LUTEAL FAZ DESTEĞİ GÜNCEL DURUM

1. PROF.DR.ERKAN ALATAŞ PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ LUTEAL FAZ DESTEĞİGÜNCEL DURUM

2. Luteal Faz • Ovulasyon ile mens başlangıcı veya gebelik tesbiti arasında kalan süre • Normal luteal fonksiyon; • Preovulatuvarfollikül gelişiminin optimal olması • Granulosa hücrelerinin P üretmek için luteinizasyonu • Tonik LH desteğinin devamı • KorpusLuteumun damarlanması Fatemi HM 2007, Hum ReprodUpdate

3. Luteal Fazın Önemi • Erken gebelik döneminde CorpusLuteumun çıkartılması abortusa neden olur • Progesteron yokluğu veya mifepristone gibi progesteronantogonisti kullanımı implantasyon ortamını bozar ve gebelik oluşumunu engeller Csapo AI et al.1974, Baird DT 2000, Am J ObstetGynecol

4. Ovulasyon İndüksiyonunun Rolü • Doğal siklusdaluteal dönemde LH salınım frekansı azalır amplitüd artar • Ovaryanstimulasyonla artan hormon düzeyleri ve inhibin A, luteal LH ve FSH seviyelerini baskılar DiLuigi AJ, Nulsen JC 2007

5. KOH ve Luteal Destek • Randomize çalışma N:214 Açıklanamayan İnfertilite KOH+IUI: Luteal destek vs kontrol • NNT: 7 Erdem A et al, 2009 FS

6. KOH’deLuteal Faz Desteği • Spontan veya hafif uyarılmış sikluslardahCG veya P desteği ile gebelik oranının artacağını gösteren biyolojik ve ampirik bulgu yoktur • Ovulasyonun 5000 IU hCG ile indüksiyonu uzun yarı ömür nedeniyle, embryonunhCG ürettiği 10 gün sonra bile ciddi biyolojik etkiye sahiptir. Ragni G 2001, ESHRE Capri Workshop Group 2009

7. IVF ve Luteal Faz • Günümüz IVF uygulamalarında GnRHagonist veya antagonist kullanılarak yapılan downregulasyon nedeniyle Luteal Faz Defekti sık görülmektedir Kolibianakis EM, 2003, FS

8. IVF’deLuteal Faz Destek İhtiyacının Sebepleri • Estradiolün fizyolojik değerlerin çok üstünde artışı • LH’nın aşırı baskılanması • Granuloza hücrelerinin aspirasyonu • Estradiol ve Progesteron oranının (E/P) değişmesi

9. Plasebo vs Progesteron / HCG Randomize Çalışmaların Metaanalizi • Altı çalışmada Progesteron, plaseboya göre (OR 1.57; %95 CI 1.13-2.17 (p=0.007) ) • Dört çalışmada hCG, plaseboya göre daha başarılı bulunmuştur. (OR 2.58; %95 CI 1.41-4.73 (p=0.002) ) Nosarka S et al 2005, GynecolObstetInvest

10. Luteal Faz Desteği • Progesteron • Oral (Dyhydroprogesterone,Mikronizeprogesteron) • IM • Vajinal (P jel %8, Mikronizeprogesteron, Mikronize doğal progesteron • hCG • Estradiol (Oral-Patch) • Estradiolvalerate

11. Progesteron ; Yan Etkiler • Oral • GIS yan etkileri • Firstpass etkisi • IM • Ağrı • Lokal irritasyon • Abse • Allerji • Vajinal • Akıntı • İrritasyon

12. Hangi Yöntem Tercih Edilmeli?Luteal Faz Desteği- Randomize Çalışmaların Metaanalizi • IM Progesteron oral veya vajinal yola göre daha başarılı sonuçlar vermektedir • IM Progesteron ile IM hCG arasında gebelik başarısı açısından fark yok • hCG kullanımı OHSS riskini arttırmaktadır • IM Progesteron kullanımının ideal Luteal Faz Destek yöntemi olduğu sonucuna ulaşmışlar Pritts EA, Atwood AK, 2002 Hum Reprod

13. IVF’teLuteal Faz Desteği: Metaanaliz • 18 randomize çalışma kriterlere uymuştur. • Luteal faz desteği IVF tedavi sikluslarında kesinlikle endikedir. • Bu metaanaliz, gebelik oranları açısından progesterona göre hCG kullanımını tercih etmiştir. Nosarka S et al 2005, GynecolObstetInvest

14. Luteal Faz DesteğiCochranereview • ART sikluslarında HCG ve P ile luteal faz desteklenmesi gebelik oranlarını arttırmaktadır. • HCG daha iyi sonuçlar vermezken OHSS riskini arttırmaktadır • Progesteron için optimal yol bilinmemektedir Daya S ve Gunby J 2004

15. Progesteron Kullanımında Hangi Yol Tercih Edilmeli? Luteal Faz Desteği - Vajinal P vs İM P • İM uygulama daha başarılıdır(PR) • Perino 1997,Abate 1999, Propst 2001 • İM veya vajinal P desteği arasında fark yoktur • Anserini 2001, Artini 2005, Dalprato 2008, Mitwally 2010

16. Luteal Faz Desteği Vajinal P vs İM P Metaanaliz 9 Çalışma Zarutzkie PW et al 2009,FS

17. IVF Luteal Faz DesteğiVajinal P uygulamaları • Randomize klinik çalışmalar • Luteal faz desteği vajinal P jel (90mg) ile vajinalmikroprogesteron (600mg) arasında IR ve PR açısından fark bulunmamıştır Ludwig 2002, Kleinstein 2005, Simunic 2007

18. IVF Luteal Faz DesteğiVajinal P uygulamaları Doody KJ et al 2009 ,FS

19. Ne Zaman Başlamalı?

20. İdeal P Başlama zamanı • Transfer başına klinik gebelik oranları • OPU zamanı başlanan LFD’de , HCG sonrası başlanana göre daha yüksekdir • OPU sonrası 3.gün başlanan LFD’de 6.gün başlanmasına göre daha yüksekdir Sohn SH et al 1999, Williams SC 2001,FS

21. Progesteron Başlama Zamanı-1 Randomize, prospektif çalışma Mikronizevajinal P 400mg

22. Progesteron Başlama Zamanı-2 Fark yok Mochtar MH et al 2006, Hum Reprod

23. Ne Zaman Luteal Desteğe Son Vermeli ?

24. IVF/ET İM ProgesteronLuteal Faz Destek Süresi • Randomize kontrollü çalışma Goudge CS. 2010, FS

25. ICSI - Luteal Faz Destek SüresiFKA (+) vs 3 Hafta Devam ProspektifRandomize Çalışma Subgrup analizlerde tek veya çoğul gebeliklerde fark yok Aboulghar M ,2008 Hum Reprod

26. Ovulasyon Tetiklenmesinde GnRH-a

27. Antagonist Siklus: Ovulasyon İndüksiyonunda GnRH-A vs hCG (+LPD) CONCLUSIONS: However, a significantly lower implantation rate andclinical pregnancy rate in addition to a significantly higher rate of early pregnancy loss was seen in the GnRH agonistgroup, most probably due to a luteal phase deficiency. Humaidan P 2005, Hum Reprod

28. Antagonist sikluslardaOvulasyon tetiklenmesi: GnRH-a vs hCG Humaidan P 2009, Hum Reprod

29. Ovulasyon Tetiklemesi ve OHSS riski: GnRH-a vs HCG Humaidan P 2009, Hum Reprod

30. Luteal Fazda P Desteğine Estradiol İlavesinin Önemi

31. Luteal Fazda P vs P + EKlinik gebelik oranları Kolibianakis EM et al. 2008

32. Luteal Fazda P vs P + ECanlı Doğum Oranları Kolibianakis EM et al. 2008

33. Agonist+ Antagonist Siklus P vs P + E Gebelik oranları-Metaanaliz Gelbaya TA 2008 FS

34. AgonistsiklusdaLuteal Faza Oral E2Eklenmesinin Etkisi Ghanem ME et al 2009, FS

35. IM Progesterone + Vajinal E2 P<0.05 Sadece P grubuna göre LongGnRH-a Elgindy E et al 2010,FS

36. Luteal Fazda E2 ilavesi Gebelik Oranlarını arttırmamaktadır Metaanaliz Hasta başına devam eden Gebelik oranı% Jee BC et al, 2010 FS

37. Luteal Faz Desteğinde Tek Doz GnRH-a Uygulaması

38. Administration of single-dose GnRH agonist in the luteal phase in ICSI cycles: a meta-analysis Oliveria J et al, 2010, ReprodBiolEndocrinol

39. GnRH-a ile Ovulasyon Tetiklemesi sonrası Düşük Doz hCG ile Luteal Destek

40. Agonist ile ovulasyon indüksiyonu yapılan sikluslarda OPU esnasında 1500 IU HCG uygulaması Luteal Fazı Desteklemede yeterlidir 10,000 IU hCGvs 0.5 mg GnRHa (buserelin) Humaidan P 2010,FS

41. SONUÇ • 1-Agonist ve antagonist IVF sikluslarındaluteal faz desteği gereklidir • 2-IM ve vajinal P aynı derecede başarılıdır. Ancak yan etkisinin daha az ve hasta uyumunun daha fazla olması nedeniyle vajinal yol tercih edilmelidir • 3- Progesteron desteği HCG, OPU veya ET aşamasında başlandığı takdirde benzer başarıya ulaşmaktadır.

42. SONUÇ • 4- Progesteron desteği (+) beta-hCG sonucu geldiğinde veya FKA (+) olduğunda kesilmelidir • 5- Progesterona E2 ilavesi ile ilgili sonuçlar çelişkilidir. Bugün için rutin E2 takviyesini haklı kılacak yeterli data yoktur. Ancak bazı hastaların E2 ilavesinden fayda görebileceği unutulmamalıdır • 6-Agonist ile tetiklenen antagonist sikluslarında, düşük doz hCG ve P + E2 ile yeterli luteal destek, başarılı gebelik oranları sağlamaktadır.

43. PROF.DR.ERKAN ALATAŞ PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ LUTEAL FAZ DESTEĞİGÜNCEL DURUM

44. Yüksek steroid konsantrasyonları, baskı sonucunda luteal LH düzeyini azaltır . • Yüksek steroid konsantrasyonları sadece endometriyumu baskılamaz aynı zamanda luteal faz yetmezliğine yol açabilir Fauser BC ve Devroey P, 2003, Erdem A, 2008