FIBRILLATION AURICULAIRE Réduire ou ralentir ?

1. FIBRILLATION AURICULAIRE Réduire ou ralentir ? Dr Kamel ABDENNBI Chef de service Réadaptation cardiaque Hôpital Bellan Paris 10

2. GENERALITES La FA est le trouble du rythme soutenu le plus fréquent. Elle est caractérisée par une activation atriale anarchique avec comme résultante une détérioration de la fonction mécanique de l’oreillette. Elle survient le plus souvent en association avec unecardiopathiesous jacente mais peut, dans environ 15 a 30% des cas, être isolée.

3. PREVALENCE • Elle est estimée a 0.4% de la population avec une augmentation avec l’age, de 1% avant 60 ans a plus de 8% après 80 ans. Feinberg et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473

4. PRONOSTIC • Impact sur la mortalité globale • FA= facteur indépendant de surmortalité+++ • Etude Framingham: présence de FA associée a une surmortalité chez l’homme (OR=1.5) et la femme (OR=1.9) • Résultats obtenus après ajustement des autres facteurs de risque (age, HTA, tabac, diabète, HVG, IDM, CHF, valvulopathie, AVC) Benjamin et al. Circulation 1998;98:946-952

5. PRONOSTIC 2. Risque thromboembolique • Le taux d’AVC ischémique est environ de 5% par an parmi les patients porteur d’une FA d’origine non rhumatismale,ce qui est 5 fois plus que dans une population sans FA. • Il est 17 fois plus important en cas de FA d’origine rhumatismale. • Augmentation du risque avec l’age, de 1.5% par an entre 50 et 60 ans à 23.5% entre 80 et 90 ans. Wolf et al. Stroke 1991;22:983-8 Wolf et al. Neurology 1978;28:973-7

6. PRONOSTIC • FA dans l’insuffisance cardiaque • 390 patients insuffisants cardiaques stade 3 et 4 NYHA, agemoy= 50 ans, 45% ischémique, 55% non ischémique avec FEVG= 20% suivis pendant 1 an • 20% des patients présentent une FA paroxystique ou permanente • Objectif = comparaison de la mortalité CV et du risque de mort subite entre les patients en FA / ceux en RS • Résultats = augmentation significative de la mortalité et du risque de mort subite chez les patients en FA +++ Middlekauf et al. Circulation 1991;84:40-8

7. P=0.0013 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 La FA est un FDR indépendant de mortalité CV et de risque de mort subite dans l’ICC Middlekauf et al. Circulation 1991;84:40-8

8. CLASSIFICATION On distingue: • Premier épisode de FA • FA récurrente (au moins 2 épisodes) : • Paroxystique: régularisation spontanée < 7j • Persistante: nécessité de cardioversion > 7 j • Permanente: après échec de cardioversion ou si celle-ci n’est pas indiquée • A Part, les FA dues a des causes réversibles: IDM à la phase aigue, chirurgie cardiaque, hyperthyroïdie, myocardite, pathologies pulmonaires aigues • La FA est diteisolée s’il n’existe pas de cardiopathie sous jacente. ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118

9. PROBLEMATIQUE • La FA est responsable d’une symptomatologie invalidante ainsi qu’une dégradation de l’hémodynamique par 3 mécanismes principaux: • Perte de la systole auriculaire • Irrégularité de la réponse ventriculaire • Rythme cardiaque rapide de façon inapproprié • La régularisation et le maintien du rythme sinusal sont en général proposés en première intention, pourtant des études récentes semblent renforcer l’intérêt du contrôle de la cadence ventriculaire.

10. DETERMINER RISQUE EMBOLIQUE • FACTEUR DE RISQUE MODERE • Age > 75 ans • Diabète • HTA • Insuffisance cardiaque • FE < 35 % • FACTEURS DE RISQUE ELEVE • ATCD AIT AVC ou EMBOLIE • STENOSE MITRALE • PORTEUR DE PROTHESE MECANIQUE

11. QUEL TRAITEMENT ANTI THROMBOTIQUE AU LONG COURT CHEZ PATIENTS EN FA ? • O Facteur de risque = ASPIRINE 75-325 mg/j • 1 Facteur de risque modéré = • ASP 75-325 mg/j ou AVK (INR 2-3 cible 2,5) • 1 Facteur de Risque modéré ou 1 Facteur de Risque élevé = AVK (INR 2-3 cible 2,5) • En cas de valve mécanique INR cible 3 (2,5 – 3,5 )

12. Réduire ou ralentir ? • Ralentissement de la cadence ventriculaire • Freinateurs nodaux • Ablation du HIS et implantation d’un PM • Maintien du rythme sinusal • Cardioversion et anti-arythmiques • Ablation par radiofréquence

13. Ralentissement de la cadence ventriculaire

14. Freinateurs nodaux • Objectifs: • Au repos: entre 60 et 80 BPM • Lors d’un effort modéré: entre 90 et 115 BPM • Thérapeutiques utilisables: • Digitaliques • Inhibiteurs calciques ( diltiazem et vérapamil ) • Béta-bloquants • Amiodarone ( indication classe 2b ) Seules ou en association ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118

15. Ablation HIS + PM • Méthode irréversible, entraîne une stimulodépendance. • Toujours indiquée en deuxième intention après échec du traitement médical dans la FA permanente et la FA paroxystique. • Permet d’obtenir un rythme régulier non tachycarde, mais persistance de la FA avec perte de la systole auriculaire. • Expose aux effets délétères de la stimulation du VD (asynchronisme de contraction)

16. Ablation HIS + PM Constatation en cas de FA réfractaire au traitement médical: • Amélioration de la qualité de vie par diminution des symptômes liés a la FA (palpitations, dyspnée d’effort, asthénie, douleur thoracique) • Amélioration de la FEVG, d’autant plus s’il n’existe pas de cardiopathie clairement définie sous jacente (infarctus, valvulopathie) et que la fréquence cardiaque était rapide en FA. Cardiomyopathie induite par la tachycardie. • Absence de différence significative sur la classe NYHA et les performances à l’effort. Brignole et al. Circulation 1998;98:953-60 Brignole et al. Circulation 1997;96:2617-2624

17. Maintien du rythme sinusal

18. Cardioversion et Anti-arythmiques Cardioversion: • Electrique > médicamenteuse • Optimale si antéro-postérieure avec onde biphasique • Taux de réussite élevé: 86% à 3 jours • 94% si administration préalable d’un traitement anti-arythmique +++ AA ayant une indication de classe I pour optimiser une cardioversion: Amiodarone/ Flécaine/ PropafénoneQuinidine/ Sotalol ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118

19. 69% à 1 an Roy et al. New Engl J Med 2000;342:913-20

20. EFFICACITE DES ANTI-ARYTHMIQUES Working group report EuropeanHeart Journal 1998;19:1294-1320

21. EFFETS INDESIRABLES DES AA Ils sont fréquents: 20% d’arrêt du traitement par amiodarone dans une étude canadienne, 11% pour les classe I et le sotalol après 1 an de traitement. Sous estimés dans la plupart des études pour l’amiodarone car apparition tardive et suivi clinique rarement supérieur à 1 an. Patients de l’étude SPAF: 244 patients sous AA, classe I surtout, suivi pendant 1,3 an, sans randomisation. constatation d’une augmentation du risque de décès cardiaque (x3.3) et de décès par trouble du rythme (x5.8) chez les patients insuffisants cardiaques traités par AA comparés à ceux non traités (p=0.05 et 0.009 respectivement) Flaker et al. JACC 1992;20:527-32 Roy et al. New Engl J Med 2000;342:913-20

22. ABLATION PAR RADIOFREQUENCE • Consiste le plus souvent en une déconnection des 4 veines pulmonaires, technique basée sur le fait que 80 à 95% des foyers initiateurs de la FA se trouvent à ce niveau • Essentiellement indiquée dans la FA paroxystique symptomatique avec récurrences fréquentes et résistante au traitement AA • Réalisable dans la FA persistante ou permanente, mais procédure plus délicate et résultats moins bons • Résultats : permet le maintien en RS de 70% des patients à 36 mois dans le cadre de la FA paroxystique, avec nécessité de réalisation d’une 2eme procédure dans 40 à 50% des cas. • Le RS est même maintenu chez 85% des patients avec utilisation d’un traitement AA Jais et al. EuropeanHeart Journal 2003

23. ABLATION PAR RADIOFREQUENCE • Complications: • Thrombo-emboliques : 0.5% • Sténose des veines pulmonaires : 1% • Tamponnade < 1% Jais et al. EuropeanHeart Journal 2003

24. Conclusion Le maintien du rythme sinusal est la solution la plus séduisante face a un patient en FA. Il permet la disparition des symptômes et améliore l’hémodynamique, surtout chez l’insuffisant cardiaque. Certains éléments laissent penser qu’il est associé a une amélioration de la survie. (1) Malheureusement ces effets bénéfiques sont le plus souvent annulés par la relative inefficacité des AA et surtout sur leur impact néfaste sur la survie, surtout chez l’insuffisant cardiaque. (1) AFFIRM Investigators Circulation 2004;109:1509-1513 Papponeet al. J Am CollCardiol 2003;42:185-97

25. Conclusion • En l’absence de traitement efficace et sur, la stratégie du contrôle de la fréquence ventriculaire par une méthode médicamenteuse ou invasive permet de limiter la symptomatologie sans augmenter la mortalité et permet même de diminuer les hospitalisations et le risque de survenue d’effets indésirables médicamenteux. • L’ablation par radiofréquence permet un taux important de maintien en rythme sinusal même sans recours aux AA, et le taux de complication est acceptable. Cette technique est actuellement la plus performante en cas d’échec du traitement médical, sa réalisation a grande échelle parait pourtant difficile du fait de la complexité de la procédure.

26. Questions ? ~ Réponses !