300 likes | 628 Views
Gynekologicko – porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. TOKOLÝZA a předčasný porod. Hruban L., Janků P. Praha, 6.10.2008. Problematika předčasného porodu. neúspěšná snaha o snižování incidence (stále cca 7%)
E N D
Gynekologicko – porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. TOKOLÝZAa předčasný porod Hruban L., Janků P. Praha, 6.10.2008
Problematika předčasného porodu • neúspěšná snaha o snižování incidence(stále cca 7%) • předčasný porod jako výsledný děj (řada vyvolávajících faktorů, jejich kombinace) • obtížnádiagnostika hrozícího předčasného porodu (> 50% falešně pozitivní) • úloha zánětlivé reakce (genetická predispozice ke zvýšené imunitní reaktivitě) • nejasná prevence a léčba předčasného porodu (cerclage, antibiotika, 17-alfa hydroxyprogesteron, efektivní tokolýza) - KDY, KOMU, JAK DLOUHO ? • aplikace kortikosteroidů - KDY, JAKÉ, KOLIKRÁT ?
TOKOLÝZA a předčasný porod • Nepoužívat tokolytika tam, kde není zcela zřejmé, že přinesou pozitivní výsledek. • Použít tokolytika tam, kde oddálení porodu o několik dní přinese efekt. - dokončení indukce plicní zralosti plodu - transport in utero • Dlouhodobou tokolýzu nelze pro běžnou praxi doporučit.
Clinical guidelines – Di Renzo Primárním úkolem tokolýzy je umožnit dokončení přípravy plodu glukokortikoidya zajistit dostatek času pro transport těhotné do centra. Sekundárním cílem tokolýzy je oddálení porodu s cílem redukovat perinatální mortalitu a morbiditu v souvislosti se závažnou prematuritou.
Použití tokolýzy Indikace • týden těhotenství: 23+1 – 32+6 • objektivně prokázané kontrakce - trvající déle jak 30 s, alespoň 4x/20min • prokazatelné změny děložního čípku - funkční délka <25 mm - dilatace, konzistence, tvorba nálevky Kontraindikace (absolutní) • veškeré stavy vyžadující neprodlené ukončení gravidity • intrauterinní infekce ! • letální malformace plodu • fulminantní těžká preeklampsie (Di Renzo et al.: J Perinat Med, 2006)
Betamimetika Fenoterol, Ritodrin, Hexoprenalin, Terbutalin Antagonisté oxytocinových receptorů Atosiban Blokátory kalciového kanálu Nifedipin, Nicardipin Inhibitory syntézy prostaglandinů Indomethacin, Ketorolac, Sulindac Nitráty Glyceryl trinitrát, Isosorbid trinitrát MgSO4 Tokolytika – současné možnosti
(Hyagriv et al.: Prevention of preterm delivery, N Engl J Med, 2007)
Je tokolytická léčba účinná? 17 studií, 2284 těhotných – tokolýza vs. placebo nebo žádná léčba: • Betamimetika, Indometacin, Atosiban – snížení výskytu předčasných porodů do 24h, 48h, 7 dnů • MgSO4 – neúčinný • nedošlo k poklesu předčasných porodů do 30., 32., ani 37. týdne těhotenství (Gyetvai K., et al.: Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869–77) …. omezený účinek, tokolýza zpravidla nepostihne základní příčinu předčasné aktivace myometria !
Výběr tokolytika • Ritodrin (betamimetikum) již není tokolytikem první volby. • Atosibananifedipinmají méně vedlejších negativních efektů při srovnatelném účinku. • Nifedipinnení registrován k tokolýze v GB.
Negativní vedlejší účinky betamimetik + plicní edém (1:425), ischemie myokardu, diabetogenní efekt (Gyetvai K., et al.: Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869–77)
Negativní vedlejší účinky atosibanu (Romero R, et al.: Am J Obstet Gynecol 2000;182:1173–83.)
Výběr tokolytika MgSO4 (i.v.) • r.1963 - poklesděložní kontraktility in vitro, in vivo (Kumar D et al.: Am J Obstet Gynecol, 1963) • intracelulární koncentrace kalcia, hyperpolarizace plazmatické membrány, kompetice s intracelulárním kalciem X • meta-analýza 23 studií (více jak 2000 žen), MgSO4 versus placebo nebo jiné tokolytikum • neprokázáno signifikantní snížení počtu porodů do 48 hod. • nedošlo ke snížení rizika předčasného porodu (<37.t.g., <34.t.g.) • v 7 zahrnutých studiích vzestup rizika úmrtí novorozence ve skupině s MgSO4 !! (Crowther CA et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2002)
Obrázek – MgSO4: time to suit Volume 108(4) October 2006 …MgSO4 je jako tokolytikum neefektivní, potenciálně škodlivé pro plod a nepříjemné pro pacientky…
„ I přes sporný tokolytický efekt, zůstává MgSO4 jedním z nejužívanějších tokolytik v Severní Americe. “ American College of Obstetricians and Gynecologists: … použití tokolytik má dle dostupných údajů pouze omezený význam a žádné z tokolytik nelze označit jako tokolytikum první volby … ! ! ! • vzestup rizika úmrtí plodu, neonatální a pozdní neonatální mortality (Mittendorf R et al.: Lancet, 1997) (Cox SM et al.: Am J Obstet Gynecol, 1990) • statisticky signifikantní vzestup rizika při kumulativní dávceMgSO4 > 48g (obvykle 4-6g bolus, následně 2-4g/hod.) (Scudiero R et al.: Obstet Gynecol, 2000)
neuroprotektivní účinek MgSO4 podaného před předčasným • porodem - výsledky dosud nejednoznačné • závislost na dávce MgSO4 (6g bolus, následně 2g/hod, 12hod) • závislost na gest.stáří a příčině předčasného porodu • zatím nelze pro běžnou praxi doporučit !
Výběr tokolytika Nifedipin (per os) • hypotenze u matky distress plodu • NE kombinace s MgSO4 ! (hypokalcemie, neuromuskulární blokáda, kardiotoxicita) …. dosud žádná placebem kontrolovaná studie ověřující účinnost a bezpečnost …. nelze doporučit pro běžnou praxi Meta-analýza 12 studií, 1029 žen, nifedipin X jiné tokolytikum: • pokles počtu porodů do 7 dnů a před 34. týdnem gravidity • pozitivní vliv na novorozeneckou morbiditu (King JF et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2003) možné skreslení výsledků meta-analýzy největší zahrnutou studií !!
Výběr tokolytika Indometacin(per os, rektálně) • nespecifický inhibitor cyklooxygenázy možné nežádoucí účinky u plodu: • po 32. týdnu těhotenství – uzávěr ductus arteriosus • alterace renálních funkcí (oligohydramnion) • intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterokolitída …. při vysokých dávkách a dlouhodobé aplikaci(> 200mg/den) Meta-analýza 6 studií, indometacin X placebo nebo jiné tokol.: • snížení počtu porodů před 37. týdnem grav. a vzestup porodní hmotnosti (King J et al.: Cochrane Database Systs Rev, 2005) Nimesulid • specifický inhibitor COX-2, zatím nedostatečná data
Výběr tokolytika Nitráty • isosorbid trinitrát, glyceryl trinitrát • transdermální aplikace (náplasti 10mg) • výrazný vazodilatační účinek hypotenze a bolesti hlavy! glyceryl trinitrát X ritodrin, randomizovaná studie, 245 žen: • oddálení porodu o 48 hod. • srovnatelný účinek ! (Lees CC et al.: Obstet Gynecol, 1999)
Výběr tokolytika Hexoprenalin (betamimetika) i.v., per os K.I.:- srdeční arytmie matky - špatně kompenzovaná thyreopatie - špatně kompenzovaný diabetes mellitus • časté nežádoucí účinky u matky • možné nežádoucí účinky u plodu (tachykardie, hyperinsulinemie, hyperglykemie, ischemie myokardu, ileus) • vícečetné těhotenství = RELATIVNÍ K.I. !! - podpora hyperaldosteronismu plicní edém Meta-analýza 11 studií (1320 žen), betamimetika X placebo • pokles předčasných porodů do 48 hod. • bez efektu na snížení perinat.mortality a morbidity (Anotayanonth S et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2004)
TK, P á 15 min. poslech plic á 4 hod. monitorace příjmu/výdeje tekutin denně urea, elektrolyty, hematokryt denně glykemie á 4 hod. krátkodobá aplikace odteklá PV transport in utero Doporučení pro monitorování během i.v. aplikace betamimetik RCOG: Clinical Green Top Guidelines. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labor (1B)-Oct 2002.
Výběr tokolytika Atosiban(i.v.) • žádné závažné nežádoucí účinky na matku a plod (přechodná nauzea během úvodní dávky) • pouze i.v. forma, celková léčebná dávka během 48 hod. • tokolýza 1. volby ? • cena !! • dlouhodobá tokolýza (extrémní prematurita) Meta-analýza 6 studií, 1695 žen, atosiban X placebo: • neprokázáno snížení počtu předčasných porodů ani neonatální morbidity (Papatsonis D et al.:Cochrane Database Systs Rev, 2005) Atosiban X ostatní tokolytika, randomizovaná studie, 585 žen: • signifikantní snížení počtu porodů do 48 hod. • signifikantní snížení počtu nežádoucích účinků pro matku a plod (Husslein P et al.: J Perinat Med, 2007)
Chyby při tokolytické terapii • zahájení tokolýzy před 24. týdnem • prodloužení neperspektivní gravidity • pokračování v tokolýze po 33. týdnu • nedochází ke zlepšení perinatálních výsledků • zvyšování rizika infekce u plodu • nerespektování indikačních omezení • neúčelně prodlužovaná tokolýza
Budoucnost tokolytické terapie • důraz na bezpečnost a účinnost tokolytika - Atosiban ? (úhrada pojišťovnou!!) • racionální používání tokolýzy = jasná identifikace cílové skupiny pacientek profitujících z oddálení předčasného porodu - vazba na aplikaci glukokortikoidů ... možný negativní vliv na vývoj kognitivních funkcí a vývoj CNS plodu(Sloboda et al.: Curr Pharm Des.11,2005; 1459-1472) • selektivní antagonisté oxytocinových receptorů - Barusiban • kombinace tokolytikum + ??? (17-alfa hydroxyprogesteron) - potenciace účinku, snížení dávky
Možnosti screeningu a diagnostiky PPI • kontrakční aktivita - nízká senzitivita ( do 28%) a PPH (do 23%) (Hueston: BJ Obstet Gynecol, 1998;92:38) (Iams et al.: NEJM, 2002;346:250) • palpační vyšetření čípku děložního - bezcenné pokud dilatace čípku < 2cm nebo zkrácení čípku < 80%(Iams et al.: Obstet Gynekol, 1994;84:40) • UZ cervikometrie - délka čípku ve 24.t.g. > 15mm riziko porodu do 32.t.g. = 4% (Heath et al.: Ultrasound Obstet Gynecol, 1998) • Fetální Fibronectin - při dilataci hrdla < 3cm a zkrácení < 80% senzitivita 90%, NPH během 7 - 14 dnů 97 - 99% (24.– 28.t.g.), PPH 18 - 20% (Iams et al.: AJOG, 1995;173:141)
www.marchofdimes.com • Jasná identifikace správné cílové skupiny pacientek profitujících z léčby předčasného porodu • UZ cervikometrie • Fetální Fibronektin • kohezivní extracelulární protein mezi choriem • a deciduou = „tkáňové lepidlo“ • při mechanickém narušení nebo zánětu • uvolnění do cervikovaginálního sekretu • pozitivní test > 50ng/ml (ELISA) • mezi 22. – 35.týdnem grav.
KONTRAKCE + PROGRESE NÁLEZU NA DĚLOŽNÍM HRDLE • UZ cervikometrie < 25 mm • pozitivní Fetální Fibronectin ANO NE 4 hod. • aplikace glukokortikoidů • tokolýza • transfer do PC • dokončení standardních vyšetření • (vyloučení odtoku PV, kultivace, • intraamniální infekce, stav plodu, • krvácení…) • - při negativitě PROPUŠTĚNÍ Hobel J.: World Congress of Perinatal medicine, Firenze, Sept.2007
Děkuji za pozornost • děkuji