MONOGRAFIA APRESENTADA NA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL, BRASÍLIA, DF CAM

1. MONOGRAFIA APRESENTADA NA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL, BRASÍLIA, DF CAMILA AMARAL VENUTO Orientador: Dr. Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro www.paulomargotto.com.br - 11/11/2009

2. Causa mais comum de IRA em crianças • Potencial para evoluir como processo auto-limitado • Formas típica e atípica • Subdiagnóstico • Crianças de 1 a 10 anos de idade (<5 anos), características indistinguíveis de GECA • 5,8 casos/100.000 crianças < 5 anos/ano nos EUA • Santa Casa de São Paulo (1978 a 1996): 34 casos EspiéPediatrInfectDis, 2008; Michael Am J KidneyDis, 2009; Andrade Nefrologia Pediátrica, 2006

3. Realizar revisão da literatura sobre a síndrome hemolítico-urêmica visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico da doença e conseqüentemente diminuir suas complicações.

4. Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE • Delimitadores: 1) síndrome hemolítico-urêmica; 2) crianças; 3) Escherichia coli; 4) Streptococcus pneumoniae • Artigos originais, de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa nos últimos 12 anos

5. 1925 – Moschowitz: anemia hemolítica microangiopática, petéquias, hemiparesia e febre  trombos hialinos • 1955 – Conrad Gasser: anemia hemolítica, plaquetopenia e IRA • 1977 – Klein et al.: P-SHU • 1981 – Thompson e Winterborn: sistema complemento na fisiopatologia • 1983 – Karmaliet al.: presença de STEC em amostras fecais • 1998 – Descoberta de herança genética (mutação fator H) • Surtos: Europa (1992), Reino Unido (1994) e Japão (1996) McCareHematology, 2008 RazzaqAmFamPhysician, 2006 ScheiringPediatrNephrol, 2008

6. 70% - 95% dos casos relacionados a E. coli. (O157:H7, O26:H11 e O123), Enterobacter, Shigela, Citrobacter • 5 - 18% dos pacientes infectados por E. coli entero-hemorrágica evoluem com SHU • Chance de desenvolver a doença depende de: • infectividade da cepa • imunidade ao microrganismo • tipo de resposta do hospedeiro • predisposição genética McCrae Hematology, 2008 Cleary Semin Pediatr Infect Dis, 2004

7. Stx1 e Stx2: LPS(outras: subtilase, toxina “cytolethal distending” e inibidora da C1 esterase); receptor Gb3 • supra-regulação de citocinas pró-inflamatórias (IL, INF) e dos receptores Gb3  estímulo à resposta inflamatória, recrutamento de neutrófilos e monócitos • Stx + Gb3: endocitose e transporte para complexo de Golgi e retículo endoplasmático  inativação irreversível de ribossomos e da síntese proteica  lesão e morte celular, McCrae Hematology, 2008 Scheiring Pediatr Nephrol, 2008 Bavaro Current Gasroenterology Reports, 2009

8. Perda da integridade da vasculatura  coagulopatia (ativação de plaquetas, expressão de fator tecidual e falha do ADAMTS 13, com liberação de multímeros anormalmente grandes do FVW)  alterações pró-trombóticas na cascata da coagulação e anemia hemolítica • Geração de trombos e inibição da fibrinólise ocorrem antes de instalada a SHU McCrae Hematology, 2008 Scheiring Pediatr Nephrol, 2008 Bavaro Current Gasroenterology Reports, 2009

9. 10 – 15% dos casos da patologia • Infecções: pneumococo, HIV, Bartonella, Epstein Barr • Drogas (ciclosporina, mitomicina C, ganciclovir, contraceptivos orais, drogas ilícitas - crack), e doenças sistêmicas (LES, ES, leucemia, GNPE, reação pós transplante de medula óssea) • Herança genética dominante ou recessiva (50%) • Via alternativa do sist. complemento (FH, MCP, FI, FB) • Auto-anticorpos (DEAP SHU) • Alterações na coagulação (falha do ADAMTS 13) Avner Pediatrics, 2007 Skerka Molecular Immunology ,2009 Edney Am J Kidney Dis, 2008

10. Kavanagh British Medical Bulletin, 2006 Jokiranta Molecular Immunology, 2007 Waters J Pediatr, 2007 • Sistema complemento; multímeros do FVW • Predisposição + dano endotelial (infecções, drogas, doenças sistêmicas, gestação, neoplasia) = doença • Alterações genéticas: tipo I e tipo II • Pneumococo (40%): neuraminidase  desialinização de glicoproteínas da membrana celular de eritrócitos, plaquetas e células glomerulares  exposição do antígeno-T e reação com IgM anti-T circulante  agregação plaquetária e dano direto a células endoteliais

11. Microangiopatia trombótica • Diversos órgãos • Arteríolas: deslizamento de células endoteliais  exposição da membrana basal, oclusão, depósito de fibrina • Glomérulos: retração e perda do contorno dos capilares, proliferação miointimal, edema e necrose • Depósito de C3, IgM e fibrinogênio DUPLO CONTORNO ESCLEROSE EXPANSÃO MESANGIAL INFILTRAÇÃO TUBULAR Scheiring Pediatr Nephrol, 2008 Kanso Brenner and Rector’s Kidney, 2007 Garg JAMA 2003

12. Idade < 5 anos, sexo feminino • Durante infecção por STEC: infecção pelo sorotipo O157, leucocitose (>20.000), altos níveis de PCR, febre, diarréia sanguinolenta, náuseas e vômitos • Uso de anti-diarréicos • Uso de antibiótico em crianças com colite hemorrágica associada a EHEC: controverso • Durante infecção pneumocócica: empiema parapneumônico Bell Pediatrics,1997 Cestari Rev Paul Pediatr, 2008

13. Palidez súbita, falência renal aguda , febre (baixa ou ausente) • Recuperação renal em 2 – 3 semanas • SHU incompleta: sem falência renal • Correlação entre histologia renal do início da doença e sua evolução: necrose cortical  lesão renal crônica • Aparente recuperação renal pode ser seguida de declínio secundário McCrae Hematology, 2008 Gianviti Pediatr Nephrol, 2003 Brandt Pediatrics, 2007

14. Possíveis complicações de SHU Razzaq Am Fam Physician ,2006 Anis Pediatr Nephrol, 2007

15. Etiologia da doença, tempo de oligúria/anúria, duração da necessidade de diálise, comprometimento do SNC, hipertensão arterial, colite isquêmica • Leucograma e níveis séricos de uréia, creatinina, PCR e interleucinas • Seguimento ambulatorial até idade adulta • Avaliação periódica da microalbuminúria  detecção precoce de queda de função renal McCrae Hematology, 2008 Brandt Pediatrics, 2007 Kanso Brenner and Rector’s kidney, 2007

16. Determinação etiológica • C3,C4, FH, FB, FHR1 e FI; auto-anticorpos (IgG) • Culturas e sorologias Exames complementares que podem ser necessários McCrae Hematology, 2008 Razzaq Am Fam Physician, 2006

18. Critérios laboratoriais para diagnóstico: • Anemia aguda com alterações microangiopáticas • Lesão renal aguda evidenciada por hematúria, proteinúria ou elevação dos níveis de creatinina • Plaquetopenia pode acontecer, mas não é obrigatório que seja detectada no início da instalação da doença. No entanto, se os níveis de plaqueta sete dias após o início de diarréia aguda não for < 150.000/mm3 outro diagnóstico deve ser considerado CDC, 1996

19. Razzaq Am Fam Physician, 2006 Principais diagnósticos diferenciais de SHU

20. Terapia de suporte: aporte nutricional e equilíbrio hidreletrolítico • Expansão volumétrica parenteral diminui conseqüências da formação de trombos na microvasculatura • Tratamento da falência renal aguda: diálise • Tratamento da hipertensão: IECA • Plasmaferese e plasma fresco congelado • Transfusão de hemoderivados • Antibioticoterapia • Transplante Razzaq Am Fam Physician, 2006 Garg JAMA, 2003S cheiring Pediatr Nephrol, 2008

21. Doença com expressiva prevalência na população pediátrica • Identificação rara no serviço de emergência: subdiagnóstico • Comprovação da etiologia na maioria das vezes não é feita, devendo ser estimulada • Medidas preventivas • Seguimento a longo prazo

22. “Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão.” Jean de La Bruvère