Les 3 grands syndromes

Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome d’insuffisance hépatocellulaire Le Syndrome d’hypertension portale

Tests utilisés comme indice de captation = bilirubine directe et indirecte Tests utilisés comme reflet de lésions hépatocytaires = Transaminases Tests utilisés en cas d’obstruction de l’écoulement biliaire = Phosphatase alcaline = Gamma-glutamyl transpeptidase Tests utilisés pour évaluer la synthèse hépatique = Albumine-TP

Le syndrome de cholestase = Ensemble des manifestations liées à la diminution ou à l’arrêt de la sécrétion biliaire Cholestase extrahépatique Cholestase intrahépatique

= Cholestase due à l’obstruction des la voies biliaires extra hépatiques 2 causes principales : Lithiase Cancers (K pancréas, VBP, …) Cholestase extrahépatique

Cholestase intrahépatique = cholestase due soit à une obstruction des voies biliaires intrahépatiques, soit à un arrêt ou une diminution de la production de la bile du fait d’un dysfonctionnement des hépatocytes

Bilirubine sérique • 5 à 17 mol/L • Sous forme non conjuguée • Formée à partir de la dégradation de l’hémoglobine • Liaison à l’albumine • Captation hépatocytaire • Liaison à des protéines intracell. (ligandine + protéine Z) • Conjugaison ou estérification enzymatique

Cas d’élévation • Non conjuguée • Hématopoïese inefficace • Hémolyse • Défaut de captation ou de conjugaison (Nné, Gilbert, …) • Conjuguée : • Cholestase intra hépatique et extra hépatique • Sd de Dubin Johnson • Sd de Rotor • Cholestase de la Grossesse

Gamma-glutamyl transferase • Glycoprotéine membranaire • Protéine transportrice : glutathion, acides aminés, peptides, … • Foie, Rein, Pancréas, Intestin • Taux augmenté dans toutes les maladies hépatiques

Augmentation de la gGT • Maladie hépato biliaire • Maladie Pancréatique • Alcool (mauvaise corrélation, … 30% grands buveurs: gGT normale) • Prise de médicaments (inducteurs enzymatiques) • Affections non hépatobiliaires: • - Anorexie mentale • - Myotonie dystrophique • - Sd de Guillain Barré • - Hyperthyroïdie • - Obésité, hyperlipidémie

Phosphatases alcalines Enzymes (zinc protéine libérant phosphates inorganiques Foie: microvillosité canalicules biliaires, surface sinusoidale hépatocyt. mais aussi Os, Rein, Placenta, Intestin, Elevée fréquemment +++ Très élevée: obstacle tumeur

Echographie Abdominale Dans le syndrome de cholestase • Taille des voies biliaires • Recherche signes d’hépatopathie chronique

Insuffisance hépatocellulaire = Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution des diverses fonctions des hépatocytes

Lobule hépatique = base morphofonctionelle du foie Zone périportale Zone médiolobulaire Zone centrolobulaire

Albumine sérique • Protéine sérique la plus abondante: 55% des protéines sériques • Produite exclusivement par le foie • Diminuée dans: • - Troubles de la synthèse: malnut., malabsorption, hépatopathie • - Augmentation des pertes: protéinurie, entérop. Exsudative, brulures, … • - Catabolisme

L’albumineFonctions • Maintien de la pression oncotique • Transport: • Bilirubine non-conjuguée • Petits petides (hormonaux) • Xénobiotiques (médicaments, métabolites) • Analbuminémies: non léthales, compensation partielle par d’autres protéines (Ig)

Protéines de la coagulation • Foie: site principal de la production de toutes les protéines de la coagulation • Protéines vitamine K dépendantes (II, VII, IX, X) synthétisées sous forme de précurseurs carboxylés • déficit Vit K= déficit d’absorption • précurseurs non fonctionnels

Hypertension portale Définie par une élévation de la pression portale > 2kPa (15 mmHg) Ou par une élévation de la différence des pressions portale et cave au-dessus de 0,7 kPa (5 mmHg)

HYPERTENSION PORTALE Bloc supra-hépatique VCI Veines hépatiques Bloc intra-hépatique Veinules portales Sinusoïdes Veines centrolobulaires Bloc infra-hépatique Veine porte Branches extrahépatiques

Prise de pression par voie transjugulaire

Cas clinique N°2 De garde, aux urgences, vous recevez un homme de 55 ans, adressé pour un ictère apparu depuis une quinzaine de jours dans un contexte d’altération de l’état général. - A l’interrogatoire on note une consommation excessive d’alcool (9 canettes de bière par jour). Il a commencé à boire à l’âge de 20 ans. - A l’examen clinique, il existe un ictère franc, une hépatomégalie dure, une circulation veineuse collatérale. La température est de 38.5°C. Les résultats des examens biologiques prélevés aux urgences sont les suivants : GB = 22 000/mm3 (80 % de PNN) ; Plaquettes = 70 000/mm3 ; ASAT 120 UI/L (N < 40 UI/L); ALAT 100 UI/L (N < 40 UI/L) ; gammaGT 132 UI/L (N < 35 UI/L) ; PAL 298 UI/L (N < 150 UI/L) ; Bilirubine totale 112 µmol/L (N < 17 µmol/L) ; TP 45% ; Na = 120 mmol/l ; KCL = 4.5 mmol/l ; Créatininémie = 135 µmol/l. - L’échographie abdominale montre une dysmorphie hépatique, des voies biliaires fines, l’absence d’ascite, l’absence de nodule hépatique, une veine porte perméable.

Question N°1 Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quels arguments ?

Réponse Question n°1 : Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quels arguments ? • Hépatite alcoolique (HA) • Sur une cirrhose d’origine alcoolique probable Arguments : • Cirrhose • Association de signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, TP < 50 %) et d’hypertension portale (circulation veineuse collatérale, thrombopénie)… • Dysmorphie hépatique (foie dur et aspect échographique) • Cause : alcool • Hépatite alcoolique aiguë • Alcool, ictère, fièvre, hyperleucocytose • Transaminases < 10 N, ASAT>ALAT Commentaire : il s’agit d’une HA sévère avec un score de Maddrey supérieur à 32. • Le score de Maddrey prend en compte le TP et la bilirubinémie. • Les éléments de mauvais pronostic sont un score de Maddrey > 32 et l’existence d’une encéphalopathie.

Question N°2 Par quel examen le confirmez vous ? Quelsrésultatsattendezvous ? • Histologie • Ponction biopsie hépatique par voie transveineuse. • Patient informé (bénéfice/risque) • Résultats attendus • Lésions hépatocytaires : ballonisation, nécrose acidophile • Corps de Mallory • Infiltration à polynucléaires neutrophiles • Lésions dues à l’alcool : stéatose • Cirrhose • Commentaire : les troubles majeurs de l’hémostase contre indiquent la PBH par voie transpariétale. Compte tenu que la biopsie transveineuse n’est faite que dans certains services spécialisés lorsque le tableau est suffisamment typique, comme c’est le cas ici, la biopsie transveineuse n’est pas systématique.

Réponse N°2 Histologie • Ponction biopsie hépatique par voie transveineuse. • Patient informé (bénéfice/risque) Résultats attendus • Lésions hépatocytaires : ballonisation, nécrose acidophile • Corps de Mallory • Infiltration à polynucléaires neutrophiles • Lésions dues à l’alcool : stéatose • Cirrhose Commentaire : les troubles majeurs de l’hémostase contre indiquent la PBH par voie transpariétale. Compte tenu que la biopsie transveineuse n’est faite que dans certains services spécialisés lorsque le tableau est suffisamment typique, comme c’est le cas ici, la biopsie transveineuse n’est pas systématique.

Plusieurs années plus tard, alors que vous êtes à nouveau de garde, vous êtes appelé aux urgences ou Mr X, s’est présenté dans l’après midi. A l’examen clinique, vous constatez une température à 38°7C, un abdomen tendu, mat et sensible dans son ensemble. Le bilan biologique initial montre une aggravation de la fonction hépatique, une CRP à 132, des PNN à 19000/mm3.

Question N°3 • Quel diagnostic suspectez-vous et comment le confirmez-vous ?

Réponse • Infection de liquide d’ascite. • Réalisation immédiate d’une ponction d’ascite exploratrice avec examen biochimique, cytologique, recherche de cellules anormales, bactériologique. • Diagnostic positif si PNN>250/mm3

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