Inquérito de Prevalência de Infecção

1. Inquérito de Prevalência de Infecção Direcção-Geral da Saúde Departamento da Qualidade na Saúde Divisão da Segurança do Doente Março de 2009

2. Histórico dos Inquéritos de Prevalência de Infecção (IPI) Em Portugal – têm sido efectuados de 10 / 10 anos: 1988 1994 2003 Próximos : Março de 2009 e Março de 2010

3. * diferentes critérios de inclusão – 14 hospitais psiquiátricos (total de 585 camas), doentes de diálise, pediatria...desde que estivessem internados

4. Prevalênciada IACS 2003 Participação: 96 H.!? - 67 hospitais Parceria com o EPINE (Espanha) Nomeação de uma equipa com um coordenador do IPI ao nível de cada hospital Formação a nível nacional com apresentação, discussão e treino na aplicação do protocolo Em cada hospital foram formadas e treinadas equipas para a recolha de dados

5. Caracterização dos hospitais (mínimo:34 camas máximo:1107 camas)

6. Inquérito de Prevalência de Infecção 2003 Participaram 67hospitais (2 hospitais privados) Prevalência da IN e de doentes com IN Estratificar por grupos de serviços E por lotação?

7. Prevalência de infecção e de doentes com infecção por áreas assistenciais

8. Infecções da Comunidade por localização

9. Infecções Nosocomiais por localização e por áreas assistenciais UCI: IR - 50% INCS -19,2% IU -11,6%; Serviços de Medicina/Esp. Médicas: IR - 37,5% IU - 37,5% pele e tecidos moles - 8,3% INCS - 7,9%; Serviços cirúrgicos: ILC - 37,2% IU – 17% IR -16,4%

10. IN e dias de internamento prévio ao estudo

13. VIGILÂNCIA DAS IN NA EUROPA 2006 (25 países participantes) Nº de doentes que adquirem uma IN - 3 000 000 Nº de mortes – 50 000 IN mais frequentes: IU - 28% IR - 25% ILC - 17% INCS - 10% Fonte: IPSE Annual Report 2006

14. Relatório do ECDC - 2008 Dados de Portugal (2003) Portugal apresenta uma taxa global < a Inglaterra, Dinamarca, Finlândia, Escócia, Canadá, mas um pouco > elevada do que alguns dos países europeus. As IACS + frequentes continuam a ser as IU, seguidas das IR, ILS, INCS, GI (pesquisa de Clostridium)…

15. The Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program Point Prevalence Study 02/04/2007 (de 2006) CDAD = Clostridium difficille Associated Disease

16. O queé recomendadopara a VE das IACS? “Gold Standard”: • Activa • Prospectiva • Baseada no doente • Incidência(períodosnãoinferiores a 4 mesesemcadaano civil) • PorPrioridades • Aferidaaorisco • Prevalência de infecção?!!!

17. HELICS IV National/regional summaries Euro database SSI surveillance ICU surveillance Prevalence surveys Applied research Data validation Training surveillance methods

18. Incidência “Filme”vs.Prevalência “fotografia” • Incidência: Mede novoseventosqueocorremdurante um períodopré-definido intensidade • Prevalência: Mede todososeventosqueocorrem: - num ponto de tempo - oudurante um períodopré-definido Útilparaterumanoçãoda magnitude do evento

19. Métodos de prevalência Estudo transversal • Avaliação de todos os doentes internados numa US num determinado momento - prevalência de ponto (IP 2009) • Pode ser estendido por um período de tempo (+ frequente em estudos na área da saúde pública) - prevalência de período

20. Prevalênciada IACS IPI - alguma controvérsia: • tende a sobrevalorizar a taxa de IACS?! • doentes com tempo de internamento > longo têm > probabilidade de serem incluídos no IPI • doentes > graves permanecem mais tempo no hospital e são + susceptíveis de adquirirem uma IACS • o IPI pode ser afectado pelas variações sazonais e picos epidémicos

21. Desvantagens do IPI • Não inclui as infecções pregressas (só as que estão presentes no dia do estudo) • Variabilidade da duração da infecção taxas superestimadas • Instituições pequenas dados insuficientes para significância estatística • Dificuldade para identificar surto só se acontecer no período de estudo

22. Desvantagens do IPI • “benchmarking”?! - Indicador mais adequado para benchmarking é a densidade de incidência (‰ dias internamento) • Não mede o tempo de exposição ao risco • Não estabelece relação causa-efeito

23. Estudo de Prevalência de Infecção Permite: • identificar e hierarquizar rapidamente as IACS; • obter dados de base para o planeamento de outros estudos analíticos específicos; • obter dados iniciais que permitam planear e implementar medidas de CI dirigidas para a realidade da US.

24. Prevalênciada IACS Permite: • evitar as consequências económicas dos estudos prolongados • completar uma investigação epidemiológica • Dar visibilidade às CCI • > sensibilização do órgão de gestão para o problema da IACS • > sensibilização dos profissionais de saúde

25. Estudo de Prevalência de Infecção • Efectua-se num curto espaço de tempo; • A recolha de dados envolve um n.º reduzido de pessoas; • Tem boa fiabilidade (< sensível do que o estudo de incidência); • Bom ponto de partida para o início das actividades de VE; • Deve ter como base, definições de infecção bem estabelecidas e acordadas entre os intervenientes (CDC).

26. Prevalênciada IACS OBJECTIVOS DO ESTUDO 2009 1. Obter uma visão de conjunto do problema da IN nos hospitais do país através: do conhecimento da taxa de prevalência da IN, e a informação relativamente a diferentes factores de risco, determinar as localizações mais comuns da IN e suas prevalências; uso de antibióticos e outros que possam ter influência na aquisição de IN; determinar os microrganismos mais comuns envolvidos na IN, identificando os seus padrões de resistência aos antibióticos.  2. Estimular a VE nos hospitais fornecendo informação para o planeamento das actividades, dando visibilidade às CCI  3. Aplicar o protocolo proposto pelo HELICS III – uniformização da metodologia do IPI na Europa.

27. Objectivos do IPI 2009 seleccionar as áreas mais sensíveis de modo a avaliar as medidas preventivas necessárias; planear e desenvolver acções de sensibilização dos profissionais para as medidas de boa prática

28. Outcomes dos IPI • Taxa de prevalência da IN • Caracterização das IN na Instituição, por ordem de frequência; • Identificação das infecções + frequentes, por localização ou aparelho atingido: IU; IR; IFO; INCS; IGI • Distribuição da IN por grupos de Serviços - identificar os serviços de > risco • Relação da infecção com a idade, tempo de internamento prévio, outros factores • Taxa de prevalência da IC • Caracterização das IC, por ordem de frequência e por sistema atingido (ex: respiratória, urinária, etc.) • Distribuição da IC por grupos de Serviços • Microrganismos responsáveis pela infecção (IN e IC) e padrões de resistência • Consumo de antibióticos

29. Prevalênciada IACS • Últimas décadas - realizados estudos nacionais de prevalência de IACS em muitos países europeus incluindo Portugal (1989, 1993, 2003 ) • Comparações inter-países são difíceis diferenças metodológicas importantes: selecção dos hospitais participantes, critérios de inclusão, métodos de recolha de dados, definições de infecção • Estas diferenças não permitiam a extrapolação dos resultados de um país a outro

30. Prevalênciada IACS • A falta de consenso nesta matéria levou a iniciativas para atingir padrões de comparabilidade dos dados na União Europeia. Uniformizar metodologias - o projecto HELICS III definiu um protocolo de consenso • adopção como método único em todos os países europeus permitir a comparação entre países e entre unidades de saúde – Portugal aderiu em 2003

31. Etapas do IPI Obter o envolvimento do Órgão de Gestão e a devida autorização para a realização do IPI (Anexo 1); Reunir a documentação necessária: o protocolo do IPI do qual constam: Os critérios de inclusão e exclusão de doentes no estudo, a metodologia e formulários de colheita dos dados, as variáveis em estudo e explicação do preenchimento e as definições de infecção; A documentação deve ser distribuída por todos os profissionais que vão proceder à recolha de dados e o formulário de recolha de dados; Definir a população e amostra do estudo;

32. Etapas do IPI Definir a equipa que irá proceder à colheita de dados e as funções de cada elemento indigitado para o IPI; Informar os Directores de Serviço e Enfermeiros Chefes sobre a realização do IPI e obter o seu envolvimento; Obter dos Directores de Serviço e Enfermeiros Chefes a nomeação de: um Médico e um Enfermeiro em cada Serviço, para: - a colheita e digitação dos dados; - ou para prestar à equipa de recolha de dados, todas as informações necessárias (se não forem os elos de ligação);

33. Etapas do IPI Elaborar o plano de acção com cronograma para a realização do IPI; Informar os profissionais dos serviços sobre a realização do IPI; Promover a formação interna de todos os intervenientes para discussão dos critérios e metodologias do IPI: É muito importante a discussão prévia das definições e critérios com todos os intervenientes - assegurar a qualidade/fiabilidade dos dados; Realizar o IPI; Rever e analisar os resultados; Elaborar e divulgar o relatório final; Divulgar os dados a nível local e discutir os resultados com todos os intervenientes, incluindo o Órgão de Gestão.

34. Protocolo do IPI 2009 • O protocolo para a realização do IPI permite uma metodologia padronizada para todas as unidades de saúde aderentes. Conteúdos: • - os critérios de inclusão e exclusão dos doentes no estudo; • - as variáveis em estudo e seu preenchimento • - as listagens dos códigos a serem utilizados para cada variável • - as definições de infecção • - 1.ª parte - descritiva de todos estes critérios • - 2.ª Parte - correspondentes aos anexos (15 ). • O protocolo será complementado com dois documentos: • “Definições de Infecção dos CDC”, 2008 • “Manual do Utilizador da Plataforma Tecnológica”

35. ÍNDICE

36. População • Critérios de inclusão:São incluídos todos os doentes que estejam internados no hospital no dia do IPI (em cama ou em maca), incluindo os admitidos no dia do estudo e os que tiverem alta nesse mesmo dia. • São também incluído os doentes: - Internados na sala de observação (SO) do serviço de urgência com episódio de internamento(independentemente do tempo de internamento prévio ao dia do estudo – assinalar com o código dos serviços 96 - outros serviços). - Os recém-nascidos – assinalar com o código dos serviços 72- perinatologia • Critérios de exclusão:Excluem-seos doentes admitidos no dia do estudo para realização de procedimentos de diagnóstico/intervenções e com alta neste mesmo dia.

37. AMOSTRA • Em hospitais com lotação < 600 camas o IPI deve abranger todos os doentes internados. • No entanto, os hospitais com lotação > a 600 camas, também podem abranger todos os doentes internados, desde que reúnam os meios humanos e logísticos necessários. • EX. Se a recolha e digitação dos dados for feita pelos Elos de Ligação/Membros Dinamizadores de cada serviço aderente ao IPI

38. AMOSTRA • Se não for possível abranger toda a população internada, a equipa do IPI deve calcular uma amostra que seja representativa do hospital: 50% dos doentes do hospital e de cada serviço - hospitais com lotação < a 600 camas 30% dos doentes do hospital e de cada serviço - hospitais com lotação > a 600 camas Elaborar uma lista das unidades de amostragem e definir a metodologia de estratificação da amostra; • A amostra será sistemática, aleatória e estratificada por grupos de serviços

39. Tabela de números aleatóriosSeleccionada através de aplicação informática EXCELL Regra: Aos doentes a quem calhar o n.º 0 – não se colhem dados; Aos doentes a quem calhar o n.º 1 – colhem-se os dados. Como utilizar: • Selecciona-se ao acaso o 1.º n.º da tabela tocando • sem olhar , num dos números aleatórios. Este n.º vai ser aplicado ao doente da cama n.º1 (ponto de partida). • Vê-se qual foi o n.º aleatório que calhou ao doente desta cama. • Se foi o n.º 0 não se colhem dados e passa-se ao n.º seguinte até encontrar o n.º 1 e assim sucessivamente, até perfazer : • 50% dos doentes de cada serviço - < a 600 camas • 30% dos doentes da cada serviço - > 600 camas

40. Unidade de Amostragem • Cada serviço/enfermaria/unidade de Internamento. • A definição de unidade de amostragem - padronizada em todos as US aderentes. • Unidade - n.º de camas pertencente à mesma Especialidade e tendo a mesma equipa clínica. • Unidades com > de 60 camas estão por vezes, sub-divididas em sub-unidades mais pequenas e com equipas clínicas diferentes - a unidade de amostragem é cada sub-unidade. • Cada uma das unidades de amostragem, deve ser estudada toda no mesmo dia. • Se uma unidade estiver sub-dividida em unidades de Especialidades diferentes,(sub-unidades), estas devem ser estudadas separadamente. Ex: Uma Un. de Diálise dentro de um S.º de Medicina deve ser toda estudada no mesmo dia.

41. Escolha da Data / Período do IPI • Para evitar os viéses devido às variações da dinâmica de cada hospital, recomenda-se que o IPI seja realizado entre a 3.ªF e a 5.ªF; Porquê? • - Na maioria dos hospitais é prática comum dar mais altas à sexta-feira (devido ao fim de semana) e são habitualmente admitidos mais doentes à 2.ª F (também de acordo com a experiência do EPINE (Espanha)

42. Está demonstrado que cada equipa pode estudar até 100 doentes em 9 horas de trabalho, num dia. A maioria das vezes isto não é possível porque a enfermaria não está disponível durante todo o dia devido às suas actividades normais (higienização dos acamados, visita médica, visitas dos familiares, hora das refeições…)

43. IPI – Dia/Período do Estudo • Estudo de um dia em cada unidade de amostragem - não é conveniente prolongá-lo durante muitos dias. • Deve haver equipas suficientes para terminar o IPI no prazo máximo de uma semana (preferencialmente cinco dias úteis). • O ideal é que a equipa constituída em cada serviço seja composta pelo Médico e Enfermeiro de Ligação (ou membros dinamizadores). • Neste caso, a equipa da CCI deve ficar de apoio e passar por todos os serviços, colaborando com profissionais indigitados e supervisionando o estudo.

44. IPI – Dia / Período do Estudo Para facilitar a recolha e digitação dos dados, aconselha-se que por altura da elaboração do plano de acção do IPI seja feita: • uma lista dos serviços que vão ser estudados; • registar diante de cada serviço o dia em que se vai realizar o IPI; • registar os nomes do médico e enfermeiro indigitados para participar no IPI em cada serviço; • Cada serviço participante deve ser informado atempadamente do calendário estabelecido.

45. Metodologia Utilizar abordagem de equipa Negociar os apoios Proporcionar formação/treino básico a todos os envolvidos Utilizar todos os sistemas de informação disponíveis (dados electronicos ) Fontes de dados Base de dados administrativos Processo clínico / registos Comunicação com prestadores de cuidados Relatórios de serviços auxiliares Padronização das definições de infecção - > rigor dos dados 13/07/2014

46. Metodologia Cada cama deve ser visitada apenas uma vez; As camas vagas no momento da visita devem ser consideradas incluídas; As camas ocupadas por doentes que estejam ausentes temporariamente da enfermaria (bloco operatório/exame de diagnóstico ou procedimento), devem ser visitadas de novo, no dia seguinte - nestes casos, a informação é recolhida depois do regresso dos doentes à enfermaria.

47. Componentes da Investigação Visita ao serviço do médico e do enfermeiro indigitado; - ou a recolha é feita pelos elos de ligação do próprio serviço e neste caso, a equipa da CCI visita todos os serviços; Cada processo é revisto e são registados os dados no formulário; Rever outros documentos relacionados com o doente (folha de terapêutica, de registo de sinais vitais, leucograma, etc.) Não requisitar exames de diagnóstico/ laboratoriais - referir apenas os que constam do processo; Se a resposta é positiva, deve obter-se mais pormenores; Valida-se a infecção com o médico do doente; Se não houver sinais de infecção, deve fazer-se nova procura detalhada do processo clínico; Resultados clínicos/microbiológicos – Registar os resultados disponíveis, desde que relacionados com a (s) infecção (s) activa (s). 13/07/2014

48. Sistema de Registo • O IPI será realizado em rede nacional, com protocolo comum a todos os hospitais e um sistema de informação comum; • Do sistema de informação consta uma base de dados disponível em ambiente Internet, na plataforma da DGS. • Acesso à plataforma e à base de dados: http://pnci-ve.dgs.pt • Os hospitais devem ter disponível um computador com acesso à Internet (características descritas no manual do utilizador). • Os códigos de acesso serão disponibilizados aos utilizadores locais a partir do dia 18 de Março – 1 código por hospital.

49. Sistema de Registo • Os dados podem ser digitados directamente do processo clínico para o computador, desde que esteja disponível toda a informação clínica do doente, no momento da colheita de dados. • Se o doente foi ao bloco operatório ou fazer um exame/procedimento ou for preciso esperar pelo resultado de análises ou exames pendentes, é preferível deixar estes processos para digitar à posteriori. • A base de dados não permite alterar os formulários 8ex: se houve engano ou esquecimento de dados) – mas podemos anular os formulários e substituir os mesmos (ver instruções no Manual do Utilizador da Plataforma). Da base de dados, constam dois formulários: • O formulário de caracterização do hospital – “perfil”; • O formulário individual – dados do doente.

50. Sistema de Registo • O Sistema tem na sua estrutura, uma componente analítica que permite aos hospitais aderentes obter relatórios automáticos da quase totalidade da informação introduzida no sistema informação de retorno aos utilizadores, em tempo útil • Garantia do anonimato dos doentes – não há variáveis que identifiquem os doentes no sistema de registo; • O anonimato também deve ser assegurado pela equipa responsável do estudo. • Toda a informação do IPI é considerada confidencial.