Les autres syndromes canalaires

1. Les autres syndromescanalaires Yann PÉRÉON Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles Hôtel-Dieu – CHU Nantes

2. Cubital au coude

3. Nerf ulnaire Territoire moteur • - Fléchisseur ulnaire du carpe (C8, T1) • Fléchisseur profond IV/V (C8, T1) • Court palmaire (C8, T1) • Abducteur du V (C8, T1) • Court fléchisseur du V (C8, T1) • Opposant du V (C8, T1) • Interosseux dorsaux et palmaires (C8, T1) • Lombricaux (en partie) (C8, T1) • Adducteur du I (C8, T1) • Court fléchisseur du I (C8, T1)

4. Nerf ulnaire • Compression au coude : • Gouttière épitrochléenne • Tunnel cubital • Compression à la main : • Loge de Guyon • Branche palmaire profonde • Atteintes plus sélectives

5. Nerf ulnaire Tableau clinique • Signes fonctionnels • Douleurs au coude, plus souvent à l'avant bras ou à la main • Engourdissement dans le territoire cubital à la main (IV, V) • Signes cliniques • Hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main • Déficit moteur dans les muscles intrinsèques de la main dans le territoire ulnaire ± fléchisseur ulnaire du carpe • Amyotrophie éventuelle

6. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice standard latence distale ≤ 3,6 ms amplitude ≥ 4 mV

7. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice : branche palmaire Recueil : 1er interosseux dorsal latence distale ≤ 4 - 4,2 ms

8. Nerf ulnaire Les sites de stimulation • Les sites • Classiques : poignet, au dessus du coude • A faire en complément : en dessous du coude, au point d’Erb • A discuter : en cas de bloc : recherche du site précis; «inching » • Ce qui est critique : la rigueur technique • Position du coude : typiquement fléchi à 70-90° • Traversée du coude : garder une distance correcte : 8-10 cm • Ne pas stimuler trop haut au dessus du coude > 3 cm : ulnaire plus profond

9. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice

10. Nerf ulnaire Latence sur le fléchisseur ulnaire du carpe • A faire… • pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne vs tunnel cubital

11. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive standard VCNS ≥ 42 m/s amplitude ≥ 50% médian sensitif

12. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale Comparaison côté sain / côté pathologique

13. Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale 10 cm

14. Nerf ulnaire Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique) 10 cm

15. Nerf ulnaire Potentiels évoqués somesthésiques du nerf ulnaire Recueil Stimulation • Différence D/G de latence et de morphologie • Intérêt dans les formes purement sensitives

16. Nerf ulnaire Potentiel global d’action nerveux : ulnaire vs médian Stimulation 10 cm Recueil Différence de latence < 1.4 ms

17. Nerf ulnaire Electromyographie Abducteur V : ulnaire / C8-T1 1er interosseux dorsal : ulnaire / C8-T1 Fléchisseur ulnaire du carpe : ulnaire / C8-T1

18. Nerf ulnaire Tableau électrophysiologique • Conduction motrice •  VCM coude poignet •  VCM sus-sous coude < 50 m/s et/ou > 10 m/s vs vitesse avant bras •  amplitude sus-sous coude > 20%, bloc de conduction, dispersion temporelle ? •  amplitude CPAM distal si atteinte axonale • LD sur le fléchisseur ulnaire du carpe ? Tunnel cubital ? Gouttière épitrochléo-olécrânienne ? • Conduction sensitive •  amplitude branche dorsale & branche palmaire • PGAN : différence ulnaire vs médian > 1.4 ms • EMG • Dénervation (fibrillations, PLD), réinnervation dans les muscles concernés

19. Nerf ulnaire Signes négatifs • VCM sus-jacentes normales • Absence d’atteinte du médian • Absence d’atteinte du brachial cutané interne

20. Nerf ulnaire Nerf brachial cutané interne Exploration D1 et en partie C8 Si potentiel aboli => tronc IIre antéro-interne ? C8-T1 ? Comparaison côté sain / côté pathologique

21. Nerf ulnaire • Surgery or no surgery ? • Orthèse de nuit 4 à 6 semaines, av-bras fléchi à 60° • Hygiène du coude • Tableau du jeune qui a un cubital au coude ‘aigu’ après une pratique sportive importante quelques jours avant : surveiller • Bloc moteur, dénervation, histoire évoluant depuis 2-3 ans : chirurgien • Troubles sensitifs isolés : primum non nocere Les indications thérapeutiques ?

22. Nerf Radial

23. Nerf radial • Triceps (C7, C8) • Anconé (C7, C8) • Brachioradial (C6) • Long extenseur radial du carpe (C6, C7) • Court extenseur radial du carpe (C6, C7) • Supinateur (C6) • Extenseur commun des doigts (C7, C8) • Extenseur du V (C7, C8) • Extenseur ulnaire du carpe (C7, C8) • Long abducteur du I (C7, C8) • Long extenseur du I (C7, C8) • Court extenseur du I(C7, C8) • Extenseur propre du II (C7, C8)

24. Nerf radial Etiologies • Facteur positionnel • Sommeil pathologique • Coma • Amoureux • Neuropathie par hypersensibilité à la pression… • Traumatisme direct • Contusion • Fracture Compression au bras Tableau clinique • Atteinte motrice : • respect du triceps (et du réflexe tricipital) • déficit releveurs poignet et doigts • perte corde brachioradial • respect extension dernière phalange • Amyotrophie éventuelle • Atteinte sensitive: • Au 2ème plan

25. Nerf radial Corde du brachioradial C6

26. Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)

27. Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8) Amplitude ≥ 2 mV (2 - 4) VCNM ≥ 45 m/s

28. Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)

29. Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique) 10-12 cm

30. Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)

31. Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (orthodromique)

32. Nerf radial Electromyographie Radiaux radial / C7 Brachioradial radial / C6 Chef externe triceps radial / C7 Ext commun dgt radial / C7 Ext propre II radial / C8 Palmaire médian / C7 Fléchisseur ulnaire du carpe ulnaire / C7

33. Nerf radial • Stimulodétection : • motrice : peu rentable sauf ondes F • recueils sur Ext Pro II et Anconé pour différencier C7/C8 et radial • sensitive : (peu) altérée • EMG • Brachioradial, Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène • Respect du triceps (C7) Compression au bras: tableau électrophysiologique

34. Nerf radial • Compression du nerf interosseux postérieur au niveau de l’arcade de Fröhse : • épaississement fibreux de la partie proximale du chef superficiel du court supinateur • Activités responsables de la répétition de flexion extension et pronosupination du coude • Lipomes… Compression de la branche motrice dans le tunnel radial

35. Nerf radial • Douleur au coude +++ • sous épicondyle, face latérale de l’avant bras • dans la masse des extenseurs • descendant vers le dos du poignet • au point radial à la pression : 3 travers de doigts en aval de l’épicondyle • Déficit moteur rare (respect du brachioradial) • Troubles sensitifs absents Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : syndrome du nerf interosseux postérieur

36. Nerf radial • Stimulodétection: • peu rentable • EMG • Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène • Triceps, brachioradial : normaux Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : tableau électrophysiologique

37. Nerf Tibial : tunnel tarsien

38. Nerf tibial Face interne cheville

39. Nerf tibial Face plantaire pied

40. Nerf tibial • Compression externe • Traumatismes (fracture/fracture-luxation/entorse) • Fibrose post-traumatique • Fibrose idiopathique • Épaississement retinaculum fléchisseurs • Kyste de gaine tendineuse • Kyste intraneural • Kyste articulaire Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales - dans le tunnel tarsien • Anomalies de l’abd. du gros orteil • Schwannome • Polyarthrite rhumatoïde • Hypothyroïdie • Acromégalie • Ténosynovite • Dilatation veineuse (?) • Idiopathique

41. Nerf tibial Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales - en aval du tunnel tarsien • Nerf plantaire interne • Traumatismes (fracture du pied) • Kyste de gaine tendineuse • Hypertrophie ou fibrose de l’abd. du gros orteil • Schwannome • Nerf plantaire externe • Traumatismes (fracture et entorse du pied) • Compression par les muscles du pied (?)

42. Nerf tibial Syndrome du tunnel tarsien • Symptômes • Douleurs cheville et/ou pied • Brûlures/paresthésies orteils/plante du pied • Augmentation de la douleur avec l’activité • Diminution des douleurs au repos • Recrudescence nocturne • Signes cliniques • Tinel cheville • Déficit sensitif territoire nerfs plantaires • Déficit moteur flexion des orteils • Atrophie plantaire

43. Nerf tibial Vitesse de conduction nerveuse motrice Nerf tibial / Court Fléchisseur du Gros Orteil latence distale ≤ 6 ms amplitude ≥ 4 mV

44. Nerf tibial Vitesse de conduction nerveuse motrice

45. Nerf tibial Vitesse de conduction sensitive Nerf plantaire interne Nerf plantaire externe Comparaison côté sain / côté pathologique

46. Nerf tibial

47. Nerf tibial Electromyographie Court fléchisseur du gros orteil (nerf tibial / S1)

48. Nerf Péronier

49. Nerf péronier Facteur positionnel • Accroupissements répétés • Coma • Per-opératoire • Botte plâtrée • … Traumatisme direct, fracture Amaigrissement Neuropathie par hypersensibilité à la pression Étiologies

50. Nerf péronier Clinique • Déficit moteur : • jambier antérieur (branche profonde) • péroniers (branche superficielle) • Déficit sensitif au 2ème plan