Att göra förbättringar bestående!

1. Att göra förbättringar bestående! ?

2. Efter sex månader fick teamets ledare avsäga sig sitt uppdrag på grund av ändrade arbetsuppgifter, men team -medlemmarna var fast beslutna att fortsätta. Då nio månader hade gått hade de listat möjliga orsaker till problemet och bestämt sig för att pröva lösningar riktade mot en av dessa orsaker: att få kuratorn att träffa patienterna i ett tidigare skede under sjukhusvistelsen. Efter tolv månader verkade antalet kvarliggande utskrivningsklara patienter ha minskat, men det var oklart om detta berodde på teamets arbete eller på andra förändringar av arbetssättet på avdelningen. Efter arton månader träffades tre av de ursprungliga team -medlemmarna fortfarande, men läkaren deltog inte i mötena. Den nya verksamhetschefen beslutade, på grund av personalbrist att teamets arbete inte skulle få fortsätta.

3. Varför ”lyfter” vissa satsningar och vissa faller? År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Progress över tid Insats A ”Take off” Insats B Genomförande / aktivitet Insats C John Övretveit

4. Tio steg i ett ständigt förbättringsarbete Utveckling av ”3SQ” Landstingsförbundet 2004 Dr John Övretveit

5. Skapa en riktig problemformuleringsprocess • Skapa rutiner så att ledning och team väljer problem, som är betydelsefulla för såväl patienter som personal och ledning, men som också är möjliga att lösa. • Välj problem av allmänt intresse som inte är alltför komplexa. • 2. Minimera tidskonflikterna • För att göra det möjligt för personalen att ägna sig åt kvalitetsaktiviteter kan man • behöva ta in extra personal eller minska tiden för direkt patientarbete, organisera • utbildning och kvalitetsaktiviteter på lämpliga tider, tillhandahålla data och administrativt • stöd och från ledningens sida ge tydliga besked om prioriteringen av • olika arbetsuppgifter.

6. 3. Säkerställ att personalen förstår vad kvalitetsmetoderna går ut på och använder dem på ett kompetent sätt Erbjud adekvat utbildning, anlita kvalitetsfaciliterare och fråga hur det går. 4.Gör kvalitet till ett ledningsansvar och koppla kvalitetsaktiviteterna till linjeorganisationen … genom att ha med kvalitetsperspektiv i rapportering, involvera ledare och förändra systemen för resultatmätning, så att de belönar och skapar drivkrafter för kvalitetsförbättring

7. 5. Välj ut rätt problem och mät resultat och framsteg Välj problem eller förbättringsområden som är av betydelse för organisationen och samtidigt är möjliga att lösa. Kräv att kvalitetsarbetet har mätbara mål och indikatorer samt att datainsamling verkligen görs för att uppföljning ska vara möjlig. 6. Bedöm effektivitet och vidta åtgärder Samla in evidens för hur effektiva kvalitetsaktiviteterna är, säkerställ att ledningen på alla nivåer formellt beaktar kostnader och vinster och vidtar åtgärder, t ex för ut information om framgångsrika aktiviteter. Evidens som påvisar positiva effekter är ingen garanti för att insatserna får en fortsättning, men de underlättar det fortsatta arbetet.

8. En historia ur verkliga livet. Två entusiastiska medarbetare – en sjuksköterska och en läkare – bildade ett kvalitetsteam för att förbättra vården för äldre patienter inlagda på en internmedicinsk avdelning. Teamet, som bestod av sjuksköterskor från avdelningen, valde att angripa problemet med kvarliggande, utskrivningsklara patienter. De satte som mål att minska antalet sådana patienter till högst tre per månad, vilket de ansåg var signifikant färre än antalet de senaste månaderna. Teamet samlades varje vecka till ett tvåtimmars möte, men på grund av svårigheter med att få medlemmarna att närvara ändrade man detta till två timmar per månad. Två team-medlemmar fick en tvådagars utbildning i kvalitetsbegrepp och -metoder.

9. 7. Stoppa kvalitetsaktiviteter som inte är effektiva Be tidigt om en bedömning av experter, men beakta att det kan behövas viss tid innan förbättringsindikatorerna hinner ge utslag . 8. Skydda effektiva aktiviteter Se till att störningar som t ex organisationsförändringar, personal som slutar och andra överhängande kriser inte tillåts påverka aktiviteterna – i annat fall kan investeringar och trovärdighet gå förlorade.

10. 9. Formalisera och revidera Säkerställ en del av ovanstående genom att tydliggöra ansvaret för kvalitetsfrågor i arbetsbeskrivningar, lägg till kvalitetsindikatorer i resultatrapportering och bedömningssystem, ge formella erkännanden och belöningar samt standardisera genom att skapa rutiner, processer och dokumentation. Revidera regelbundet dessa administrativa mått i takt med att förhållandena ändras: integrera och institutionalisera kvalitetsarbetet, men cementera det inte. 10. Utveckla strategi och system för ständigt förbättringsarbete (”3SQ”) Inför strategi och system för ständigt förbättringsarbete som säkerställer att ovanstående punkter planeras och genomförs och därefter regelbundet revideras för att kunna svara upp mot nya krav. En organisations befintliga kvalitetssystem täcker kanske inte alla de åtgärder som tas upp i ovanstående punkter.

11. Närsjukvården i Västerbotten

12. Umeå 110.000 inv. Skellefteå 70.000 inv. Lycksele 12.000 inv. Länet 260.000 inv.

13. Närsjukvården i Västerbottens läns landsting Samverkan Specialiserad vård-NSV Kommunen/vårdgrannar-NSV Inom NSV Allmän intern- medicin Akutmottagning Geriatrik Psykiatri Ambulans Barn o ungd- psykiatri Vårdcentraler Rehabcentrum Sjukv.rådg. AHS

14. Olika kunskaper behövs. Förbättringskunskap- System- Variation- Förändringspsykologi- Lärandestyrt förändringsarbete Professionell kunskap- Ämneskunskap- Personliga färdigheter- Värderingar, etik mål! Vad vill vi åstadkomma? Förbättringav diagnos och behandling Förbättringav processer och system i hälso- och sjukvård + Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! idéer! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Agera Planera test! Ökat värde för dem vården finns till för Studera Gör

15. Ett forum och en utvecklingsenhet i landstinget vars fokus ligger på att omsätta kunskap och idéer till praktisk nytta för utvecklingen av vården. Att ta till vara och förpacka intern och extern kunskap om hur man åstadkommer och leder förbättringar Att utveckla förmågan att kontinuerligt lära och förbättra vården Meme: En smittsam ide som kopiera sig på ett virusliknande sätt. Går från hjärna till hjärna. Sprider sig i kommunicerande nätverk och ”face-to-face” -kontakter mellan människor. Exempel på memer är melodier,symboler, mode, utlåtanden, fraseologi. www.memeologen.vll.se

16. Memeologerna: …har sin professionella bakgrund i vården. Memeologuppdraget är tidsbegränsat och på deltid 10-11 personer delar på 7,0 heltidstjänster.

17. 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Process över tid Vår story • Livskraftig organisation • Förändringsledning NSV • System, komplexa, mikro • Idealt Genombrott Sammanföra till helhet • Ideal Modell • Idealized Design IDCOP • Genombrott Dynamiska resursen ? Värdekompassen Process orientering/analys QUL Systematik TQM • Kunskapsstöd; Kvalitetstränare m.fl. Memeologen Aktivt ledarskap • ”Tillåtande” ”Aktivt” ledarskap Memeologen

18. Ta tillvara alla tillfällen att ha kul!

19. Prioriterade utvecklingsområdeni Närsjukvården i länet Samstämmig uppslutning kring 3 fokusområden: • Äldres sjuklighet • Psykisk ohälsa • Folkhälsa

20. Utvecklingsprocess för Närsjukvården Umeå 2003 2004 2005 Oktober Maj Juni November Januari Februari Mars April Juli Augusti September November Januari Februari December December ”Närsjukvårdens Ledningsforum” ? Plan.möte ??november 4-5 maj ??september 17-18 febr. V-chefer och MAL ”Förbättringsforum” • LS 3 • 19-20 okt • Team • Ledare • LS 4 • Team • Ledare • LS 2 • 18-19 maj • Team • Ledare • LS 1 • 6-7 april • Team • Ledare ? Förbättrings- team

21. Dialog med kommunen/andra vård-grannar Gemensam uppslutning kring mål

22. Nätverk 2 Nätverk 1 Nätverk 3

23. 2. Kommunikationsförmåga Mötesforum strategi och utveckling av Närsjukvård i Västerbotten Helhetsperspektiv Ambitioner Viljeinriktning Ramar • Gemensamt perspektiv • Gemensamma mål • Vad skall/kan vi göra • Rigga utvecklingsarbete • Sprida ny kunskap • Uppföljning Lokala perspektiv Olika förutsättningar Olika behov

25. Vad har hänt i praktiken då? .

26. Äldres sjuklighet –angelägna utvecklingsområden/ledningsforum febr Södra Lappland • Dementa och deras anhöriga • Säker läkemedelshantering Skellefteå • Dementa och deras anhöriga • Insatser jourtid för äldre • Rehabilitering i eget boende • Utskrivningsklara – utveckla vårdplanering/vårdkedjor Umeå • Dementa och deras anhöriga • ÄHC (att möta den äldre befolkningen i upptagningsområdet) • Hemrehabilitering för strokepatienter • Geriatriskt öppenvårdsteam /multisviktande äldre

27. Målbild för demenssjuka i Västerbotten Om jag drabbas av demens då vill jag och mina anhöriga att jag ska få min diagnos så tidigt som möjligt. Osäkerhet är alltid det sämsta alternativet. Ju mer vi känner till och ju tydligare hjälpen är ordnad ju tryggare blir det för oss. Om det är lämpligt med s.k. bromsmedicin vill jag gärna prova det. Både jag och mina anhöriga vill få information och lära oss så mycket som möjligt om min sjukdom tidigt så att vi kan hantera den på bästa sätt. Vi vill få namn och telefonnummer till den vi ska kontakta på vårdcentralen när det blir problem. Vi vill få kännedom om vilken hjälp det finns att få av samhället under sjukdomstiden. Vi förutsätter att dom som ska hjälpa oss tidigt tar kontakt med varandra så att inte vi måste upprepa allting varje gång. Vi vill gärna att jag ska kunna bo kvar hemma där jag känner min vardag så länge som det bara är möjligt. Då måste också mina anhöriga känna till och få den hjälp och det stöd som behövs. Om mina besvär blir så uttalade att jag behöver ett annat boende så vill vi att det ska finnas tillgängligt när det behövs.

28. Ålidhem vårdcentral Exempel: Demens Umeå Närsjukvård Sprida Testa Nordmalings vårdcentral kommun Mariehems vårdcentral Umeå kommun • Erfarenhetsgrupp • Holmsunds vårdcentrall • Geriatriskt centrum • Sävar vårdcentral/kommun • Malå vårdcentral/kommun • Minneshälsan Lycksele • Skellefteå demensteam • Skellefteå kommun • Demensföreningar Holmsunds vårdc. och kommundel Hörnefors vårdcentral kommun Geriatriskt centrum Backens vårdcentral Umeå kommun (Umeå vårdcentral)

29. Vård och omsorg för dementa i Västerbotten hösten 2007. 1. Gemensam målbild 2. Gemensam styrgrupp 3. Gemensam processledare 4. Inventerat utbildningsbehov. 5. Processen går vidare.

30. Resultat och effekter - Äldres sjuklighet Systematisk läkemedelsrevision Åsele/Dorotea

31. Resultat och effekter - Äldres sjuklighet Systematisk läkemedelsrevision Åsele/Dorotea

32. Psykisk ohälsa 1.Stressreladerade sjukdomstillstånd (ex utmattningssyndrom) Utformning av vårdprogram och sammanställa kunskap i området 2. Patienter med depression, ångest Utveckla system för implementering av evidence och lokalt lärande 3. Psykiskt funktionshindrade Utveckla gemensam vårdplanering mellan kommun och landsting för patientgruppen 4. Barn och ungdomars psykiska ohälsa Utveckla nätverk där BUP, familjecentral och ungdomshälsan har en aktiv och central roll,

33. Problemkomplexet psykisk ohälsa Utmattning Depression Hur kan vi veta att det blir bättre? Ångest Kronisk smärta Kognitivt förhållningssätt Psykiska team Handledarutbildning

34. Folkhälsoarbetei Närsjukvården Alkohol o droger Tobak Fysisk aktivitet Vuxen habilitering Övervikt hos barn Salut Våld mot kvinnor o barn Vilken kunskap finns? Spridning Identifiera frågan Vad gör vi? Vad behöver göras? Uppföljning

35. Vuxen habilitering Våld mot kvinnor o barn Våld mot kvinnor o barn Våld mot kvinnor o barn Övervikt hos barn Salut Övervikt hos barn Salut Övervikt hos barn Salut Spridning Uppföljning Vilken kunskap finns Identifiera frågan Alkohol o droger Alkohol o droger Alkohol o droger Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vad behöver göras? Team mm Koncept Tester Tobak Tobak Tobak Resultat och effekter - Folkhälsa NSV Hösten 2006 Vuxen habilitering Hösten 2005 Vuxen habilitering Hösten 2004

36. Folkhälsoarbete i Västerbotten, hösten 2007. Äldrehälsa Psykisk hälsa Ökad samverkan

37. Ledningsgruppen NSV Umeå maj 2005 S • S- olikheter i åsikter och • Idéer i gruppen används, • respekteras och värderas • som en tillgång. R- syfte och skäl för samverkan är tydlig och ömsesidig. Gemensamma mål och tillit till varandra finns - R T A- förmågan att agera tillsammans och skapa förbättringar är god - • T- förmåga att kommunicera • med varandra, att lyssna och • reflektera är god. Det finns bra • forum för möten och dialog Maj 2005 September 2004 A

38. Självskattning nätverksbygge NSV Umeå

39. Alkohol o droger Tobak Vuxen habilitering Fysisk aktivitet Övervikt hos barn Salut Våld mot kvinnor o barn Närsjukvården Folkhälsa Psykisk ohälsa Stressrelaterade sjukdomstillstånd Depression, ångest Psykiskt funktionshindrade Barn och ungdoms psykiska ohälsa Missbruk Hemrehabilitering för strokepatienter Äldres sjuklighet ÄldreHälsoVård Multisvikt Hjärtsvikt Läkemedelshantering Demens Omhändertagande efter 17 Rehabilitering i hemmet Enhet/Team

40. Vad har varit framgångsrikt - reflektioner • Ökad fokusering på innehållet i verksamheterna • I stort sett ”rätt familjemedlemmar” • Samsyn om utvecklingsområdenas angelägenhet • Vi pratar om behovsgrupper i stället för diagnoser och sjukdomsgrupper • Att mötas över gränser • Förbättringsmetodik ”testa i liten skala” utvärdera – systematik och lärande i utvecklingsarbetet • Samverkan med FoUU-enheten

41. Fler perspektiv Livskraftig enhet Hösten 2006

42. Fyra teman för Livskraftig enhet • Tillgänglighet • Interaktion • Tillförlitlighet • Livskraft (jfr. Idealized design ) TRYGGHET för patient, anhörig och för befolkningen

43. Vision och värdegrund för primärvården i VLL • För mig och min familj är primärvården en stor trygghet. Både när vi är friska och när vi behöver hjälp. Jag vill få veta vad jag själv kan göra för att bibehålla eller förbättra hälsan för mig och min familj. • För att känna mig trygg vill jag få kontakt med primärvården när jag känner att jag behöver det. [Tillgänglighet] • För att känna mig trygg vill jag bli tagen på allvar, lyssnad till, respekterad, ha möjlighet att påverka. Mötet ska vara anpassat efter mig. [Interaktion] • För att känna mig trygg vill jag känna att bedömning, behandling och råd är säker och av bästa kvalitet. [Tillförlitlighet] • För att känna mig trygg vill jag att primärvården kännetecknas av stabilitet, arbetsglädje och utveckling. [Livskraft]

44. Tillgänglighet För att känna mig trygg vill jag få kontakt med primärvården när jag känner att jag behöver det. • Definition • Reducera all onödig väntan • När saker händer är nästan lika viktigt som vad som händer • Tillgänglighet till trygghetsskapande aktiviteter i andra former än besök • (information, stöd, dialog, egenvård mm) • Att göra dagens arbete idag för att skydda morgondagen • Strategier: påverka efterfrågan, matcha kapacitet och efterfrågan, ändra systemet • Prioritering • Bedömning • Vem gör vad – teamets roll • Ambition • Tillgänglighet till besök: Alla patienter i behov av ett läkarbesök ska få en tid inom 7 dagar • Telefontillgänglighet: Befolkningen ska få en personlig kontakt samma dag som behovet uppstår

45. Interaktion För att känna mig trygg vill jag bli tagen på allvar, lyssnad till, respekterad, ha möjlighet att påverka. Mötet ska vara anpassat efter mig. • Definition • Personliga möten • Alternativa interaktioner (e-mail, gruppbesök mm) • Bemötande • mm • Ambition • Ringa in angelägna förbättringsområden (patientenkäter mm) • Patienten får tillgång till god information som rör deras vård och hälsa. Det innebär • information om hur åtgärder följs upp, utfästelser om förväntade effekter, hur patienten • går vidare om det inte blir bra, osv. Informationen ska vara patientanpassad. • Vi verkar för att patienten kan förbereda sig inför besöket så mycket som möjligt. • Vårt förhållnings- och arbetssätt stärker patientens egen förmåga och gör det möjligt • för patienten att vara delaktig.

46. Tillförlitlighet För att känna mig trygg vill jag känna att bedömning, behandling och råd är säker och av bästa kvalitet. • Definition • Vården bygger på bästa tillgängliga vetenskapliga kunskaper och bästa ”vårdpraktik/ • erfarenhet som är känd. • Att vården är patientsäker • Att vården är individanpassad, följs upp när det behövs och har en proaktiv inriktning • Att den kännetecknas av att rätt vårdinsats alltid tillämpas dvs inte ”överanvändning”, • ”underanvändning” eller ”felanvändning” • Ambition • Deltagande i nationella register/mätningar för att indikera hur tillförlitlig vården är • Följsamhet till nationella riktlinjer och etablerad praxis för att reducera slumpmässig variation • Ett väl fungerande avvikelsesystem för att fånga förbättringsområden • Utveckla fungerande system för spridning för att påskynda utvecklingen

47. Livskraft För att känna mig trygg vill jag att primärvården kännetecknas av stabilitet, arbetsglädje och utveckling. • Definition • Att matcha förbättringsbehov med tillgängliga resurser: • Medarbetarperspektivet: bemanning, frånvaro, kompetens • Ekonomiperspektivet: balans tillgång - förbrukning, koppla ekonomi med förändring och • långsiktighet / investering • Mötesformer: tid för test och reflektion, delaktighet • Ett chef- och ledarskap som driver och stödjer utveckling • Kultur / etik / värderingar / klimat • Ett innovativt klimat som skapar trygghet i förändring • Samverkansförmåga (internt-externt) • Förståelse av sammanhang o system • Ambition • Hälsofrämjande förhållningssätt ska genomsyra verksamheten • Innovativt klimat och stabilitet i förändringsarbetet • Förstå helhet, sammanhang och komplexa system • Koppla ihop förändringar med ekonomi • Medarbetarutveckling – personalvisionen, hälsofrämjande arbetsplats, ledarskap/medarbetarskap

48. Närsjukvården Förändringsteam Förändringsteam Förändringsteam Förändringsteam Utvecklingsarbetet livskraftig enhet • Designgrupp-NSV • Centrala ledare • Lokala ledare • Vårdprofession • Stabsfunktioner • - Uppföljning • - Planering • - Stragier • Memeologer Lärande seminarium • Utvecklingsgrupp Kliniken • Systemledare • Medicinskt ansvar • ”Dagliga” ledare • Metodstödjare • Mätning/uppföljning Mötesforum

49. Designgruppen Kontinuerlig korrigering! Patient-säkerhet, Arbetsmiljöprogram Personalpolicy Sjukskrivningsprocessen Rätt använd kompetens Känsla av sammanhang

50. Utvecklingsprocessen i VLL 3. Övergripande ledarskap: Utifrån helhetsperspektiv designa, stödja och följa upp förändringsarbetet. 2. Nätverksledarskap: Forum för övergripande ledare, lokala ledare och idébärare. Sammanlänkar lokalaförändringar med helhetsperspektivet. Strategimöten/Lärande seminarier nätverksledning 1.Lokalt ledarskap: mandat och möjlighet att testa förändringar. Lärande seminarier förbättringsteam. Mikrosystemen Processerna Mötesplats Överföring av information Medborgarna Resultat /Patienterna Resurser/Vitalitet Prestationsmönster l