1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France

1. Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, l’expérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS 12 116 S. Boyer1,2, F. Eboko1, M. Camara3, C. Abé4, ME. Owona Nguini5, S. Koulla-Shiro6, J-P. Moatti1,2 et le groupe d’étude EVAL * 1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France 2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France 3 Centre d’Economie de l’Université Paris Nord (CPEN), Université Paris 13 4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun 4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale 5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

2. Enjeux et objectifs • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun basé sur la décentralisation des services VIH • Question centrale : • Maintien de la qualité des services à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ? Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de la qualité des soins

3. Données collectées – Projet EVAL ANRS 12 116 • Questionnaire Patients administrés en face à face • Données démographiques et socio-économiques • Recours aux soins et dépenses de santé • Qualité de vie (SF-12) • Observance aux ARV • Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours • Respect des horaires de prise et interruption de traitement • Fiche d’informations médicales et examen de CD4 • Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début du traitement ARV, taux de CD4 à l’initiation du traitement, traitements en cours, taux de CD4 au moment de l’enquête

4. Critères d’évaluation • Évaluation de l’impact de la décentralisation sur la • qualité des soins à partir des 3 critères suivants: • Gain en CD4 par mois : • Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois) • Observance aux ARV (variable dichotomique) : • - Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4 derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au cours des 4 dernières semaines • Qualité de vie (SF12) : • Score de QDV physique • Score de QDV mentale

5. Analyses statistiques et population d’étude • Analyses univariées : • Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation : • niveau central =services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala • niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés • niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés • Analyse multivariée : • Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères • Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes • Population d’étude: • 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois

6. Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

7. Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132) * Moyenne (écart-type) * * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

8. Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)

9. Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985) • En analyse multivariée : probabilité d’avoir une observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial • Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042 • Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039 • Autres facteurs explicatifs de l’observance parfaite : • le genre masculin, l’absence de consommation d’alcool, la prise régulière d’au moins 2 repas par jour, un faible nb d’effets secondaires perçus, avoir un IMC compris entre 18,5 et 25, l’attention accordée aux patients par le personnel et le non recours à la médecine traditionnelle

10. Les résultats du programme en termes de réponse immunologique Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) : 14 ( 1) 12 ( 1) 15 ( 1) Unité: nombre de CD4/mois

11. Les résultats du programme en termes de réponse immunologique • Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois* • * Variables de contrôle : taux de CD4 à l’initiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge

12. Les résultats du programme en termes de qualité de vie • QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) :

13. Les résultats du programme en termes de qualité de vie • En analyse multivariée : • - pas d’association entre le niveau de décentralisation et la QDVP • - mais association positive entre le niveau DS et la QDVM • Autres facteurs explicatifs de la QDV : • - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau d’étude (QDVP), absence de soutien par l’entourage et ne pas être propriétaire (QDVM) • - Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C, taux de CD4<100 à l’initiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé d’effets secondaires perçus (QDVP et QDVM)

14. Conclusions et perspectives • Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé • Limites : • Enquête transversale • Non prise en compte des perdus de vue et des décès • Réalisation de l’enquête dans les provinces où la diffusion des ARV était la plus avancée • Des challenges à relever … • Renforcer l’adhérence afin de maintenir les résultats dans le temps • Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV mise en place depuis mai 2007 • Soutenabilité financière du programme

15. Remerciements Aux Patients Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon) Sponsoring Collecte des données Analyse Statistique et interprétation Cameroon Ministry of Public Health

16. Les enjeux de la décentralisation de l’accès aux ARV • La décentralisation • Une des options politiques pour le passage à l’échelle • Dynamique de la décentralisation greffée sur le système de santé existant • Les enjeux • Accessibilité géographique et financière des soins • Maintien de la qualité de la prise en charge Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de qualité des soins

17. L’enquête EVAL – ANRS 12 116 (Sept 2006 – Avril 2007) • Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique • Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH • Questionnaire anonyme administré en face à face • Fiche d’informations médicales et prélèvement sanguin • (mesure du taux de CD4) • Taux de réponse : 91% • Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307) • Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH • Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants

18. Enjeux et objectifs • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun • Une politique de décentralisation progressive • Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques • De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 47 000 fin 2008 • Questions centrales: • Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ? • Accessibilité financière des services ? Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité et de l’accessibilité des soins

19. Un défi de santé publique, une réponse scientifique • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun • Une politique de décentralisation progressive • Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques • De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 53 000 mi-2008 • Programme de recherche opérationnelle ANRS • Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives

20. Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]