Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes

1. Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes Xavier Coll Bethel Centre i Facultat de Medicina de la Universitat de East Anglia Norwich, Inglaterra

2. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

3. ICD 10 • pensamientos obsesivos recurrentes o actos compulsivos • ideas recurrentes, imágenes, impulsos que causan angustia • reconocidos como pensamientos propios • intentos para resistirlos • comportamientos recurrentes • no son útiles • reconocidos como sin ningún sentido • a menudo sirven para reducir ansiedad

4. Prevalencia población 1% (menores de 18 años) • Edad promedio para el inicio: 9-13 años • Hombre = Mujer • ~ 50% adultos con TOC; primeros síntomas infancia • escondidos • No reconocidos (Under-recognised) • incorporados a la vida familiar • no diagnosticados • mal diagnosticados • discapacidad

5. Heyman I, et al (2001). Brit J Psychiat 179: 324-329.

6. EXPLICACIONES ETIOLÓGICAS • Impulsos sexuales/agresivos reprimidos • Comportamientos aprendidos que reducen la ansiedad • Trastorno neurobiológico • respuesta específica a SRI • historia familiar positiva para TOC y Tics • asociación con trastornos de los ganglios basales • signos neurológicos blandos • imágenes funcionales: caudal sanguíneo caudado • TOC / Tics post-estreptococo

7. Estudios InmunológicosMétodo utilizado • To carefully observe the phenomena of life • to call to aid the science of experimentation • to cultivate the reasoning faculty • so as to be able to know the true from the false • these are our methods Sir William Osler

8. TOC asociado con una infección por estreptococo PANDAS Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections

9. PANDAS (Swedo 1998) • Presencia de TOC y/o de un trastorno de Tics • Inicio en la infancia • Curso episódico con exacerbaciones abruptas • Asociación con infecciones por estreptococo • Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora) 50 niños Edad Tics 6.3 años TOC 7.4 años Proporción Niño: Niña de 2.6:1

10. PANDAS n=50(Swedo 1998) % • http://intramural.nimh.nih.gov/research/pdn/web.htm

11. PANDAS(Leonard & Swedo 2001) • TOC y Tics • Déficit de Atención • Ansiedad • Trastornos de conducta • Depresión

12. El “otro” PANDAS • Pacientes adultos (Bodner, 2001) • PANDAS versus Tourette’s (Cardona y Orefici, 2001)

13. Estreptococo y Ganglios Basales • Corea de Sydenham • manifestación latente de una infección por estreptococo • clásicos trastornos del movimiento • Trastorno Psiquiátrico (“temperamento coreico”) • Trastornos emocionales y problemas conductuales en un 75%, que persisten después de la resolución de la CdS (Freeman 1965) • TOC en un 60% (Swedo 1989, 1993)

14. Estreptococo y Ganglios Basales • Encefalitis letárgica • Fenómeno post-estreptocóccico

15. TOC, Glucosa y Ganglios Basales • Metabolismo cerebral de glucosa en la infancia y en controles (x edad y sexo). PET con Fludeoxiglucosa F18 • Grupo con TOC: Incremento del metabolismo de la glucosa en ciertas áreas cerebrales • Relación entre actividad metabólica y medidas de TOC, ansiedad, y tx con clomipramina • Resultados: TOC podría resultar de una malfunción del sistema fronto-límbico-ganglios basales Swedo et al., 1989, Cerebral Glucose Metabolism in childhood-onset OCD. Arch Gen Psych, 46: 518-523)

16. Susceptible Host GABHS Modelo de Patogénesis CNS & Clinical Manifestations Abnormal Immune Response

17. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

18. ¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?I • inicio en la pubertad • menstruación y post-parto • remisión de síntomas después del tratamiento con acetato de ciproterona • tratamiento con espironolactona y testolactona

19. ¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?II • anormalidades en oxitocina • Histadelia (niveles elevados de histamina) • anormalidades en la hormona del crecimiento

20. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

21. Padres, Madres, Abuelos y Preguntas sobre PANDAS • ¿Existe un test para PANDAS? • ¿Cuál es su criterio diagnóstico? • ¿Qué es un curso episódico de los síntomas? • Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene tics y/o TOC. ¿Quiere esto decir que sufre de PANDAS? • ¿Qué quiere decir un “nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo”? ¿Es malo para mi niño? • ¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS? • ¿La penicilina tratará PANDAS? • ¿Intercambio de plasma o inmunoglobulinas (IVIG) pueden tratar el PANDAS?

22. ¿Existe un test para PANDAS? • No. Diagnóstico es clínico • Existe un criterio diagnóstico de 5 puntos que el clínico utiliza • Por ahora las características clínicas únicamente significan que el niño podría tener PANDAS • Hay quien cree que el criterio diagnóstico se debería extendera otras edades

23. ¿Cuál es su criterio diagnóstico? • Presencia de TOC y/o tics • Inicio de los síntomas entre los 3 años y la pubertad • Curso episódico de la gravedad de los síntomas • Asociación con una infección estreptocócica del grupo A Beta-Hemolítico: un cultivo de estreptococo o una historia de escarlatina (Scarlet Fever) • Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora o movimientos coreiformes)

24. ¿Qué es un curso episódico de los síntomas? • Mejorías y empeoramientos dramáticos • Pacientes con PANDAS presentan un comienzo abrupto y dramático de los síntomas, que dura de semanas a meses, y que es seguido por una mejora lenta y gradual. • Pueden gozar de semanas o incluso meses sin síntomas. • Si contraen otra infección, los síntomas empeoran otra vez con el mismo dramatismo y celeridad.

25. Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene TOC y/o Tics¿Quiere esto decir que sufre un PANDAS? • No • Muchos niños sufren un TOC y/o Tics, y casi todos los niños en edad escolar contraen infecciones de garganta por estreptococo • Solamente cuando el niño presenta el curso episódico con el comienzo explosivo justo después de la infección indicará la posibilidad

26. ¿Qué significado tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo?¿Es malo para mi niño? • Un nivel elevado de anticuerpos anti-strep significa que el niño ha tenido una infección por estreptococo en algún momento durante los pasados meses, y que su cuerpo ha creado anticuerpos para luchar contra la bacteria • Esto es normal • Anticuerpos se quedan en el cuerpo durante un tiempo una vez la infección ha desaparecido • Así, un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo puede no tener nada que ver con el empeoramiento de los síntomas

27. ¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS? • No, por definición PANDAS es un trastorno pediátrico. • Pero es posible que adolescentes y adultos puedan tener un TOC mediatizado a través de una respuesta autoinmune, aunque este es un punto de debate. • Los estudios en el NIMH son restringidos al inicio pediátrico (PANDAS).

28. ¿La penicilina tratará PANDAS?I • No. Penicilina y otros antibióticos matan estreptococo y otros tipos de bacteria, curan la faringitis causada por el strep. • En PANDAS parece que los anticuerpos son la causa del problema, no la bacteria per se • Hasta que su efectividad sea probada no se deberían utilizar para tratar TOC o Tics

29. ¿La penicilina tratará PANDAS?II • Pero… Existe un estudio prospectivo que confirma que PANDAS se encuentra asociado con una faringitis aguda causada por estreptococo del grupo A Beta-hemolítico. • Terapia antibiótica adecuada en el momento del episodio llevó a una disminución de síntomas de TOC. (Barclay, Laurie. 2002, PANDAS Confirmed: Antibiotics for Group-A β-hemoliticStrep Relieve OCD Symptoms. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)

30. ¿La penicilina tratará PANDAS?III • N = 814 4 – 11 años Dolor de garganta • 411 Infección por strep. grupo A Beta-hemolítico • 403 No Infección x strep grupo A Beta-hemolítico • 207 Origen viral • 196 Sin problemas de salud • Niños enfermos x strep. tratados, no presentaron un riesgo aumentado de desarrollar síntomas de PANDAS comparados con niños afectados de un proceso viral o de niños sin ninguna infección [Perrin, Murphy, Swedo et al. (Sept 2004)Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioural and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med; 158(9): 848-56]

31. ¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS? • Plasmaféresis: Intercambio de plasma • Inmunoglobulinas

32. ¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS? • Primer estudio de intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el tratamiento de niños (N = 29) con PANDASpublicado por Singer en Lancet, Octubre 99 • Mostró que intercambio plasmático y IVIG eran eficaces en el tratamiento de TOC y Tics graves originados post-estreptococo en todos los niños • Efectos secundarios del tratamiento: náusea, vómitos, dolor de cabeza y mareos • Seguimiento al año mostró que la mejora fue mantenida, pero el número de casos es pequeño

33. ¿Puede ser que inmunoglobulinas y plasmaféresis curen un TOC de origen no autoinmune? • No • Ninguno de los niños se benefició de plasmaféresis o IVIG, sugiriendo que no son tratamientos útiles para niños que no sufren síntomas inducidos por una infección [Nicolson et al (2000) Open Trial of Plasma Exchange in childhood onset OCD without post-strep exacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psych; 39(10): 1313-1315]

34. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

35. Tratamiento • Terapia Cognitivo Conductual (CBT) • incorporando: • psicoeducación • exposición y prevención de • respuesta • implicando a los padres • en la terapia • Medicación para aumentar la Serotonina

36. Consenso internacional en el tratamiento del TOC www.psychguides.com

37. Selección de medicación • IRS (SSRI) primera opción • Otro IRS como segunda línea • Clomipramina otra opción • No existe evidencia de superioridad de ninguno de los IRS a nivel de eficacia o de provocar menos efectos secundarios • Empezar a una dosis baja y incrementar la dosis despacio (“start slow and build up slow”)

38. Dosis de IsRS en Niños y Adolescentes con TOC

39. PANDASPuntos de práctica clínica • Valoración • Tratamiento • Inmunomodulación

40. Puntos de práctica clínica - I • Valoración • Inicio abrupto de los síntomas y síntomas fluctuantes son los parámetros de más utilidad para identificar PANDAS • Un único cultivo de strep positivono es diagnostico de PANDAS • Exacerbaciones múltiples de los síntomas sin evidencia de una infección por estreptococo no indica PANDAS

41. Puntos de práctica clínica - II • Tratamiento • A niños con un inicio abrupto de TOC o Tics les deberíamos hacer un cultivo de garganta • Si éste es positivo, deberían recibir tratamiento antibiótico • No existen ensayos clínicos positivos de profilaxis con antibióticos • TOC y Tics los deberíamos tratar de la manera tradicional

42. Puntos de práctica clínica - III • Inmunomodulación • Niños que cumplen el criterio para PANDAS responden a inmunomodulación • Para los niños con afectación muy grave podríamos considerar esta opción • El grupo de investigación de PANDAS del NIMH recibe consultas si los clínicos consideran esta opción

43. Puntos de práctica clínica - IV • Diferenciar entre PANDAS y Corea de Sydenham • Corea de Sydenham necesita profilaxis • Intercambio Plasmático, Inmunoglobulinas Intravenosas o sacar las amígdalas en PANDAS [van Toorn, Weyers & Schoeman (2004). Distinguishing PANDAS from Sydenham’s chorea: case report and review of the literature. Eur J Paediatr Neurol; 8(4): 211-6]

44. Puntos de práctica clínica – V: Resistencia al tratamiento • Formulación del caso / psicoeducación • Duración del tratamiento • Dosis de la medicación • Variación individual • Revisar el Diagnóstico (PANDAS?) • Comorbilidad • Polifarmacia • Considerar Admisión • Recurrencia / cronicidad

45. Puntos de práctica clínica - VIMensajes para llevarse a casa para el manejo a largo plazo • Recaídas son frecuentes con la interrupción de la medicación • No conocemos si la TCC prolonga la remisión o previene las recaídas • Prognosis a largo plazo no es tan malo; ?Mejor con un tratamiento enérgico y precoz • Dosis necesaria para la respuesta al tratamiento es la dosis para el mantenimiento (no menor)

46. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

47. Hoja de ruta para el futuro • Sub-tipos de TOC relacionado con la ansiedad relacionado con los tics relacionado con un PDD (Asperger, …) autoinmune • Combinaciones de TCC (CBT) + Farmacoterapia • Duración del tratamiento farmacológico • Estudios inmunológicos

48. ¿De qué vamos a hablar? • ¿Qué es un TOC? • Estudios Inmunológicos • Estudios Neuroendocrinológicos • Preguntas de los Padres • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC? • Principios para la práctica clínica • Mapa del futuro en este campo • Pongamos al estreptococo en su sitio

49. Factores Neurodesarrollo Early Onset TOC Later onset TOC TICS Strep Tratamiento conIRS Tratamiento con TCC Estrés/Life Events Predisposición Genética