Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD: Nutzen und Kritik

1. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD:Nutzen und Kritik Seminar: Gesundheit und Krankheit: Theoretische, diagnostische, gesundheitspolitische und persönliche Aspekte Seminarleitung: Dipl. Psych. C. Eichenberg Referentinnen: Ingrun Abbing und Susan Dieter WS 05/06

2. Gliederung 1. Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen 2. Entwicklung der Klassifikationssysteme 3. ICD-10 4. DSM 5. Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV 6. OPD 7. Kritik an Klassifikationssystemen 8. Literatur Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

3. 1. Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen

4. 1. Kennzeichen von Klassifikationssystemen • Definition: Als operationales Klassifikationssystem ist ein System diagnostischer Klassen zu verstehen, in das eine Menge von Merkmalen nach mehr oder weniger scharf explizierten Zuordnungsregeln eingeteilt wird. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

5. 1. Kennzeichen von Klassifikationssystemen • Definition: Eine Klassifikation ist eine Einteilung und Anordnung von klinisch bedeutsamen Phänomenen (z.B. Symptome), die durch gemeinsame Merkmale gekennzeichnet sind, in ein nach Klassen eingeteiltes System. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

6. 1. Kennzeichen von Klassifikationssystemen • Definition: Die klassifikatorische Diagnostik ist ein Untersuchungs- und Entscheidungsprozess, der zur Erhebung der (psychopathologischen) Befunde und zur Ableitung von einer oder mehreren Diagnosen führt. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

7. 1. Kennzeichen von Klassifikationssystemen Diagnostische Prinzipien: • Schaffung deskripiver diagnostischer Kategorien • Formulierung operationaler Diagnosekriterien • Komorbiditätsprinzip • Bereitstellung diagnostischer Achsen • Orientierung auf Symptomatik Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

8. 1. Ziele von Klassifikationssystemen Forschungsrelevante Ziele: • Charakterisierung von Patientengruppen in Therapie- und Verlaufsstudien • Fallindikation in epidemiologischen Studien • Grundlage empirischer Untersuchungen zu Ätiologie und Verlauf von Störungen und zur Entwicklung, Dokumentation und Überprüfung therapeutischer Interventionen • Verbesserung der Kommunikation von Forschungsergebnissen Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

9. 1. Ziele von Klassifikationssystemen Klinisch relevante Ziele: • Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene • Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern • Grundlage der klinisch-psychiatrischen Ausbildung • Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen sowie ihre Überprüfung am Therapieerfolg • Grundlage für kurz- wie langfristige Prognosen Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

10. 2. Entwicklung von Klassifikationssystemen

11. 2. Entwicklung von Klassifikationssystemen Welche Probleme gab es bei früheren Klassifikationssystemen? • Uneinheitlichkeit • So viele Diagnosen wie Diagnostiker • Mangelnde Reliabilität und Validität • Mangelnde Operationalisierung/Begriffsschärfe • Erheblicher Interpretationsspielraum • Unbeständigkeit Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

12. 2. Entwicklung von Klassifikationssystemen 1948 ICD-6 erste offizielle Klassifikation der WHO 1955 ICD-7 keine grundlegenden Änderungen gegenüber der ICD-6 1952 DSM-I Definition der Kategorien, Beschreibung der Syndrome 1965 ICD-8 Erweiterung um neue Krankheitsgruppen; internationale Kooperation bei Entwicklung 1968 DSM-II 1972 SLK St.-Louis-Kriterien 1975 RDC Research Diagnostic Criteria Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

13. 2. Entwicklung von Klassifikationssystemen 1977 ICD-9 1980 DSM-III erste offizielle Operationalisierung psychiatrischer Störungen, multiaxiale Klassifikation; Feldstudien vor Einführung 1987 DSM-lll-R Einführung des Komorbiditätsprinzips 1992 ICD-10 klinisch-diagnostische Leitlinien 1994 ICD-10 Forschungskriterien DSM-IV 2000 DSM-IV-TR Textrevision zum DSM-IV Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

14. 2. Entwicklung von Klassifikationssystemen Die beiden heute bekanntesten Systeme sind: • Die ICD (International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death) der WHO • Das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) der APA Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

15. 3. ICD-10

16. 3. ICD-10 Die ICD-10 ist eine von Experten aus verschiedenen Ländern übereinstimmend beschlossene Zusammenstellung von Symptomen und Kommentaren. Sie beansprucht nicht, den aktuellen Kenntnisstand über Störungen darzustellen. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

17. 3. ICD-10 Die Entwicklung der operationalen Diagnosemodelle wird jeweils von empirischen Studien begleitet, die insbesondere Fragen der Praktikabilität und der Reliabilität der Diagnosestellung überprüfen. Es gibt zwar eine hohe Akzeptanz bei den Beurteilern, die diagnostische Übereinstimmung weist jedoch bei den verschiedenen Störungen eine hohe Variabilität auf. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

18. 3. ICD-10 Neuerungen: • Der Umfang ist auf das 3fache angewachsen • Bei den Forschungskriterien wird alphanumerisch anstatt numerisch kodiert • Psychische Störungen werden mit dem Buchstaben „F“ und einer maximal 5stelligen Ziffernfolge bezeichnet • Störungsformen und Definitionen der zur Diagnosestellung erforderlichen Merkmale bzw. Symptome werden detailliert und kriteriumsorientiert beschrieben Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

19. 3. ICD-10 Neuerungen: • Der Störungsbegriff wird übernommen • Das Kapitel V enthält 100 dreistellige diagnostische Hauptkategorien • Die Ziffern 4 und 5 dienen einer differenzierteren Beschreibung der Störung • Für den Bereich der psychotherapeutischen Medizin sind im engeren Sinne Abschnitte F3 - F6 von Bedeutung • Annäherung an das DSM-IV Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

20. 3. ICD-10 Neuerungen: • Zahlreiche mögliche Kodierungen sind bislang nicht belegt • Es sind immer eine Hauptdiagnose und mehrer Nebendiagnosen festzulegen • Es gibt neben den klinisch-diagnostischen Leitlinien auch eine Kurzform (z.B. für Krankenkassen) und Forschungskriterien für den wissenschaftlichen Gebrauch • Verlangt keine multiaxionale Bewertung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

21. 3. ICD-10 Grobklassifikation Psychischer Störungen: F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

22. 3. ICD-10 Kodierungsebenen am Beispiel depressiver Störungen: Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

23. 3. ICD-10 • Kodierungsebenen am Beispiel von Angststörungen: Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

24. 4. DSM

25. 4. DSM • 1. Auflage 1952, 1980 Publikation des DSM-III • Ziele des DSM-III: a)  Klinische Brauchbarkeit für therapeutische, administrative + forscherische Entscheidungen unter verschiedenen Bedingungen b) Annehmbarkeit für Praktiker + Forscher mit unterschiedlichen theoretischen Orientierungen (weitgehend atheoretisch – nur bei eindeutig bewiesenen Zusammenhängen nicht) c) Kompatibilität mit der gleichzeitig geltenden ICD-9 d) Brauchbarkeit für die Kennzeichnung von Probanden in Forschungsstudien Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

26. 4. DSM • DSM-III-Konzept der "Psychischen Störung": 1)      Klinisch auffallendes Verhalten o. psychisches Syndrom o . Merkmalsmuster    2) Negative Valenz des Symptoms o./u. Leistungseinschränkung in einem oder mehreren Funktionsbereichen 3) Verhaltensmäßige, psychische oder biologische Dysfunktion    4) Störung betrifft nicht nur Beziehung zwischen Individuum und Gesellschaft Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

27. 4. DSM • Prinzipien des DSM-III: (A) Deskription statt Interpretation (B) Operationalisierung durch genau spezifizierte inhaltliche und zeitliche Kriterien und stärkere Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen (C) Keine Annahme der Diskontinuität zw. den einzelnen Störungen (D) Keine Annahme der Diskontinuität zw. Störung u. Nicht-Störung (E) Keine Klassifikation von Individuen, sondern von Störungen, die bei Personen vorliegen (F)  Gleiche psychische Störung bei verschiedenen Personen bedeutet nicht zwangsläufig auch gleiche Ätiologie und Behandlungsindikation Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

28. 4. DSM • Haupt-Konzepte des DSM-III: • Konzept der multiplen Diagnosen • Konzept der Multiaxialität Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

29. 4. DSM • Inhaltliche Neuerungen beim DSM-III: -   z.T. engere Definitionen -   Aufgabe des klassischen Neurosekonzeptes + der traditionellen Trennung von Psychose und Neurose - Neuklassifikation der Angststörungen und der affektiven Störungen -  Auflösung der Gruppe der psychosomatischen Störungen - Einführung der Somatoformen Störungen und körperlichen Zustände, bei denen psychische Störungen eine Rolle spielen - Aufgabe des generalisierten Suchtkonzeptes - Angabe logischer Entscheidungsregeln in Form von diagnostischen Algorithmen Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

30. 4. DSM • Achsen des DSM-IV: Achse 1: Alle psychischen Störungen mit Ausnahme von Persönlichkeitsstörungen und geistiger Behinderung > Störungen, die i.d.R. zuerst als Kleinkind, Kind o. Adoleszenter diagnostiziert werden > Delir, Demenz, amnestische und andere kognitive Störungen > Substanzinduzierte Störungen > Schizophrenie > Affektive Störungen > Angststörungen > Somatoforme Störungen > Dissoziative Störungen > Sexuelle Störungen und Störungen der Geschlechtsidentität > Schlafstörungen > Ess-Störungen > Vorgetäuschte Störungen > Anpassungsstörungen > Störungen der Impulskontrolle > Andere klinisch relevante Probleme Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

31. 4. DSM Achse II:Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung ( Fokussierung langfristiger Störungen, die z.T. auch parallel zu Achse I-Störungen existieren) Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren ( z.B. Bedeutsamkeit für Verständnis + Behandlung der Achse-I-Störungen) Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme ( Bedeutsamkeit für Diagnose, Behandlung + Prognose der Achse I+II-Störungen) Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus ( Beurteilung der soz. Anpassung bzgl. Leistung im Beruf, Nutzung der Freizeit u.ä.) Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

32. 4. DSM • Auflistung der Störungsbilder im DSM-IV: Allgemein:Unter 300 = Organische und psychotische Störungen, Wahn und Autismus über 300 = Neurosen, und (fast) alles andere Interpretation der 3. Stelle:290 = Alzheimer 291-2 = Substanzentzug oder -intoxikation mit Delir, Wahn, organischen Störungen 293 = Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 294 = andere Demenzen 295 = Schizophrenien und schizoaffektive Störung 296 = Affektive Störungen (nicht neurotisch) 297 = Wahn 298 = reaktive und atypische Psychosen 299 = Autismus und andere Entwicklungsstörungen (nicht näher bezeichnet) Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

33. 4. DSM • Auflistung der Störungsbilder im DSM-IV: Interpretation der 2. Stelle(300-319):0 = nicht organisch, neurotisch, reaktiv in der Genese 1 = (vermuteter) leichter organischer Verursachungsfaktor 300 = Neurosen (im klassischen Sinn) 301 = Persönlichkeitsstörungen 302 = Sexualstörungen (ohne medizinschen Krankheitsfaktor) 303 = Alkoholabhänigkeit und -intoxikation 304 = Abhängigkeit von psychotropen Substanzen 305 = Substanzmißbrauch und -intoxikation 306 = Vaginismus 307 = spezielle Entwicklungs- und Schlafstörungen 308-9 = Anpassungs- und Belastungsstörungen Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

34. 4. DSM • Auflistung der Störungsbilder im DSM-IV: 310 = organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen 311 = depressive Störungen (nicht näher bezeichnet) 312 = Störungen der Impulskontrolle, Monomanien 313 = Bindungs- und Kontaktstörungen bei Kindern 314 = Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität 315 = Sprach-, Rechen- und Motorikstörungen bei Kindern 316 = körperliche Zustände bei denen psychische Faktoren eine Rolle spielen 317-9 = Oligophrenien Zusätzlich: Codierungen für Zustände, die nicht einer psychischen Störung zuordbar sind, z.B. 300.9 = unspezifische psychische Störung (nicht psychotisch) 298.9 = nicht näher bezeichnete psychotische Störung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

35. 4. DSM • Beispiel:DSM-IV-Kriterien für Bulimia nervosa(307.51) A. Wiederkehrende Essanfälle: 1) In einer abgegrenzten Zeit wird deutlich mehr Nahrung zu sich genommen, als die meisten Leute in dieser Zeit unter ähnlichen Umständen zu sich nehmen würden. 2) Das Gefühl, die Kontrolle über das Essen zu verlieren. B. Massnahmen, um die Gewichtszunahme zu verhindern (Erbrechen, Abführmittel, Fasten, etc.). C. Die Essanfälle treten mindestens zweimal pro Woche über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten auf. D. Gewicht bestimmt den Selbstwert. • Die Essanfälle treten nicht während einer Anorexie auf. Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

36. 4. DSM • Gliederung der Informationen zu den einzelnen Störungsbildern nach den Aspekten: -    diagnostische Merkmale - Subtypen/Zusatzcodierung -    Zugehörige Merkmale und Störungen - Spezifische kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale - Prävalenz - Verlauf - Familiäre Verteilungsmuster - Differentialdiagnose Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

37. 4. DSM • Inhalte des Anhangs: - Entscheidungsbäumen für Differentialdiagnosen - Glossar für Fachausdrücke - Veränderungen gegenüber DSM-III-R sowie ICD 10/ICD-9-CM - Kodierungen für ausgewählte medizinische Krankheitsfaktoren und medikamenteninduzierte Störungen - "provisorischen Diagnosen/Achsen" • Veröffentlichung eines Fallbuches zum DSM-IV Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

38. 5. Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV

39. 5. Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV • Vergleich der beiden Klassifikationssysteme Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

40. 6. OPD

41. 6. OPD • OPD = Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik • "Operationalisierung" = Definition von diagnostischen Klassen anhand von beobachtbaren und überprüfbaren Beschreibungen • Entwicklung:1992 von 40 psychotherapeutischen Klinikern und Forschern der Arbeitsgruppe OPD als Diagnostik-System im Bereich der psychodynamischen und psycho- analytischen Psychotherapie Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

42. 6. OPD • Ziele der OPD-Entwicklung: 1.Konstruktion klinisch-diagnostischer Leitlinien, die - psychodynamisch relevante Merkmale abbilden - Spielraum für die Entwicklung individueller und idiographischer psychodynamischer Hypothesen lassen 2. Verwendbarkeit des Instrumentes für die Fortbildung in psychoanalytischer und psychodynamischer Psychotherapie + Ermöglichung verschiedener Perspektiven auf unterschiedlichen Ebenen des psychischen Geschehens 3. Beitrag zur Forschung hinsichtlich der psychodynamischer Psychotherapie 4. Verbesserung der Kommunizierbarkeit unter Forschern und Klinikern über die traditionellen Konstrukte psychodynamischer und psychoanalytischer Theorie Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

43. 6. OPD • Achsen-Aufbau des OPD: 1)    Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen 1. Schweregrad des somatischen Befundes 2. Schweregrad des psychischen Befundes 3. Leidensdruck 4. Beeinträchtigung des Selbsterlebens 5. Ausmaß der körperlichen Behinderung 6. Sekundärer Krankheitsgewinn 7. Einsichtsfähigkeit für psychosomatische Zusammenhänge 8. Einsichtsfähigkeit in somatopsychische Zusammenhänge 9. Selbsteinschätzung der geeigneten Behandlungsform: Psychotherapie 10. Selbsteinschätzung der geeigneten Behandlungsform: körperliche Behandlung 11. Motivation zur Psychotherapie 12. Motivation zur körperlichen Behandlung 13. Compliance 14. Psychische Symptomdarbietung 15. Somatische Symptomdarbietung 16. Psychosoziale Integration 17. Persönliche Ressourcen 18. Soziale Unterstützung 19. Angemessenheit der subjektiven Beeinträchtigung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

44. 6. OPD 2. Beziehung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

45. 6. OPD 3. Grundkonflikte und zusätzliche Kategorien 1. Abhängigkeit versus Autonomie 2. Unterwerfung versus Kontrolle 3. Versorgung versus Autarkie 4. Selbstwertkonflikte 5. Über-Ich und Schuldkonflikte 6. Ödipal-sexueller Konflikt 7. Identitätskonflikte 8. Mangelhafte Konfliktwahrnehmung 9. Konflikthafte äußere Lebensbelastung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

46. 6. OPD 4. Struktur Kategorien zur Einschätzung der strukturellen Fähigkeiten: -    Selbsterleben - Selbststeuerung - Abwehr - Objekterleben - Kommunikation - Bindung  Beurteilung des Integrationsniveaus einer Person Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

47. 6. OPD 5.    ICD-10-Symptome Abbildung der syndromal-deskriptiven Diagnosen nach ICD-10 Aufbau der Achsen I-V: folgt einer inneren Logik Datengewinnung: - weder extrem strukturiertes noch ganz offenes Interview - Exploration der Primärinformationen für Achsen I und V - Raum zur Exploration und szenischen Darstellung psychodynamischer Elemente Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

48. 6. OPD • Trainingskurse: ein Grund- und zwei Aufbaukurse, insgesamt 60 Stunden Aufbau des Grundkurses: -   Allgemeine Einführung in die Besonderheiten und die Geschichte der psychodynamischen Diagnostik (2 Std.) - Interviewseminar (2 Std.) - Vorstellung der Achsen in Entstehungstradition und Inhalt -     Achsenbezogene Fallarbeit (Video, Lifeinterviews); Kleingruppen 12-15 Teilnehmer (12 Std.) -    Beurteilung eines Erstinterviews (2 Std.) -    Abschlussdiskussion (1 Std.) • Forschung: - aktuell Studien zur Reliabilität der OPD im Bereich diverser Störungsbilder - Ansätze von Adaptationen für den geronto-psychosomatischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD

49. 7. Kritik

50. 7. Kritik • Mängel von ICD-10 und DSM-IV (v.a. aus psychodynamischer Perspektive): - obgleich „atheoretische“ Ansätze deutliche Favorisierung biologischer Krankheits- und Behandlungskonzepte - Ausgrenzung psychoanalytischer Krankheits- und Behandlungskonzepte - Vernachlässigung intrapsychischer Modelle - Krankheit = Aufzählung von vorhandenen Symptomen + Syndromen, unzureichende Exploration und Gewichtung von Beziehungsaspekten - Ausklammerung bedeutsamer Aspekte der Persönlichkeitsentwicklung Die Diagnosesysteme ICD, DSM und OPD