La transplantation hépatique : indications et résultats

1. La transplantation hépatique : indications et résultats Jérôme DUMORTIERHôpital Edouard Herriot, LYON

2. La transplantation hépatique : indications et résultats QUELQUES CHIFFRES

5. ETAT DES LIEUX

8. La transplantation hépatique : indications et résultats QUI ?

9. cirrhose = 2000 et 3300 cas/million d’hab

10. La transplantation hépatique est indiquée dans les cas de cirrhose décompensée : quand il existe des complications liées à l’insuffisance hépatocellulaire et/ou à l’hypertension portale ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie hépatique, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.

11. TH pas TH

12. Survie

13. adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2-3 ans.

14. GRAVITE = Child Pugh Turcotte depuis 50 ans 1 2 3 ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50 ALBUMINE (g/l) >35 <28 TP (%) >54 <44 CTP A (5,6) CTP B (7,8,9) CTP C (10 -15)

15. Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score) (ou Mayo End stage Liver disease score) - uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) : MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl)11,2*Log INR 6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose - d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients avant TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de gravités différentes

16. MELD avant TH Wiesner et al, Gastroenterology.2003

17. Wiesner et al, Gastroenterology.2003

19. MELD critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA.

20. En France : le score foie • Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : • MELD pour les cirrhoses, • durée d´attente pour les autres maladies, • Prenant en compte les aspects logistiques • distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe • Le lieu du prélèvement pour le local réseau

21. SCORE Foie V2 Novembre 2009 = 1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%) ou 670 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou 490 . SI(TNM2) . f1(MELD; DA; 0; 6; 20%) ou 420 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou 480 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 1; 15; 10%) ou 530 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 0; 0.6; 40%) ou 1000 . f2(DACExpt; DélaiExpt) + 10 . f3(DA) + 300 . f4(DLPG; kEquipe)

22. La transplantation hépatique : indications et résultats Immuno-suppression

25. Classification • Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus • Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolatemofétil, mycophénolate sodique • Glucocorticoïdes • Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus • Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

27. Classification • Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus • Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolatemofétil, mycophénolate sodique • Glucocorticoïdes • Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus • Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

28. Classification • Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus • Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolatemofétil, mycophénolate sodique • (Glucocorticoïdes) • Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus • Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

29. Classification • Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus • Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolatemofétil, mycophénolate sodique • (Glucocorticoïdes) • Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus • Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

30. Stratégie ICN ICN MMF

31. OUI ICN ICN MMF

32. NON !!! ICN ICN MMF

33. Traitements adjuvants Antibioprophylaxie: association de bétalactamine et fluoroquinolone IV à J1 et J2 Antibioprophylaxie faible dose par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou ciprofloxacine pendant 6 mois Prévention des parasitoses (toxoplasme – pneumocystis) Bactrim faible (triméthoprime –sulfaméthoxazole) 1 cp par jour pendant 6 mois Utilisation du Fansidar (sulfadoxine – pyriméthamine) en deuxième intention Prévention contre le CMV et herpes: selon la sérologie du receveur Ganciclovir IV 5 mg/kg/jour pendant 21 jours Relais ou d’emblée avec valaciclovir 8g/j per os jusqu’à J90

34. La transplantation hépatique : indications et résultats Cpc immuno-suppression

35. Le Rein

36. GFR < 30ml/min Ojo et al NEJM 2003

37. Cpc métaboliques

38. HYPERLIPIDEMIE • Prévalence 40 à 66 % vs 10 à 15 % pop générale • Rôle des corticostéroïdes • Prise en charge diététique • Statines : pravastatine

39. DIABETE SUCRE Prévalence 7 à 40 % vs 3 à 6 % population générale Rôle des corticostéroïdes +++ et ICN (tacro) Prise en charge diététique Facteurs de risque de survenue liés au malade diabète avant TH : 10 à 30 % obésité âge > 45 ans sexe masculin VHC++++

40. OBESITE • IMC > 30 (poids/taille2) • Prévalence 30 à 70 % vs 10 à 13 % pop générale • Apparition précoce • Rôle des corticostéroïdes ++ • Prise en charge diététique

41. HYPERTENSION ARTERIELLE • TA > 130 / 80 mmHg • Prévalence 40 à 80 % vs population générale 10 à 15 % • Rôle des corticostéroïdes • Rôle des inhibiteurs de la calcineurine ++++ • Régime désodé • ARA II, IEC • Inhibiteurs calciques  diurétiques thiazidiques • Bétabloquants

42. RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET TH ? • Tenir compte tabac : 20 à 65 % pts • Complications cardio-vasculaires • 1 à 3 % décès tardifs • 10 à 22 % ensemble des décès tardifs • 2ème ou 3ème cause • Birmingham : 110 pts • complications cardiaques ischémiques RR x 3,07 • décès cause cardiaque RR x 2,56 Johnston et al, Transplantation 2002

43. La transplantation hépatique : indications et résultats RESULTATS

44. Survie

45. ABM

46. Alcool

47. France

48. Cirrhose alcoolique :facteurs pronostiques spécifiques ?

49. O 1 .8 .6 Survival Rate Kc .4 .2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (Years) 11% P<0.05 J Dumortier et al Am J Gastro 2007

50. F 1 M .8 .6 Survival Rate .4 .2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (Years) P<0.05 J Dumortier et al Am J Gastro 2007