Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé

1. Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé Agir pour réduire les inégalités sociales de santé Juin 2012

2. « Agir pour réduire les inégalités sociales de santé, c’est agir sur la distribution inégale des déterminants sociaux de la santé. » Hilary Graham

3. Ce que l’on sait : la nécessité d’agir • Ce que l’on sait, la nécessité d’agir • Des notions importantes pour agir sur les ISS • Les points d’entrée et pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS • Les acteurs de l’action sur les ISS • Outils pour développer des stratégies dans vos communautés • Références et ressources

4. Ce que l’on sait : la nécessité d’agir • Pour agir efficacement au regard de la réduction des inégalités sociales de santé (ISS), il faut d’abord avoir la conviction qu’elles résultent de forces politiques, sociales et économiques, et qu’elles sont évitables (Aïach et Fassin, 2004; Kelly et coll., 2007). • Il faut comprendre les interrelations entre les déterminants sociaux de la santé qui sont à l’origine des ISS (OMS, 2008; Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007). • Il faut notamment avoir un objectif avoué d’agir sur les ISS pour les réduire (Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007). • Bien qu’il s’agisse d’un champ relativement nouveau, certains critères d’interventions prometteuses destinées à réduire les ISS se développent.

5. La plupart des interventions qui ne se fixent pas pour but la diminution des disparités, que ce soit dans le domaine social ou sanitaire, produisent presque toujours, même lorsqu’elles réussissent à atteindre leur objectif d’amélioration de la santé de la population dans son ensemble, une aggravation des écarts. Didier Fassin

6. Ce que l’on sait : la nécessité d’agir • Les connaissances développées sur les ISS jusqu’à présent permettent d’initier la planification de certaines interventions. Dans cette perspective, il est important de : • Continuer d’observer les ISS, d’en faire la surveillance et de faire la lumière sur les problèmes qui en résultent. • S’intéresser à ce qui se passe en amont des problèmes de santé de manière à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé. • Promouvoir le travail intersectoriel (habitation, éducation, santé, transport, travail, par ex.). • Expérimenter de nouvelles approches et méthodes d’intervention pour développer de nouvelles compétences en matière d’équité en santé. • Évaluer les interventions de santé publique et les politiques publiques dans une perspective de réduction des ISS (interventions d’éducation pour la santé, de promotion de la santé, de prévention, de protection, etc. ou politiques en matière de revenu, d’emploi, d’habitation, etc.).

7. Des notions importantes pour agir sur les ISS • Des notions importantes à retenir pour agir sur les ISS • Trois approches principales pour faire face aux ISS. • Faciliter le bon choix (agir sur l’environnement et les individus). • Favoriser une planification ouverte en misant sur l’appropriation par les milieux. • Agir à différents niveaux durant l’ensemble du parcours de vie.

8. Des notions importantes pour agir sur les ISS • 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS : • Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés. • Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés. • Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé, c'est-à-dire s'intéresser aux liens entre la position socio-économique et la santé à travers l'ensemble de la population. (Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011)

9. Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé Améliorer la santé des groupes défavorisés Tiré de Urban HEART guide, en ligne: http://www.who.or.jp/urbanheart/UrbanHEART_GUIDE.pdf

10. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés Avantages : • Cible un fragment clairement défini et circonscrit de la population. • Modèle d’action simple offrant des activités de suivi et d’évaluation. • Existence d’une politique comme levier d’action.

11. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés Limites : • Éthique : bénéficie à une infime partie de la population. • Sous-estime les problèmes des groupes intermédiaires dont l’état de santé est proche des groupes défavorisés. • Inefficace pour réduire les écarts de santé car cible les déterminants individuels des ISS, occultant les processus qui génèrent ces ISS. • Même si une intervention ciblée produisait des résultats importants pour ces publics, elle ne produirait aucun effet sur la population dans son ensemble. • (Tiré d’une présentation de Anne Guichard, Inpes)

12. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Avantages : • Attire l'attention sur le fait que les gains globaux en matière de santé ont été réalisés au coût de la persistance et l'aggravation des inégalités entre les groupes socioéconomiques et les zones. • Facilite la détermination des objectifs. • Fournit des critères clairs pour la surveillance et l'évaluation. (Graham, H. & Kelly, M.K. 2004. Disponible à : http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framework%20and%20policy.pdf )

13. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Limites : • Le problème et la réponse politique sont confinés à une petite proportion de la population. • Peut encourager des perspectives identifiant les modes de vie des groupes défavorisés comme la cause des inégalités de santé. • Peut masquer les effets délétères des inégalités socio-économiques pour l’entièreté de la hiérarchie socioéconomique, en mettant uniquement l’accent sur les effets observés au bas de l’échelle sociale. (Graham, H. & Kelly, M.K. 2004. Disponible à : http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framework%20and%20policy.pdf )

14. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé : s'intéresser aux liens entre la position socioéconomique et la santé à travers l'ensemble de la population Avantages : • Concerne l’ensemble de la population. • Réduit les écarts de santé entre les groupes. • Modèle d’action globale. • Effets sur la santé de la population dans son ensemble. (Tiré d’une présentation de Anne Guichard, Inpes)

15. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé Limites : • Invisibilité. • Populations cibles non définies à priori. • Difficultés techniques de mise en œuvre. • Pas de modèle théorique intégré. • Freins politiques importants. • Interventions complexes, coûteuses, effets à long terme difficiles à évaluer. (Tiré d’une présentation de Anne Guichard, Inpes)

16. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • Ces approches sont complémentaires. Le recours à l'une ou l'autre des approches, ou encore la combinaison de plusieurs, est étroitement lié à l’analyse des déterminants sociaux susceptibles d’avoir un impact sur les problèmes sociaux et de santé observés mais aussi aux contextes locaux et aux besoins des populations. • Ces approches nécessitent une action sur les déterminants sociaux de la santé. • Une approche orientée sur le gradient est incontournable pour agir sur l’équité en santé. (Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011)

17. Des notions importantes pour agir sur les ISS 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS • En résumé : • Favoriser des interventions combinant • Interventions en direction de la population générale • Et en direction des sous-groupes spécifiques • Pas seulement les plus désavantagés. • Privilégier l’action locale • Géographique • Ciblée sur publics spécifiques • Centrée sur les besoins • Favoriser les approches multisectorielles combinant des interventions multi-niveaux. • (Tiré d’une présentation de Anne Guichard, Inpes)

18. Des notions importantes pour agir sur les ISS 2) Faciliter le bon choix • Ce que nous faisons chaque jour pour rester en bonne santé dépend de la qualité des choix que nous proposent nos écoles, nos villes, nos milieux de travail et nos gouvernements. • Ex. : Les pays en développement où les compagnies de tabac agissent sans politique de contrôle du tabac subissent les plus importantes stratégies de marketing en faveur de la cigarette. On ne peut donc s’attendre à ce que ces populations puissent cesser de fumer avec de simples stratégies d’éducation à la santé. • En d’autres termes, l’environnement social structure nos comportements « sains » soit en les facilitant, soit en les limitant. • C’est à cela que l’on réfère lorsque l’on parle de styles de vie structurellement formés ou de styles de vie collectifs (Frohlich, Potvin et al., 2002). • Les « choix de vie » personnels sont donc largement influencés par le milieu socioéconomique dans lequel les gens vivent, apprennent, travaillent et se divertissent.

19. Des notions importantes pour agir sur les ISS 2) Faciliter le bon choix • Une grande partie des activités gouvernementales de promotion de la santé se concentre sur la modification de comportements liés au mode de vie : • Tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation, consommation abusived’alcool. • Trop peu d’attention est portée aux facteurs environnementaux, sociaux, économiques, culturels et autres, qui déterminent ces comportements. (Conseil canadien de santé, 2010)

20. Les stratégies d’interventions environnementales et individuelles sont complémentaires (King, 2006)

21. Des notions importantes pour agir sur les ISS • 3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale • Les inégalités de santé pourraient en partie résulter – comme un effet inattendu ou pervers – des actions des systèmes de santé. • Les actions visant l’amélioration de certains déterminants sociaux de la santé peuvent parvenir à améliorer les moyennes de santé d’une population sans pour autant réduire la différence entre les privilégiés et les démunis. Elles peuvent même agrandir les écarts de santé entre les groupes. • Donc, amélioration au niveau d’un indicateur d’état de santé, mais augmentation des ISS dans la population. (Frohlich and Potvin, 2008; Potvin, Ginot, Moquet, 2010)

22. Des notions importantes pour agir sur les ISS • 3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale • Les personnes appartenant à des groupes vulnérables/défavorisés sont moins enclines à participer aux activités de promotion de la santé qui sont offertes à la population générale (approches populationnelles) et moins en mesure de répondre positivement aux interventions basées sur ces approches. • (Frohlich & Potvin, 2008) • Les plus favorisées, qui détiennent plus de ressources et peuvent mieux s’adapter à de nouvelles situations, seront les premières à retirer des bénéfices des interventions et auront donc tendance à améliorer leur santé en bénéficiant des stratégies de promotion de la santé, alors que l’état de santé des défavorisés demeurera le même. • (Potvin, Ginot, Moquet, 2010)

23. Des notions importantes pour agir sur les ISS • 3) Attention à l’intervention planifiée pour la population générale En résumé : • Cerner les résultats des interventions au-delà des effets immédiats. • Identifier les effets potentiellement indésirables des approches populationnelles qui font en sorte que l’intervention peut contribuer au statut quo ou même à l’augmentation des ISS entre les groupes. • Identifier les besoins d’intervention particuliers de certains sous-groupes, tout en ne négligeant pas les autres strates de la population. • Développer des activités spécifiques à certains sous-groupes de la population.

24. Des notions importantes pour agir sur les ISS 4) Agir à de multiples niveauxtout au long du parcours de vie • La réduction des inégalités de santé implique une action multi-niveaux : • Combiner les actions en amont (sur les causes des causes) et en aval (sur les conséquences) des inégalités. • Se fixer des objectifs ciblés et réalistes, et miser sur des résultats à long terme. (Guichard, 2008) • Par exemple, les efforts de prévention du VIH/Sida ont souvent adopté des stratégies autant sur les facteurs en amont (par ex., équité entre les sexes, accès au microcrédit, accès aux antirétroviraux et campagnes médiatiques ciblées), qu’en aval (consultation et dépistage de proximité, stratégies d’informations, etc.). • Agir sur l’ensemble de ces influences durant le parcours de vie offre le plus d’opportunitésd’atteindre une santé optimale. (Koh, 2010)

25. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS • Le dernier rapport de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l’OMS, paru en 2011 : Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice) propose un cadre d’intervention et d’action sur les ISS. • Ce cadre d’intervention et d’action propose le modèle Pathway (montrant la genèse des ISS) plus explicite que les modèles antérieurs (2007 et 2008), ainsi qu’un modèle d’intervention qui met en évidence les vulnérabilités et conséquences différentielles qui guideront l’action.

26. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS Le dernier modèle Pathway de la Commission (2011) (modèle présenté à la diapositive suivante) • Met en évidence les déterminants structurels et intermédiaires à la base des ISS. • Caractérise la manière dont les variations d’exposition aux déterminants intermédiaires de la santé (conditions de vie matérielles, facteurs comportementaux/biologiques et facteurs psychosociaux), issues des déterminants structurels, produisent des variations dans la vulnérabilité aux conditions délétères : • Similairement, les déterminants structurels font également varier les conséquences en matière d’impacts sanitaires et économiques. • Cela produit au final des iniquités de santé et de bien-être.

27. LE MODÈLE PATHWAY DE LA COMMISSION SUR LES DSS DE L’OMS (2011) Figure 1 – Version finale de la structure conceptuelle du SCDH CONTEXTES SOCIOECONOMIQUE ET POLITIQUE Position socioéconomique GOUVERNANCE Circonstances matérielles (conditions de vie et de travail, sécurité alimentaire, etc.) POLITIQUES MACROÉCONOMIQUES IMPACT SUR L’ÉQUITÉ EN SANTÉ ET LE BIEN-ÊTRE Classes sociales Genre Discrimination ethnique Facteurs humains et biologiques POLITIQUES SOCIALES Marché du travail, logement, accès à la propriété Éducation Facteurs psychosociologiques POLITIQUES PUBLIQUES Éducation, santé, protection sociale Emploi Cohésion sociale et capital social CULTURE ET VALEURS SOCIÉTALES Revenu Système de santé DÉTERMINANTS INTERMÉDIAIRES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE SANTÉ DÉTERMINANTS STRUCTURELS DÉTERMINANTS SOCIAUX DES INÉGALITÉS DE SANTÉ Source : Solar O., Irwin A. (2011) A conceptual framework for action on the social determinants of haelth. Social determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and practice)

28. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS À partir de ce cadre conceptuel, un modèle d’intervention est proposé pour agir sur les ISS(diapositive suivante). • Celui-ci propose d’agir à différents points d’entrée : • Sur les sources de stratification sociale. • Sur les expositions différentielles. • Sur les vulnérabilités différentielles. • Sur les conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et sanitaires. • Trois pistes d’action prioritaires : • Des politiques pour agir sur les déterminants structurels et intermédiaires de la santé. • L’action intersectorielle. • La participation et l’empowerment.

29. Figure 2 – Approche de lutte contre la distribution inéquitable des déterminants sociaux de la santé

30. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS La position socioéconomique et le contexte • Les facteurs qui définissent la position socioéconomiqueincluent la classe sociale, le genre, l’ethnie, l’éducation, l’emploi et le revenu. • L’importance relative de ces facteurs est déterminée par les contextes national et international qui comprennent la gouvernance, les politiques sociales, macroéconomiques et publiques, la culture et les valeurs sociales. • L’action sur ces facteurs aurait un impact crucial sur l’équité en santé. L’action implique des politiques qui diminuent les inégalités sociales ET des évaluations d’impact de politiques sociales et économiques. (Blas and Kurip, 2010)

31. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS L’exposition différentielle • L’exposition à la plupart des facteurs de risque (matériels, psychosociaux ou comportementaux) est inversement associée à la position sociale. Toutefois, les programmes de santé différencient rarement les stratégies de réduction de risques en fonction de la position sociale. • Il y a de plus en plus d’évidences qui montrent que les personnes en position désavantagée sont davantage exposées à des facteurs de risque : conditions de logement insalubres, crises naturelles ou sociales, mauvaises conditions de travail, insécurité alimentaire, exclusion sociale et obstacles à l’adoption de comportements sains. • Une analyse en fonction de l’exposition différentielle aux conditions délétères selon la position sociale permettrait de cibler les facteurs de risque importants selon le groupe socio-économique. • La compréhension des « causes derrière les causes » est nécessaire pour le développement d’actions appropriées en faveur de l’équité en santé. (Blas and Kurip, 2010)

32. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS La vulnérabilité différentielle • Le même niveau d’exposition aux facteurs de risque peut avoir des effets différents selon le groupe socio-économique. Cela dépend des environnements sociaux, culturels et économiques et des facteurs cumulatifs liés aux parcours de vie. • Le regroupement de plusieursfacteurs de risque dans certains groupes : exclusion sociale, faible revenu, abus d’alcool, malnutrition, insalubrité du logement et difficulté d’accès aux services de santé, peut être aussi important que l’exposition individuelle elle-même. • De plus, la coexistence de plusieurs problèmes de santé augmente la vulnérabilité. • Pour arriver à réduire les effets amplifiés des conditions de vie délétères cumulatives, la planification des interventions doit miser sur l’identification de points d’entrée multiples. (Blas and Kurip, 2010)

33. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS Résultats de soins de santé différentiels • Les effets des autres rubriques du cadre analytique peuvent être amplifiés par des systèmes de soins qui ne sont pas similairement accessibles pour tous, qui procurent des services qui ne sont pas appropriés ou qui sont moins efficaces pour certains groupes de la population ou pour certaines personnes désavantagées. • Entre non connaissance, non réception et non demande, les situations de non recours aux services interrogent l’effectivité et la pertinence de l’offre publique, et représentent un enjeu fondamental pour son évaluation. • Pour exemples, visitez le site de l’Observatoire des non recours aux droits et services à http://odenore.msh-alpes.fr/

34. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS Les conséquences différentielles • La mauvaise santé peut avoir plusieurs conséquences sociales et économiques comme la perte de revenus, la perte de la capacité à travailler, l’isolement social, l’exclusion. • Les personnes malades font face à des frais financiers supplémentaires qui amenuisent toujours davantage leur capacité à assumer les frais de santé et de médicaments. • Alors que les personnes avantagées sont mieux protégées (sécurité d’emploi, assurances), la mauvaise santé peut en contrepartie mener à une spirale d’appauvrissement plus sévère pour les désavantagés.

35. Les points d’entrée et pistes d’action pour agir sur les ISS Résultats de soins de santé différentiels / Conséquences différentielles (suite) • Une intervention adaptée impliquerait : • Plus de soins et de soutien pour les patients désavantagés. • Des ressources additionnelles pour des programmes de réadaptation afin de réduire les impacts de la maladie sur la capacité à générer des revenus. • Des financements équitables de soins. (Blas and Kurip, 2010)

36. Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS 1) Agir sur le contexte • La leçon la plus importante du cadre conceptuel Pathway proposé par la CDSS est que pour réduire les ISS, il ne faut pas se restreindre à l’action sur les déterminants intermédiaires de la santé, mais inclure des politiques qui s’adresseront aux mécanismes sociaux qui produisent systématiquement une distribution inéquitable des déterminants de la santé dans une population. • Afin de développer des stratégies visant autant les déterminants structurels qu’intermédiaires, les stratégies doivent être adaptées aux contextes locaux, et une bonne coordination entre politiques sociales et sanitaires est essentielle.

37. Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS 2) Action en partenariat et intersectorialité • La réduction des ISS nécessite des actions au-delà des frontières des milieux académiques et de santé. Il est primordial d’impliquer des secteurs liés aux milieux de vie et aux différentes conditions quotidiennes dans lesquelles les gens vivent, travaillent, grandissent. (Koh, 2010) • En l’absence de ces partenariats et d’actions intersectorielles, toutes les connaissances accumulées et recommandations ne parviendront pas seules à produire les changements nécessaires pour réduire les ISS. • Partenariats avec : • Des professionnels œuvrant dans une grande variété de services publics : logement, éducation, services à l’enfance, services municipaux, services de soutien à l’emploi, etc. • Des organisations qui se posent en porte-parole de ceux qui souffrent davantage des inégalités sociales : par ex. : développement des communautés, développement social, etc. • Des élus et porte-parole des citoyens. • (Guide INPES, 2010)

38. Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS 3) Participation et empowerment • La participation sociale pour forger des politiques en faveur de l’équité est justifiable autant sur le plan éthique des droits humains qu’en pratique : • Éthiquement : les personnes ont le droit de participer à l’élaboration des politiques sociales et sanitaires qui affectent leurs vies. • Dans la pratique : la responsabilisation de la société civile dans le dossier des DSS est nécessaire pour ancrer les actions dans les réalités vécues et pour favoriser leur pérennisation.

39. Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS 3) Participation et empowerment • Réfléchir à la manière dont les interventions peuvent arriver à (re)donner le pouvoir d’agir aux individus et aux collectivités et soutenir l’acquisition d’un sentiment de contrôle sur leur vie. • Miser sur l’empowerment(processus d’acquisition du pouvoir d’agir) des individus et des collectivités et sur les interventions permettant l’autodétermination (droit des peuples à disposer d'eux-mêmes). • Agir selon un processus d’empowerment a démontré l’efficacité des résultats pour l’amélioration de la santé. (Wallerstein, 2006)

40. Pistes d’action prioritaires pour agir sur les ISS 3) Participation et empowerment • La participation et l’empowerment doit interpeller les gouvernements. • L’engagement des gouvernements à poursuivre l’action en faveur de l’équité en santé dépend largement de la capacité des sociétés civiles à rendre imputables leurs leaders politiques. • Déclaration de Cuenca (Seconde assemblée populaire pour la santé, 2005) : « le meilleur espoir pour des progrès équitables en santé viendra de la collaboration entre des communautés renforcées dans leur pouvoir d’agir et l’État, afin d’agir contre les intérêts économiques et politiques qui sont au détriment du secteur public ». http://www.phmovement.org/fr/node/2594

41. Vue d’ensemble de l’empowerment (William A. Ninacs, La Clé, Victoriaville, 2007. jasp.inspq.qc.ca/Data/Sites/1/.../2007/14h15_William_Ninacs.pdf)

42. Les acteurs de l’action sur les ISS • Les organisations internationales. • Le secteur de la santé, en partenariats intersectoriels. • Les intervenants de terrain et les collectivités. • Le secteur privé et philanthropique. • Un fort leadership de la part des politiciens et fonctionnaires/structures gouvernementales adéquates. • La recherche.

43. Les acteurs de l’action sur les ISS Les organisations internationales • Les organisations internationales peuvent agir bien plus efficacement sur les déterminants sociaux de la santé lorsqu’elles adoptent un mode d’action collectif. Pour cela, il faut : • Une cohérence de la surveillance et de l’action mondiale. • Un financement cohérent. • Une plus grande participation des États Membres de l’ONU à la gouvernance mondiale. (Pour en savoir plus, voir chapitre 4 du rapport « Combler le fossé » de la CDSS-OMS, 2009)

44. Les acteurs de l’action sur les ISS Le secteur de la santé et les décideurs • Identifier la réduction des ISS comme une priorité sectorielle, au même titre que l’amélioration de la santé de la population.(condition préalable nécessaire pour légitimer les autres interventions). • Constituer des bases de données qui contiennent les informations nécessaires à la surveillance des ISS. • Établir des stratégies et des plans d’actions pour mettre en œuvre cette priorité. • Évaluer des programmes selon leurs effets sur les ISS. • Développer des partenariats avec les autres secteurs de l’administration publique et avec la société civile et le secteur corporatif. • Conférer au ministre de la Santé des pouvoirs d’analyse, de révision et de recommandation des projets législatifs en fonction de leur impact sur la santé des populations, notamment sur les écarts qui existent entre certains groupes de population. • Mettre en œuvre les actions nécessaires pour atténuer l’impact des inégalités sociales sur la santé dans des plans d’action et des stratégies concertées. • (Guichard and Potvin, 2010)

45. Les acteurs de l’action sur les ISS • Les intervenants de terrain et les collectivités • Les intervenants de terrain, issus du système de santé et des milieux associatifs : interface entre le système de santé, la population et les intervenants des autres secteurs de l’administration publique. • Mettre en œuvre localement des programmes qui traduisent les priorités nationales en actions. • Faire remonter auprès des planificateurs les besoins et les expériences vécues des populations pour nourrir les exercices de planification. • Mettre en œuvre les actions intersectorielles et opérer directement les ajustements, les négociations et les alignements nécessaires au bon fonctionnement de ces partenariats. • Mobiliser les associations de la société civile qui, souvent, portent la parole au nom des groupes les plus démunis. • Renforcer la capacité du système à adapter ses priorités et son action en fonction des besoins de la population. (Guichard and Potvin, 2010)

46. Les acteurs de l’action sur les ISS • Les intervenants de terrain et les collectivités • Les intervenants de terrain : interface entre le système de santé, la population et les intervenants des autres secteurs de l’administration publique. • Opérateurs locaux au cœur de l’action, leurs rapports fournissent les données essentielles à la fois sur les besoins de la population et sur les écarts entre les intentions de programmes et les possibilités réelles d’implantation, compte tenu de l’environnement. • Véritables médiateurs dont la fonction essentielle est de réinterpréter et de traduire les intentions des programmes pour les relier aux intérêts des acteurs clés qui agissent localement de même qu’aux circonstances particulières des populations auprès desquelles ils travaillent. (Guichard and Potvin, 2010)

47. Les acteurs de l’action sur les ISS • Les intervenants de terrain et les collectivités • Renforcement de la capacité d’agir et d’influencer le milieu de vie des citoyens • Participation des communautés à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation des stratégies, programmes et actions qui leur sont destinés. • Participation au contrôle de la performance : suivre l’évolution de certains déterminants sociaux de la santé et en rendre compte. • Promotion de campagnes pour plus d’équité en santé. (Wallerstein, 2006) (Blas et al., 2008) (Combler le fossé, 2008)

48. Les acteurs de l’action sur les ISS Le secteur privé • Porter des responsabilités • Appliquer de façon responsable les accords, normes et codes de bonnes pratiques en matière d’emploi en vigueur. • Garantir des conditions d’emploi et de travail équitables aux hommes et aux femmes ; réduire et supprimer le travail des enfants et veiller au respect des normes de sécurité et de santé au travail. • Soutenir les programmes d’enseignement et de formation professionnelle, intensifier ceux destinés aux femmes. • Veiller à ce que les activités du secteur privé et les services qu’il assure contribuent à l’équité en santé au lieu de lui nuire. • Investir dans la recherche • S’engager en faveur de la recherche et le développement de traitements contre les maladies négligées et les maladies de la pauvreté, et échanger des connaissances dans les domaines vitaux (par ex., les brevets pharmaceutiques). (Combler le fossé, 2008)

49. Les acteurs de l’action sur les ISS La recherche • La 3e recommandation de la CDSS de l’OMS est d’accroître la recherche sur les ISS à trois niveaux : • 1) mesurer le problème; 2) comprendre ses mécanismes; et 3) évaluer l’impact des interventions. • Quelques acquis de la recherche • Nombreuses études épidémiologiques qui permettent d’identifier l’expression des inégalités sociales en inégalités de santé. • Identification des variables qui mettent en évidence la structuration sociale des phénomènes de santé. • Mise en évidence robuste de ces variables avec la plupart des indicateurs de la santé de la population pour les sociétés occidentales. • Données de recherche fiables pour identifier les objectifs à poursuivre de façon à réduire les ISS. (Guichard and Potvin, 2010)

50. Les acteurs de l’action sur les ISS La recherche Quelques défis de la recherche  • Besoins en matière d’évaluation des interventions de réduction des inégalités de santé. • Très peu de recherches sur les effets des interventions qui visent à augmenter la santé de la population générale. • Peu de recherche qui prennent en compte la mesure des effets d’interaction avec les variables sociales. • Couplerles actions de réduction des inégalités de santé avec des dispositifs de recherche qui permettront le développement des connaissances nécessaires au déploiement d’actions efficaces de réduction des inégalités de santé. (Guichard and Potvin, 2010)