PERITEOGRAFÍA POR TC: COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

1. PERITEOGRAFÍA POR TC: COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de LLano Ortega, Luis Hernández Luyando, Alicia Mesa Álvarez, Bonel Argüelles García, Carmen Rodríguez Suárez * Servicio de Radiología y Nefrología* Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

2. ¿Qué es la peritoneografía por TC? • Técnica descrita en 1979 por LW Roub. • Consiste en introducir contraste yodado en la cavidad peritoneal diluido en el líquido de diálisis, aproximadamente 150 ml de contraste no iónico con una concentración de yodo de 300 mgI/ml, en 2 l de líquido de diálisis peritoneal. Esta labor la realiza el Servicio de Nefrología. • Durante 2 horas el paciente debe caminar y cambiar de posición para que el líquido se distribuya de forma uniforme por la cavidad peritoneal. • Posteriormente se realiza TC de abdomen y pelvis sin administrar contraste oral ni intravenoso. • Las imágenes son estudiadas en la estación de trabajo.

3. Posición del catéter de DP • El extremo del catéter de DP debe estar en la pelvis, preferiblemente en el receso de Douglas, que es la posición más declive tanto en bipedestación como en decúbito supino. Para verificar la colocación del catéter es suficiente con realizar una radiografía de abdomen. • RX abdomen con catéter de DP correctamente situado ( )

4. Posición del catéter de DP • Imágenes MIP axial y sagital. El catéter de DP está correctamente colocado en el receso de Douglas.

5. Indicaciones de la TC periteografía • Diagnóstico de hernias y fugas de líquido peritoneal en pacientes sometidos s diálisis peritoneal (DP). • Las fugas consisten en la pérdida o salida de líquido de diálisis por una pérdida de la integridad de la membrana peritoneal. El líquido de diálisis produce un aumento de la presión intraabdominal (PIA) y se pueden producir hernias o rotura del peritoneo. El aumento de la PIA es lineal respecto al incremento del volumen de líquido intraperitoneal. La presión normal durante la DP es de 2-10 cm H2O, y alcanza 12 cm de H2O tras introducir 3 l de líquido. La presión aumenta hasta 300 cm de H2O si el paciente tose o estornuda y pueden producirse hernias o pequeños desgarros de la membrana peritoneal.

6. Hernias • Aproximadamente entre un 10 y un 25 % de los pacientes puede desarrollar algún tipo de hernia durante el tratamiento con DP. • Los factores de riesgo para el desarrollo de hernias en pacientes en DP son los relacionados con un aumento de la PIA, con la pérdida del tono de los músculos abdominales o con defectos anatómicos previos de la pared abdominal, congénitos o adquiridos: • Altos volúmenes de infusión. • Posición sentada: aumenta la PIA. • Maniobras de Valsalva: estreñimiento crónico, tos persistente… • Defectos anatómicos congénitos o adquiridos: hernias o cirugía previas, multiparidad, obesidad… • Edad: Los ancianos y niños. • Sexo femenino. • Poliquistosishepatorrenal: Es uno de los factores de riesgo de mayor peso para el desarrollo de hernias.

7. Hernias • Localizaciones más frecuentes: • Inguinales • Umbilicales. • Epigástricas. • Incisionales • Otras más raras: Diafragmáticas (de Bochdalek, de Morgagni, hiato esofágico), orificio obturador. • Su diagnóstico de sospecha se basa en la clínica típica de hernia, como tumoración palpable o visible generalmente indolora, aunque también es posible la aparición de dolor espontáneo o a la presión. El volumen de la hernia aumenta con la introducción del líquido de DP. • La TC peritoneografía está indicada para delimitar su extensión, realizar diagnóstico diferencial con hematomas, seromas o abscesos de la pared abdominal, o en la hernia inguinal con hidrocele o con otras patologías escrotales o testiculares.

8. Hernias • Pequeña hernia umbilical ( ) de contornos bien definidos, sin signos de fuga de liquido peritoneal. • Imágenes axial y sagital en línea media

9. Hernias • Hernia inguinal izquierda con fuga por rotura de la membrana peritoneal. El saco herniario ( ) está bien delimitado mientras la fuga presenta márgenes mal definidos por salida del contraste hacia los tejidos circundantes ( ). El paciente presentaba edema escrotal durante la DP. Imágenes MIP coronal y sagital.

10. Reconstrucciones VR del mismo paciente.

11. Hernia • Pequeña hernia inguinal derecha ( ) asociada a fuga ( ) que provoca edema genital. Imágenes MIP coronal y sagital.

12. Mismo paciente. Reconstrucción VR Detalle en plano sagital. El líquido fugado ( ) rodea el processusvaginalishipodenso ( ). Tteste. T

13. Mismo paciente, también con pequeña hernia inguinal izquierda ( )

14. Fugas de líquido peritoneal • Las fugas del líquido peritoneal se definen como la salida del mismo de la cavidad peritoneal secundarias a pérdida de la integridad de la membrana peritoneal. Incluye las pérdidas pericatéter y la salida del dializado por la presencia de orificios preexistentes de forma congénita o adquirida (cirugía previa, hernias,…). Se presenta en 5-10% de los pacientes en DP. • Las fugas se explican por un mecanismo similar a la producción de hernias y son debidas al stress que soporta la pared abdominal por el aumento de la presión ocasionada por el líquido peritoneal. Los factores favorecedores son, por tanto, los mismos que los tratados en las hernias.

15. Fugas de líquido peritoneal • Según su tiempo de aparición tras la colocación del catéter se dividen en: • Tempranas: en los 30 días tras colocar catéter y suelen ser alrededor de éste. • Tardías: 70% del total. Después de 30 días, y suelen ocurrir en los primeros 2 años. Se relacionan con puntos débiles de la pared abdominal o por pequeños defectos ocasionados por cirugía previa. Pueden ser de dos tipos: • Edema genital. • Fugas tardías a través de la pared abdominal

16. Fuga temprana Paciente en postoperatorio de explante de injerto renal no funcionante en fosa iliaca derecha que se está dializando mediante DP. Drenaje situado en el lecho quirúrgico con abundante débito que hacía sospechar la rotura de la membrana peritoneal durante la cirugía. Mediante TC peritoneografía se comprueba la integridad del peritoneo ya que el drenaje ( ) no comunica con el contraste intraperitoneal. La paciente continuó con la DP sin incidencias.

17. Edema genital • Se puede ocasionar por paso de líquido a través de: • Una hernia subyacente. • Un processusvaginalispermeable. • Un defecto en la pared abdominal • Clínicamente se sospecha por edema en la zona genital. • Mediante TC peritoneografía se diferencia de la hernia porque ésta tiene contornos bien definidos ya que está contenida por la membrana peritoneal, mientras que la fuga del edema genital está mal definida porque está disecando el tejido grado.

18. Edema genital • Fuga de líquido por processusvaginaliscon rotura de la membrana peritoneal. El contraste diseca los planos grasos que rodean el cordón espermático ( ). Imágenes coronal, axiales y sagital.

19. Fuga tardía a través de la pared abdominal • Fuga de líquido en incisión de catéter de DP previo. • Imágenes MIP axial y sagital con salida de líquido de contornos mal definidos en cicatriz de catéter previo de DP.

20. Fuga tardía a través de la pared abdominal • Fuga de líquido a través de defecto en pared lateroposteriordcha por lumbotomía previa con contraste en el tejido graso subcutáneo. • Imágenes MIP axial y coronal.

21. Mismo paciente. Reconstrucciones VR. Vistas anterior y posterior oblicuas.

22. Derrame pleural • La PIA elevada puede desplazar el líquido de diálisis desde la cavidad peritoneal a la cavidad pleural, produciendo un derrame pleural, con más frecuencia en el lado derecho. Su incidencia media se estima entre un 2-3 % . • Es más frecuente en mujeres y en la poliquistosis renal. • La clínica es disnea, tos y dolor torácico. • El diagnóstico se realiza ante la sospecha clínica con radiografía de tórax y toracocentesis con altas concentraciones de glucosa , similares a las del líquido de diálisis y mayores que las plasmáticas. Un gradiente de glucosa mayor de 50 mg/dl entre el líquido pleural y el plasma tiene una especificidad y sensibilidad del 100 % en el diagnóstico del hidrotórax. • La TC peritoneografía está indicada para demostrar la comunicación anatómica entre las cavidades peritoneal y pleural para planificar el tratamiento quirúrgico

23. Derrame pleural Paciente con derrame pleural derecho de repetición. En TC peritoneografía se descarta la presencia de fuga o hernia diafragmática como causa del derrame pleural. No es necesario suspender la DP.

24. Conclusiones • La TC peritoneografía permite un estudio detallado de la anatomía de la cavidad peritoneal y de su relación con los órganos intraperitoneales. • La peritoneografía por TC es la técnica de elección en el diagnóstico de las complicaciones de la diálisis peritoneal, fundamentalmente hernias y fugas peritoneales, que pueden requerir tratamiento quirúrgico y evita las limitaciones de la TC convencional. • Sus limitaciones son las derivadas del uso de radiaciones ionizantes y de contraste yodado.