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Historia Natural de la Hepatitis C

Historia Natural de la Hepatitis C. Inconvenientes para establecer la historia natural de la infección por HCV. La infección aguda por el HCV es frecuentemente no reconocida debido a la ausencia de síntomas en la mayoría de los casos por lo cual la historia natural es difícil de establecer.

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Historia Natural de la Hepatitis C

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  1. Historia Natural de la Hepatitis C

  2. Inconvenientes para establecer la historia natural de la infección por HCV • La infección aguda por el HCV es frecuentemente no reconocida debido a la ausencia de síntomas en la mayoría de los casos por lo cual la historia natural es difícil de establecer. • Dificultad en la actualidad para realizar estudios sobre la historia natural en pacientes no tratados. • El estudio ideal debería ser prospectivo y con un tiempo de seguimiento prolongado (> 20 años), y a partir de una fuente de infección perfectamente identificada.

  3. Historia Natural de la infección HCV Exposición (Fase Aguda) 15% (15) 85% (85) HIV y Alcohol Resuelta Crónica 80% (68) 20% (17) Estable Cirrosis 75% (13) 25% (4) Progresión Lenta HCC Trasplante Muerte Alter, MJ. Epidemiology of Hepatitis C in the West. Semin Liver Dis. 1995; 15: 5-14. Management of Hepatitis C. NIH Consensus Statement. 1997; March 24-26: 15(3).

  4. Historia Natural de la infección HCV Factores asociados a la infección HCV (Alcohol, HBV, HIV, genética, etc) Exposición (Fase Aguda) Crónica Cirrosis HCC Trasplante

  5. Incidenciaacumulada de HCC (%) 882 pacientes con F3 / F4 NR (6 meses IFN) NR = No respondedores RP = Respondedores parcial (ALT < x 2.5 n.v.) RVS = Respuesta virológica sostenida 15 No tratados 12 9 RP (12 meses IFN) 6 RP (24 meses IFN) 3 RVS 0 1 2 3 4 5 Años después de la inclusión Alberti, 2000

  6. Características de la infección HCV • Periodo de incubación • Infección aguda (ictericia) • Frecuencia de casos fatales • Infección crónica • Hepatitis crónica • Cirrosis • Muerte por enfermedad hepática Promedio 6 – 7 semanas (rango 2 – 26) Leve (< 20%) Bajo 75 – 85% 70% 10 – 20% 1 – 5%

  7. El HCV es la Indicación más frecuente de trasplante por Cirrosis Hospital Universitario Austral: período 01- 08

  8. Prevalencia en Bancos de Sangre Comunicaciones al CNRL-ANLIS “Dr.C.G.Malbràn” 2229346 0,78 0,17-1,83 2000-2006 Consenso de HCV AAEEH, 2007.Descalzi V. et al

  9. Estudios en “Población General” en Áreas de Alta Prevalencia Rey J, Mengarelli S, Bessone F, Ramadán A, y Descalzi V. Consenso AAEH 2007

  10. Estudios por “Consulta Espontánea” en Población General en Argentina Rey J, Mengarelli S, Bessone F, Ramadán A, y Descalzi V. Consenso AAEEH, 2007

  11. Porcentaje de evolución a la cirrosis según la población analizada Evaluación de 57 estudios Freeman A et al. Hepatology 2001;34:809-816.

  12. Historia natural de unapoblacióndadora de sangre 1.0 • n = 485 • ♂ = 439 • Edad a la donación = 22.6 ± 5.6 años • Gt 1 = 477 • Seguimiento = 31.2 ± 3.96 años • HCC = 21 • Muerte relacionada a enfermedad hepática = 25 • Tx = 36 0.8 0.6 Probabilidad de sobrevida 0.4 0.2 Sobrevida general Sobrevida libre de tx 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tiempo desde la infección (años) Ferenci et al J. Hepatol 2007

  13. Historia Natural de la infección HCV Factores asociados a la infección HCV (Alcohol, HBV, HIV, etc) Exposición (Fase Aguda) Crónica Cirrosis HCC Trasplante

  14. Caso Clínico • 35 años, ♂ • UDI • Presenta astenia en Febrero 2008 • Anictérico • Sin antecedentes de ol, ni drogas • ALT 1570 (VN 31 UI/L) • Anti HCV (-) • HBsAg (-) antiHBc IgM (-) • Anti HAV IgM (-)

  15. Caso Clínico • Abril 2008, Anti HCV + • Asintomático • ALT 850 (VN 31 UI/L) • Proteinograma normal • Autoanticuerpos negativos • PCR HCV RNA (+)

  16. Características Clínicas HCV aguda • Periodo de incubación 6 - 8 semanas • La mayoría de los pacientes la infección aguda cursa de manera asintomática (50 – 90%). • Los síntomas se presentan en 20 al 30%: • Ictericia = en 10-20% • “Síndrome gripal”, astenia • Anorexia • Dolor abdominal • Artralgias • Pasaje a la cronicidad  50 – 90%.

  17. Resolución de una hepatitis aguda HCV Sintoms +/- anti-HCV HCV RNA Título ALT Normal 6 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Años Meses Tiempo después de la exposición

  18. Tratamiento de la HCV aguda según síntomas y genotipo Gt 1, 4 Asintomáticos Gt 1, 4 Sintomáticos Gt 2, 3 Sintoms +/- HCV RNA Título anti-HCV ALT ALT Normal 4 6 8 0 1 2 Meses Tiempo después de la exposición

  19. Marcadores para el HCV

  20. HCV aguda. Resolución espontánea según IL28B Polimorfismo IL28B muestra una fuerte relación con la resolución espontánea n =190 mujeres % TILLMANN H et al. GASTROENTEROLOGY 2010;139:1586–1592

  21. Cronicidad seguida de la infección aguda 100 80 60 40 Proporción con infección crónica (%) 20 0 3 24 28 49 Edades medias de cuatro cohortes (años) Se relaciona con la edad Vogt, 1999; Wiese, 2000; Kenny-Walsh, 1999; Seeff LB, 1992

  22. HCV aguda. Historia Natural • Alta probabilidad de curación espontanea: • Edad < 40 años • Sexo femenino • Ictericia • Genotipo C/C IL28B • Riesgo de progresión a la cronicidad: • Sexo masculino • Co-infección HIV o HBV • Consumo de alcohol

  23. Historia Natural de la infección HCV Factores asociados a la infección HCV (Alcohol, HBV, HIV, etc) Exposición (Fase Aguda) Crónica Cirrosis HCC Trasplante

  24. Factores que contribuyen con la progresión de la fibrosis en HCV crónica JACOBSON I et al CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2010.

  25. EC, sexo masculino, 66 años • Motivo de consulta Febrero (2011) • Hipertransaminasemia diagnosticada hace 8 meses. • Antecedentes • Dislipidemia: Rosuvastatina 20 mg/día • Sedentario • Ingesta de alcohol 40 gr/día • Sin historia de transfusiones, cirugías o uso de drogas ilícitas. • Asintomático. Ecografía (Dic 10) Hígado ligeramente aumentado de tamaño e hiperecogénico

  26. EC, sexo masculino, 66 años Examen físico • Peso: 87 Kg - Talla: 178 cm - IMC: 27,5 • Hígado: 2 cm RC, firme, indoloro • Bazo: no palpable • Sin estigmas de hepatopatía crónica

  27. Laboratorio

  28. Laboratorio (Abril 2011)

  29. Laboratorio (Abril 2011)

  30. Endoscopía digestiva

  31. Ecografía abdominal Hígado: aumento de volumen y ecogenicidad en forma difusa. Superficie ligeramente irregular. Lesión nodular de 3 cm en LI.

  32. TAC contrastada de abdomen Hígado ligeramente aumentado de tamaño y de superficie irregular y esplenomegalia leve. Se observó una intensa captación del contraste por la lesión (4cm) en fase arterial, seguido de un lavado rápido en fase venosa portal (“washout”).

  33. Diagnostico temprano a través del “screening” Diagnostico de cirrosis El paciente tiene posibilidades de ser tratado si el diagnóstico de HCC es establecido ? Vigilancia: ECO / 6 meses Criterios diagnósticos de cirrosis Child-Pugh C Evaluación para Tx Enfermedades asociadas Aspectos para considerar

  34. Efecto de la edad en el momento de la infección sobre la progresión a la cirrosis ˂ 20 años 20 - 30 años ˃ 30 años Porcentaje de cirrosis Años luego de la exposición al HCV Hla-Hla Thein et al. HEPATOLOGY 2008;48:418-431

  35. Historia NaturalHCV post transfusional Intervalos estimados infección-enfermedad Edad de la transfusión=35 años (1 – 76) Años Tong et al NEJM 1995

  36. El sexo masculino tiene mayor probabilidad de desarrollar cirrosis 1.00 Hombres 0.75 p = 0.05 Probabilidad 0.50 Mujeres 0.25 0.00 0 10 20 30 40 Duración de la infección an años Poynard T et al., J. Hepatol. 2001;34:730-739

  37. Influencia del alcohol sobre la progresión a la cirrosis n = > 15000 HCV + OL = 210 a 560 g/semana Strasser, 1995 Serfay, 1997 Roudot-Thoraval, 1997 Verbaan, 1988 Pol, 1998 Pol, 1998 Wiley, 1998 Bellentani, 1999 Khan, 2000 Loguercio, 2000 Thomas, 2000 Poynard, 2001 Di Martino, 2001 Harris, 2002 Monto, 2004 Total 2.33 (1.67 - 3.26) Hutchinson SJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(11):1150–9.

  38. Interacción entre ingesta de alcohol y riesgo en desarrollar cirrosis O.R. (95% C.I.) Ingesta de alcohol gr/día Corrao G et al. Hepatology 1998;27:914-919.

  39. Interacción entre ingesta de alcohol y riesgo en desarrollar cirrosis O.R. (95% C.I.) Ingesta de alcohol gr/día Corrao G et al. Hepatology 1998;27:914-919.

  40. Infección Crónica HCV Progresión a la Cirrosis Proporción de pacientes que desarrollan Cirrosis según el nivel de fibrosis inicial Percentaje de Pacientes con Cirrosis 100 80 En puente 60 Portal 40 Ausencia 20 0 0 5 10 15 20 Tiempo (años) Yano M, et al. Hepatology. 1996;23:1334-1340.

  41. Efecto de la coinfección HIV/HCV sobre la progresión de la Fibrosis 4 3 Grado de Fibrosis METAVIR 2 HIV+/HCV+ (n = 122) HCV+ (n = 122) 1 0 0 10 20 30 40 Duración de la infección HCV (años) con CD4<200/mm3,+ OH, edad Benhamou Y ,et al. Hepatology. 1999;30:1054-1058

  42. HCC en pacientes cirróticos coinfectados con HBV/HCV HCC 32/290 cirróticos Seguimiento 87.8 ± 35.9 meses % de pacientes Benvegnu L et al. J Hepatol 2001.Koff RS. J Clin Gastroenterol. 2001;33:20-26.

  43. ALT en la infección crónica por HCV • Diferentes curvas evolutivas de la ALT VN

  44. HCV y progresión de la fibrosis 100 ALT elevada (n=31) ALT normal (n=30) 80 60 % de fibrosis avanzada p = 0.02 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tiempo (años) Hui CK et al. J Hepatol 2003

  45. Fibrosis de acuerdo al nivel de ALT ALT persistentemente elevada ALT persistentemente normal Shiffman M y col JID 2000

  46. La resistencia a la insulina está asociada a una más rápida progresión de la fibrosis en pacientes HCV • N = 260 • OR: 1.3; P < .001 por tendencia 5 4 3 HOMA-IR 2 1 0 F0 F1 F2 F3 F4 Score de fibrosis Hui JM, et al. Gastroenterol. 2003;125:1695-1704.

  47. Esteatosis y progresión de la fibrosis N = 135 HCV (+) no tratados Intervalo de las biopsias = 61 meses (18-158) 1 P < .0001 0,8 Esteatosis > 30% 0,6 Probabilidad de progresión de la fibrosis entre pares de biopsias hepáticas Esteatosis 11 - 30% 0,4 Esteatosis 5 - 10% 0,2 Esteatosis < 5% 0 0 30 50 60 90 10 40 80 20 70 meses Fartoux et al Hepatology 2005

  48. Hepatocarcinoma Enfermedad hepática 1.40% 0.25% 1.20% 0.20% 1.00% 0.80% 0.15% 0.60% 0.10% 0.40% 0.05% 0.20% 0 0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 0 Años Años La diabetes como factor de riesgo de enfermedad hepática y HCC El-Serag HB et al. Gastroenterology 2004

  49. Historia Natural de la infección HCV Factores asociados a la infección HCV (Alcohol, HBV, HIV, etc) Exposición (Fase Aguda) Crónica Cirrosis HCC Trasplante

  50. Consecuencias al año según el estadio de cirrosis 0,5% NO VARICES NO ASCITIS Estadio 1 1% COMPENSADA 4% VARICES NO ASCITIS 2 % Estadio 2 MUERTE 7% 4% ASCITIS 24% Estadio 3 25% SANGRADO DESCOMPENSADA 35% Estadio 4a 18% SANGRADO & ASCITIS Estadio 4b 60% D’Amico Barcelona 2011

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