Hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

1. Hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa Ulla Puolakka, PsM, neuropsykologi (ET) Kuntoutusyksikkö Nekku, Järvenpää Suomen CP–liiton järjestämä Hahmottamisen vaikeudet -luentotilaisuus 28.1.2014

2. Aluksi • Koska näköön liittyvät aivotoiminnot ovat laajuutensa lisäksi huomattavan monia eri aivoalueita koskettavia toimintoja, on näiden tutkiminen ja ymmärtäminen haastavaa • Vielä ei ole olemassa riittävästi tietoa, jotta voitaisiin varmuudella sanoa, mistä hahmottamisvaikeudet CP-vammassa johtuvat

4. Käsitteet • Näkökyvyllä ja näönkäytöllä tarkoitetaan tässä esityksessä näköjärjestelmän ensimmäistä osaa, silmän ja näköhermon toimintaa ja näihin liittyviä vaikeuksia: karsastusta, taittovikoja, näkökenttäpuutoksia, ym. • Hahmottaminen taas on nähdyn ymmärtämistä, joka perustuu näköjärjestelmän toiseen osaan, aivokuoren ja muiden näkötiedon käsittelyyn liittyvien aivoalueiden toimintaan.

5. Esityksen sisältö 1. Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot 2. Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa 3. Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen 4. Hahmottamisen taitojen tukeminen arkitilanteissa

6. Näkötiedon käsittelyn reitit aivoissaUngerleider&Mischkin; Milner&Goodale Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot

7. Miksi on tärkeää ymmärtää näkötiedon käsittelyn reittien eroja • Aivojen rakenteellisesta poikkeavuudesta aiheutuvat hahmottamisen pulmat voivat olla hyvin erilaisia riippuen vaurion sijainnista ja syntymekanismista • Esim. CP –vammassa erityisesti Missä-reitin toiminnoissa eli toiminnallisessa hahmottamisessa on havaittu esiintyvän eniten vaikeuksia • Kuntoutuksessa ja arjessa selviytymisessä voidaan hyödyntää vahvempia hahmottamisen osa-alueita Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot

8. Hahmottamisen taitojen toiminnallinen järjestäytyminenWarren, 1998 Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot

9. Spastisessa CP-vammassa todettuja hahmottamisen vaikeuksia pyramidimallin eri tasoilla • Näönvarainen päättely heikompaa kuin kielellinen. Vaikeuksia kuvioiden kopioimisessa kynällä tai kolmiulotteisten rakennelmien kokoamisessa(esim. Pirilä ym, 2004) • Hahmon tunnistuksessa vaikeuksia erityisesti kuvio-taustalta epäselvien tai näkökulman vaihtoa vaativien kuvien tunnistamisessa(esim. Fazziym, 2010) • Tarkkaavuudessa ja näönvaraisessa etsimisessä vaikeutta siirtää sujuvasti huomio kohteesta toiseen(esim. Fazzi ym. 2010) • Näönkäytön ongelmia: karsastukseen liittyvä toiminnallinen heikkonäköisyys, molempien silmien yhteisnäön ja syvyysnäön puutteet sekä näkötiedon ruuhkautuminen(esim. Kiviranta ym., 2008) Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

10. Näkemisen ja hahmottamisen vaikeudet spastisen CP-vamman eri muodoissaFazzi ym., 2010 • Spastinen toispuoleinen CP-vamma • Näönkäytön ja hahmottamisen pulmat yleensä lievempiä kuin muissa spastisissa muodoissa • Ainakin jollakin näön osa-alueella tavallisesti on vaikeutta, yleisimmin näöntarkkuudessa ja näkökenttien laajuudessa • Mahdollisesti myös hahmottamisen vaikeuksia Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

11. Näkemisen ja hahmottamisen vaikeudet spastisen CP-vamman eri muodoissaFazzi ym., 2010 • Spastinen alaraajapainotteinen CP-vamma • Nähtävissä koko näönkäytön ongelmien kirjo • Silmänliikehäiriöt liittyvät erityisesti silmien nopeisiin liikkeisiin, jotka mahdollistavat usean nähtävän asian seuraamisen samanaikaisesti • Kognitiiviset hahmottamisen vaikeudet liittyvät vaikeuksiin monimutkaisen näkötiedon käsittelyssä ja analysoinnissa, ja näkyvät erityisesti silmän ja käden yhteistyön vaikeuksina ja muina toiminnallisen hahmottamisen toimintojen pulmina • Oireet voivat vaihdella huomattavasti vaikeusasteeltaan Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

12. Näkemisen ja hahmottamisen vaikeudet spastisen CP-vamman eri muodoissaFazzi ym., 2010 • Spastinen neliraajahalvaus • Näön ja hahmottamisen vaikeudet ovat yleensä hankalimpia • Perusnäkötoimintojen ja näöntarkkuuden huomattavat vaikeudet saattavat tehdä näönkäytön arvioinnin vaikeaksi => näönkäytön ja näkökäyttäytymisen havainnointi arjessa tärkeää Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

13. Hahmottamisen vaikeuksien tutkiminen Lapsuusiässä CP-vammaan liittyvien näkemisen ja hahmottamisen pulmien tutkiminen on monien ammattiryhmien yhteistyötä, esimerkiksi: • Silmälääkäri tutkii näöntarkkuutta ja näönkäyttöön liittyviä pulmia (esim. karsastus, molempien silmien yhteisnäkö, näkötiedon ruuhkautuminen). • Myös lastenneurologin tutkimus sisältää mm. näkökenttien ja silmänliikkeiden tutkimuksen. • Toimintaterapeuttitutkii mm. toiminnallista näönkäyttöä ja liikkeiden näönvaraista ohjausta. • Neuropsykologi tutkii hahmottamista (eli nähdyn ymmärtämistä), näkömuistia ja näönvaraista päättelykykyä. Aikuisuudessa neurologinen seuranta ei enää ole niin systemaattista. Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

14. Hahmottamisen vaikeuksien tutkiminen Menetelmät: • Havainnointi arjen toiminnoissa • Kyselyt • Psykologiset tai toimintaterapeutin käyttämät testit Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

15. Kyselylomakkeita, haastattelupohjia tai havainnointilomakkeita: • Viivi (5-15-vuotiaiden kehitysseuranta)Korkman, ym. (2005) www.5-15.org • Toiminnallisen näönkäytön haastattelu- ja arviointilomake(Näkökulmia näköpulmiin -kirjasta) Kiviranta ym. (2008) • Toiminnallisennäönprofiili. Laajahavainnointilomakenäkötiedonkäsittelynerialueista. (Hyvärinenym., 2012) www.lea-test.fi • Duttoninym. (2010) Haastattelupohjavanhempiavarten(englanninkielinen) • Ferzigerym. (2011) Kyselylomake toiminnallisesta näönkäytöstä vaikeasti liikuntavammaisten lasten vanhemmille. (englanninkielinen) Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

16. Kyselylomakkeita, haastattelupohjia ja havainnointilomakkeita esimerkkejä Viivi -kyselylomakkeen kysymyksistä Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

17. Kyselylomakkeita, haastattelupohjia ja havainnointilomakkeita esimerkkejä Viivi -kyselylomakkeen kysymyksistä Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

18. Kyselylomakkeita, haastattelupohjia ja havainnointilomakkeita esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä Kysymyksiä näkökenttäpuutosten tai jomman kumman puolen visuaalisen tarkkaavuuden vaikeuksien toteamiseksi: - Kompastuuko lapsesi lattialla oleviin leluihin tai esteisiin? - Onko lapsellasi vaikeuksia laskeutua alas portaita? - Jättääkö lapsesi ruokaa lautasen etu- tai takaosaan? -Jättääkö lapsesi ruokaa lautasen toiselle puolelle? - Onko lapsellasi vaikeuksia löytää rivin alkua lukiessaan? - Onko lapsellasi vaikeuksia löytää seuraavaa sanaa lukiessaan? Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

19. Kyselylomakkeita ja havainnointilomakkeita: esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä Kysymyksiä liikkeen havaitsemisen vaikeuksien toteamiseksi: -Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä ohikulkevia ajoneuvoja liikkuvasta autosta? -Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä nopeasti liikkuvia asioita, kuten pieniä eläimiä? -Välttääkö lapsesi nopeita liikkeitä sisältävien TV -ohjelmien katsomista? - Onko lapsellasi vaikeuksia ottaa pallo kiinni? Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

20. Kyselylomakkeita ja havainnointilomakkeita: esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä Kysymyksiä näköympäristön monimuotoisuuden käsittelyn vaikeuksien toteamiseksi: - Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä kaukana olevaa asiaa kun sitä osoitetaan hänelle? - Onko lapsellasi vaikeuksia löytää ystäviä tai sukulaisia jos he seisovat ryhmänä jossakin? -Onko lapsellasi vaikeuksia löytää asioita ruokakaupasta, esim. tiettyjä muroja hyllystä? - Onko lapsellasi vaikeuksia löytää tiettyä vaatetta vaatepinosta? - Istuuko lapsesi lähempänä kuin n. 30 cm päässä TV:stä? - Kokeeko lapsesi sanojen tai piirrosten kopioimisen aikaavieväksi ja vaikeaksi? Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

21. Kyselylomakkeita ja havainnointilomakkeita: esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä Kysymyksiä käsien liikkeiden näönvaraisen ohjauksen vaikeuksien toteamiseksi: - Tarttuuko lapsesi esineisiin epätavallisesta kulmasta (takaa tai ympäriltä)? - Tarttuuko lapsesi epätavallisella tavalla esineisiin poimiessaan niitä (osuuko esineen viereen tai kaataako sen)? Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

22. Psykologiset ja neuropsykologiset tutkimukset • Epätasaisen suoritusprofiilin ja näönvaraisen päättelyn ongelma(Pirilä & van der Meere, 2013) • Perustuu monimutkaisen järjestelmän yhteistoimintaan • Epätasainen suoritusprofiili voi johtua myös ongelmista näönkäytössä tai motorisen toiminnan hitaudesta ja epätarkkuudesta • Psykologisissa tutkimuksissa on tärkeä valita arviointimenetelmä siten, että se mahdollistaa päättelytoimintojen arvioinnin motorisen toiminnan ja puheentuoton vaikeuksista huolimatta (Ahonniska-Assa, 2013) Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

23. Hahmottamisen taitojen tukeminen Kuntouttavien toimenpiteiden muotoja: • Ympäristön muokkaaminen • Suora harjoittelu • Vaikeuksien kiertäminen vahvuuksien ja toiminnallisten strategioiden kautta Hahmottamisen taitojen tukeminen

24. Hahmottamisen taitojen tukeminen:Ympäristön muokkaaminen (Dutton, Cockburn, McDaid & Macdonald) Kuormittuminen ja väsyminen: • Taukojen ja levähdyshetkien pitäminen koulussa tai työpaikalla Monimutkaisten näköympäristöjen käsittelyn, näönvaraisen etsinnän ja kuvio-tausta-erottelun vaikeudet: • Taustakuvioinnin karsiminen elinympäristöstä • Asunnon/huoneen pitäminen hyvässä järjestyksessä Näönkäyttöä tukevat keinot: • Valaistuksesta huolehtiminen • Työskentelytasojen asentojen säätäminen Hahmottamisen taitojen tukeminen

25. Hahmottamisen taitojen tukeminen: Suora harjoittelu Näönvaraisen tarkkaavuuden ja etsinnän harjoittelu: • Harjoitellaan skannaamaan systemaattisesti ympäristöä ja näkökenttää • Lukusuunta vasemmalta oikealle Liikkeiden ohjauksen ja motorisen suunnittelun harjoittelu Hahmottamisen taitojen tukeminen

26. Hahmottamisen taitojen tukeminen:Vahvuuksiin ja toiminnan jäsentämiseen tukeutuminen Kielellisten taitojen käyttäminen hahmottamisen tukena: • Selitä ja kuvaile mielessäsi itsellesi mitä havaitset • Nimeä asiat muistamisen tueksi Toiminnanohjauksen taitojen käyttäminen apuna: • Anna itsellesi tarpeeksi aikaa • Pidä taukoja, jos on tarpeen • Karsi samanaikaisesti tehtävien asioiden määrää • Suunnittele huolellisesti, pilko toiminta osiin ja vaiheisiin • Ole tarkka ja seuraa toimintaasi työskennellessäsi Hahmottamisen taitojen tukeminen

27. Hahmottamisen taitojen tukeminen:Esimerkkinä reittien löytäminen Kaksiulotteisuuden periaatteen hyödyntäminen: Opettele maamerkit siinä järjestyksessä kuin ne esiintyvät reitin varrella Esim. Helsingin rautatieasemalta Kansallismuseolle • Sokokselta oikealle • Eduskuntatalon ohi • Kansallismuseon korkea torni Hahmottamisen taitojen tukeminen

28. Hahmottamisen taitojen tukeminen:Esimerkkinä reittien löytäminen Kielellisen muistin hyödyntäminen: Tee muistisääntö maamerkeistä: Esim. Helsingin rautatieasemalta Kansallismuseolle => SOikealle EDUS-TO Toiminnanohjauksen taitojen hyödyntäminen: Suunnittele ja varaa tarpeeksi aikaa Käytä apuvälineitä: etsi kuvat maamerkeistä netistä, navigaattori, Reittiopas Hahmottamisen taitojen tukeminen

29. Kiitos!

30. Lähteitä: Ahonniska- Assa, J. (2013). CP-vammaistenlastenkognitiivistentaitojenjatunne-elämänarviointi: Haastepsykologienammattitaidolle. TeoksessaPirilä, S. & van der Meere, J. (toim). Osaakssä? Näkökulmia CP-vammaistenlastenjanuortenkehityksenarviointiin. Jyväskylä: NiiloMäkiInstituutti. Dutton, G.N., Calvert, J., Ibrahim, H., Macdonald, E., McCulloch, D.L., Macintyre-Beon, C., & Spowart, C.M. (2010). Structured clinical history-taking for cognitive and perceptual visual dysfunction and for profound visual disabilities due to damage to the brain in children. TeoksessaDutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press, 2010. Dutton, G.N., Cockburn, D., McDaid, G. & Macdonald, E. (2010). Practical approaches for the management of visual problems due to cerebral visual impairment. Teoksessa Dutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press. Fazzi, E., Signorini, S.G., & Bianchi, P.E. (2010). Visual impairment in Cerebral palsy. Teoksessa Dutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press. Fazzi, E., Signorini, S.G., La Piana, R., Bertone, C., Misefari, W., Galli, J., Balottin, U. & Bianchi P.E. (2012). Neuro-opthalmological disorders in cerebral palsy: opthalmological, oculomotor and visual aspects. Developmental Medicine and Child Neurology, 54: 730-736.

31. Lähteitä: Ferziger, N.B., Nemet, P., Brezner, A., Feldman R., Galili, G., & Zivotofsky, A.Z. (2011). Visual assessment in children with cerebralpalsy: Implementetion of a functionalquestionnaire. Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53:422-428. Goodale, M. A. & Milner, A. D. (1992). Separate visual pathways for perception and action. Trends in Neurosciences, 15, 20–25. Hyvärinen, L. , Walthes, R., Freitag, C. & Petz, V.. (2012). Profile of visual functioning as a bridge between education and medicine in the assessment of impaired vision. Strabismus, 20(2), 63–68. Kiviranta, T., Eronen, U., Heikkinen, E., Miinalainen, I. & Tervo A. (2008). Näkökulmia näköpulmiin. Liikuntavammaisten koululaisten toiminnallisen näönkäytön arviointi. Ruskeasuon koulu, Mäntykankaan koulu ja Tervaväylän koulu. Korkman, M., Michelsson, K., Turunen, M.-M., Pesonen, A.-E., Jaakkola, M. & Ahlroth, A. (2005). Viivi (5-15). Kyselylomakevanhemmillelapsenkehityksestäjakäyttäytymisestä. ADHD-Liitto ry. Pirilä, S & van der Meere, J. (2013). Cerebral palsy -varhaisenaivovaurionaiheuttamaliikuntavammajakognitiivisenkehityksenhäiriöt. TeoksessaPirilä, s. & van der Meere, j. (toim). Osaakssä? Näkökulmia CP-vammaistenlastenjanuortenkehityksenarviointiin. Jyväskylä: NiiloMäkiInstituutti. Pirilä, S., van der Meere, J., Korhonen, P., Ruusu-Niemi, P., Kyntaja, M., Nieminen, P., (2004). A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia. Developmental Neuropsychology, 26, 679–690. Ungerleider, L.G. & Mishkin, M. (1982). Contribution of striate inputs to the visuospatial functions of parieto-preoccipital cortex in monkeys. Behavioral Brain Research, 6, 57-77.  Warren, M. (1993). A Hierarchical Model for Evaluation and Treatment of Visual Perceptual Dysfunction in Adult Acquired Brain Injury, Part I. The American Journal of Occupational Therapy, 47, 42-54.