Urakut kejsarsnitt fördröjdes – barnet fick en hjärnskada

1. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Urakut kejsarsnitt fördröjdes– barnet fick en hjärnskada Fallstudie nr. 29 | Artikelnr. 2009-126-33 | ISSN 1653-4832 Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde på en rad faktorer, bland annat att CTG-kurvan bedömdes som normal och att det uppstod en kaosartad situation i förlossningsrummet då beslut om urakut kejsarsnitt fattats. ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd    K O P U T B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 1 Sedan hände detta... Först hände detta... Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Åtgärd Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3. Så här följer ni händelseanalysen Vad hände? Vad hände sen? 2 3 1 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4. Gick fel för att... Vad hände? Vilket orsakades av... 1 En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. ! CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5. Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... 1 En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. ! CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus. K K Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. VARFÖR?

6. Som kan åtgärdas genom att... 1 En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. ! CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus. K K Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. VARFÖR?

7. Vad hände sen? 1 2 En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

8. Vilket orsakades av... Gick fel för att... Vad hände sen? ! Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. VARFÖR? Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? VARFÖR? 2 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. O O Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen.

9. Som kan åtgärdas genom att... Vilket i sin tur orsakades av... 2 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. VARFÖR? Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? VARFÖR? O O Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen.

10. Vad hände sen? 2 3 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. ! Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? VARFÖR? O O Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård.

11. Vad hände sen? Vilket orsakades av... Gick fel för att... ! Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal. Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs. 3 Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. P P Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen.

12. Som kan åtgärdas genom att... Vilket orsakades av... Vilket i sin tur orsakades av... 3 Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att barnet var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. ! Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? P P Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen. Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal. Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs.

13. socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? • Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

14. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.