INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

1. Deficiencia de micronutrimentos en la población mexicana Resultados de las encuestas nacionales Ana Cecilia Fernández-Gaxiola Centro de Investigación en Nutrición y Salud (CINyS) Septiembre 2011 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

2. Anemia y deficiencia de micronutrimentos Prevalencias estimadas de anemia a nivel nacional Prevalencias estimadas de micronutrimentos a nivel nacional Estrategias que tienen componentes para disminuir la anemia y las deficiencias de micronutrimentos Contenido

3. Anemia y deficiencias de micronutrimentos: Hierro, zinc, vitamina A y ácido fólico

4. Definiciones y consideraciones especiales • Anemia • Condición en la que el número de glóbulos rojos o su capacidad para transportar el oxígeno es insuficiente para satisfacer las necesidades fisiológicas de los tejidos del cuerpo; debilidad y cansancio • Causas: • infecciones por parásitos, • desórdenes inflamatorios o congénitos de la estructura de la hemoglobina, • deficiencias de micronutrimentos (hierro, vitamina A, vitamina B12, y folatos) Fuente: WHO/UNICEF, 2001

5. Diagrama conceptual de la deficiencia de hierro y la anemia en una población hipotética POBLACIÓN TOTAL DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Fuente: Yip et al, 1989

6. Concentración de hemoglobina por debajo de un punto de corte Específico por edad, sexo, estado fisiológico y altura sobre el nivel del mar del lugar de residencia Requiere otras pruebas para determinar la razón de la anemia (deficiencia de hierro, infección, etc.) Diagnóstico de Anemia

7. Definiciones y consideraciones especiales • Deficiencia de hierro • Pobre desarrollo cognoscitivo, motor, mental y emocional • Disminuye la capacidad del sistema inmunológico y aumenta la morbilidad a causa de infecciones en todos los grupos de edad • Afecta el uso de las fuentes de energía por los músculos, disminuyendo la capacidad física, el rendimiento escolar y laboral en todos los grupos de edad Fuente: WHO/UNICEF, 2001

8. Causas de la deficiencia de hierro: Baja ingesta total de hierro Baja absorción de hierro dietético Interacción con otros nutrimentos u otras sustancias Bajo contenido de hierro biodisponible Estado fisiológico o patológico Aumento en las necesidades/pérdidas de hierro Grupos en riesgo de presentar anemia: Niños -Mujeres de edad reproductiva Mujeres embarazadas -Adultos mayores

9. Estimación de Hierro biodisponible En México, existe una estimación* Información dietética en niños preescolares (ENN-99) 1 recordatorio de dieta de 24 horas y concentración de hemoglobina Análisis Hierro total, hierro heme y no hematínico, vitamina C, fitatos y carne. Anemia Resultados Hierro total: 6.2±4.4 mg/d Hierro biodisponible: 0.14 a 0.37 mg/d Representa 2.7 a 6.1% de la ingestión total de hierro Conclusión Hierro biodisponible es bajo en relación al requerimiento fisiológico de hierro (0.54-0.87 mg/d) Fuente: Rodríguez et al, 2007

10. Definiciones y consideraciones especiales • Deficiencia de zinc • Disminución del aprendizaje, del crecimiento, anorexia, hipogonadismo • Deficiencia de folatos • Defectos del tubo neural • Deficiencia de vitamina A • Lesiones oculares, ceguera, retardo del crecimiento, disminución de las defensas

11. Complejidad y validez de la estimación depende del nutrimento de interés: Vitamina A, folatos:en suero Hierro:ferritina en suero Zinc:no existe buen indicador a nivel individual. Bajas concentraciones de zinc sérico o prevalencia de baja talla, pueden identificar poblaciones con alto riesgo de deficiencia de zinc. El diagnóstico de la desnutrición: Deficiencia de micronutrientes

12. Prevalencias estimadas de anemia

13. Prevalencia global de anemia y número de personas afectadas en el mundo Fuente: WHO Global DatabaseonAnaemia 1993-2005

14. Ubicación de prevalencias de anemia en contexto internacional Fuente: ACC/SCN, 2000

15. Encuestas Nacionales de Nutrición ENN, 1988 y 1999 ENSANUT, 2006 Representativas para el ámbito nacional, para 4 regiones y áreas urbano y rural y estatal (ENSANUT 2006) La información sobre el estado de micronutrimentos de la población mexicana

16. Regiones de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999, y ENSANUT 2006 Norte Sur Centro Zona metropolitana de la Cuidad de México

17. DESNUTRICION EN LA POBLACIÓN MEXICANA

18. Metodología • La selección de localidades se hizo con base al XII Censo general de Población y Vivienda 2000 (INEGI). • La información se recabó de octubre de 2005 a mayo del 2006. • La información obtenida de la ENSANUT2006 permite el cálculo de indicadores estatales con representatividad por áreas geográficas; urbanas y rurales así como por entidad federativa.

19. Metodología • Los temas relacionados con nutrición, incluidos en la Ensanut fueron: • Desnutrición y obesidad • Anemia • Dieta • Lactancia y alimentación complementaria • Actividad física • Cobertura, nivel de satisfacción (usuarios) y elementos de educación nutricional de los programas de ayuda alimentaria (Oportunidades y Liconsa). • Concentraciones séricas de micronutrimentos, glucosa y colesterol. En todos los grupos de edad

20. Anemia en niños, resultados de Ensanut 2006* Describir la tendencia de prevalencia de anemia en niños menores de 12 años en México. Figure 1. Prevalence of anemia adjusted by tertile of socioeconomic status in Mexican children younger than 5, 2006 *VillapandoS, et al.SaludPublicaMex 2009;51 suppl 4:S507-S514.

21. Anemia en niños, resultados de Ensanut 2006* Describir la tendencia de prevalencia de anemia en niños menores de 12 años en México. Figure 1. Prevalence of anemia adjusted by tertile of socioeconomic status in Mexican children 5-11 years of age, 2006 *VillapandoS, et al.SaludPublicaMex 2009;51 suppl 4:S507-S514.

22. Prevalencia de anemia en niños menores de 5 años en el ámbito nacional y por grupo de edad

23. Anemia en mujeres, resultados de Ensanut 2006* Describir la tendencia de prevalencia de anemia en mujeres en México. Figure 1. Prevalence of anemia in women by socioeconomic profile, region and year of Surveys *Shamah T, et al. Salud Publica Mex 2009;51 suppl 4:S515-S522.

24. 1999 2006 30 25 20 20.2 26.2 20.0 % 15 20.6 15.5 15.6 10 5 0 Embarazadas No embarazadas Total Prevalencia nacional de anemia en mujeres de 12 a 49 años embarazadas y no embarazadas en 1999 y 2006* * Embarazadas: hemoglobina < 11 g/L; No embarazadas: Hemoglobina < 12 g/L *Olaiz-Fernández G, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006

25. Prevalencia nacional de anemia en mujeres de 12 a 49 años por lugar de residencia en 1999 y 2006* 1999 2006 30 25 20 25.7 21.8 26.4 19.3 15 % 21.5 17.7 15.4 16.0 10 5 0 Urbano Rural Urbano Rural EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS * Embarazadas: hemoglobina < 11 g/L; No embarazadas: Hemoglobina < 12 g/L *Olaiz-Fernández G, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006

26. Anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva: historia de 66 años • 46 trabajos, entre 1939 y 2005 • Mujeres embarazadas • Prevalencia ponderada ha disminuido de 39.6 a 15.5% • Mujeres no embarazadas • Prevalencia ponderada ha disminuido de 35.0 a 25.0% De seguir con los esquemas actuales, se requerirán 57 años para erradicarla en mujeres no embarazadas y 121 para las gestantes Fuente: Casanueva et al, 2006.

27. Anemia y deficiencia de micronutrimentos Descenso generalizado de anemia entre 1999 y 2006 pero las prevalencias son aún altas en niños y mujeres Niños: El mayor descenso en niños de 1 año, una de las etapas en que la anemia produce mayor daño en desarrollo mental Descensos modestos en zona sur y Ciudad de México Persisten prevalencias altas en menores de 5 años Mujeres: Descensos mayores en niños que en mujeres y generalizados en todas las regiones y zonas urbanas y rurales Persisten prevalencias altas en mujeres Adultos mayores: Un hallazgo de la ENSANUT 2006 fueron las prevalencias elevadas de anemia tanto en mujeres como en hombres mayores de 50 años.

28. Prevalencias estimadas de deficiencias de micronutrimentos

29. La prevalencia de deficiencia de varios micronutrientes en niños y mujeres en México, 1999 % %

30. Anemia y deficiencia de micronutrimentos Tanto en niños como en mujeres existe alto riesgo de deficiencia de zinc Existe una prevalencia elevada de deficiencia de hierro En países desarrollados La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia; por cada caso de anemia, hay 2.3 casos de deficiencia de hierro (EUA)* En México, anemia esta relacionada con deficiencia de hierro, pero también con deficiencia de vitamina A y de folatos** MutaciónC677T metilentetrahidroreductasa*** requiere 0.20 veces más folato**** *Am J ClinNutr 1984;39:437–445. **Ann NutrMetab. 2006;50:506-11 *** Mutchinik 1999, ****Ashfield-Watt 2002.

31. Estrategias que tienen componentes para disminuir la anemia y las deficiencias de micronutrimentos

32. Programa Oportunidades Distribución de alimentos fortificados para niños y mujeres Liconsa Fortificación de la leche con hierro, zinc y otros micronutrientes Programa para pueblos indígenas Distribución de suplemento de múltiples micronutrimentos Programa PAL Distribución de despensa que contiene alimentos para la familia, incluyendo leche fortificada de Liconsa Acciones positivas dentro de la respuesta social organizada para mejorar el estado de nutrición de niños y mujeres en México

33. Inclusión de familias más vulnerables (pobreza extrema) Focalización a edades con mayor potencial para impacto Niños menores de 2 años Mujeres embarazadas y lactantes Paquete de servicios que responden a las principales causas de la mala nutrición 1.El programa Oportunidades tiene un potencial muy alto para mejorar el estado de nutrición de la población

34. 2. Leche TENUTRE: un producto prometedor • Al conocer los resultados de la ENN-99 la Secretaria de SEDESOL instruye incorporar objetivos nutricionales en programas de abasto de alimentos • El INSP sugiere la adición de hierro, zinc, vitamina C y ácido fólico a la leche Liconsa • SEDESOL y Liconsa apoyan la idea • El INSP participa en desarrollo de fórmula con investigadores del INTA (U. de Chile) • Tenutre será distribuida a 4.6 millones de niños

35. 2. Leche TENUTRE: un producto prometedor • Estudio clínico aleatorizado para reducir la prevalencia de anemia y mejorar el estado de hierro • 115 niños 10-30 meses de edad: • Grupo intervención (n=58): LF • Grupo control (n=57): LNF • Se evaluó Hb, ferritina, receptores de transferrina, proteína C reactiva (basal y a los 6 meses) • Prevalencia de anemia ↓ de 41.4 a 12.1% (p<0.001) • Tx con LF se asoció negativamente con la posibilidad de presentar anemia (R2=0.085, p<0.03) a los 6 meses de intervención Fuente: Villalpando et al, 2006.

36. 3. PAL: Programa de Apoyo Alimentario • Inclusión de familias en pobreza que tiene limitado acceso a servicios de salud, nutrición y educación • Otorga un paquete alimentario • Proporciona 20% de las recomendaciones de energía y de proteína (NOM-169-SSA1-1998) • Distribuye leche Liconsa elevando considerablemente el aporte de micronutrimentos ofrecido en la despensa • El enfoque es preventivo y desea tratar primordialmente la anemia y talla baja (donde las deficiencias de micronutrimentos están involucradas) Fuente: Rivera et al, 2008.

37. Diagnóstico adecuado e implementar medidas: Corto plazo: programas de suplementación, promoción del espaciamiento entre embarazos, control prenatal oportuno y desparasitación periódica en caso necesario Mediano plazo: política de adición de hierro a los alimentos y promoción de programas de sanidad e higiene Largo plazo: promoción del consumo de una dieta completa y diversificada Preguntas pendientes: ¿Cuál es el mejor esquema de suplementación? Prevención y tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas de acuerdo con los lineamientos internacionales Fuente: Fernández-Gaxiola et al, 2011.

38. Efecto protector contra la ocurrencia (RR 0.28, IC 95% 0.15 - 0.52) y recurrencia (RR 0.32, IC 95% 0.17 – 0.60) de DTN No se observa un efecto protector contra otros defectos al nacimiento Preguntas pendientes ¿Cuál es la dosis mínima eficaz para reducir DTN? Qué esquema de suplementación es el más adecuado? Ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural Fuente: De Regil et al, 2010.

39. Gracias! Ana Cecilia Fernández Gaxiola agaxiola@insp.mx INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA