽然鼻炎和哮喘不同，一般认为：上、下呼吸道很可能同时受到共同炎症过程的影响，通过相互联系的机制，这种炎症可持续存在或发展。病理生理学研究提示鼻炎和哮喘关系密切，虽然鼻炎和哮喘不同，一般认为：上、下呼吸道很可能同时受到共同炎症过程的影响，通过相互联系的机制，这种炎症可持续存在或发展。 过敏性疾病可能是系统性疾病，因为上下呼吸道过敏原激发试验均可导致呼吸道的另一端发生炎症反应，即支气管激发试验可引起鼻粘膜炎症，鼻激发试验同样引起下呼吸道炎症。

48. 注意： 在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估。 许多鼻炎患者同时有结膜炎存在。

49. 过敏性鼻炎阶梯治疗方案 过敏性鼻炎的诊断 (皮肤+-皮肤过敏原点刺试验或血清特异性IgE检查) 避免接触过敏原 间歇症状持续症状 轻度中/重度 轻度中/重度 不一定按顺序 不一定按顺序 口服H1阻断剂 口服H1阻断剂 和/或减充血剂 鼻内H1阻断剂 鼻内H1阻断剂 和/或减充血剂 鼻内CS（皮质激素） 色酮 对持续性患者 2—4周后复查 失败：升级治疗 改善：持续治疗1个月减量

50. 关于脱敏治疗 避免接触过敏原是最好的预防和治疗方法，遗憾的是，往往不容易做到，但是，很多过敏原是可以避免的，如对鱼、虾、牛奶等食物过敏，可在日常生活中绝对避免；如对青霉素过敏，可换用其他能耐受的产品。但对花粉和屋尘螨该如何避免呢？