TER TESTİ

1. TER TESTİ Doç. Dr. Deniz DOĞRU ERSÖZ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

2. KİSTİK FİBROZİS TANISI Bir veya birden fazla karakteristik fenotipik özellik veya KF olan bir kardeş öyküsü veya yenidoğan döneminde pozitif tarama testi ve İki veya daha fazla kez terde yüksek klor konsantrasyonu veya iki KF mutasyonu gösterilmesi veya anormal nazal potansiyel farkı Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr 1998;132:589-95.

3. Ter Testi • KF’te anormal iyon transportu sonucunda terde sodyum ve klor artar • Ter testi tanıda “altın standart” • KF hastalarının %98’inde terde klor yüksektir

4. Ter Testi • Terde klor ya da sodyum ölçülebilir • Klor, sodyumdan daha doğru sonuç verir • KF’te her ikisi de artar • KF’te Na/Cl<1

5. Ter Testi Metodu • Ter toplanması • Ter analizi Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi(Gibson Cooke test) Kondüktivite Ozmolarite

6. Ter Toplanması • Kol ya da bacakta küçük bir alana pilokarpin uygulanır • Bakır bir elektrodla hafif elektrik akımı uygulanarak ter stimüle edilir (5-10 dakikada 5 mV)

7. Ter Toplanması 2. Ter, filtre kağıdı ya da gazlı beze (Gibson Cooke) kapiller tüpe (Macroduct) toplanır

8. Ter Toplanması • Ter en fazla 30 dakikada toplanır • Toplanan ter, klorun kantitatif analizi kondüktivite ozmolarite için laboratuara gönderilir 6. Baş, gövde ya da kanlı, seröz akıntılı, inflame dokuda ter stimüle edilmemelidir

9. Ter Testi Metodu • Ter toplanması • Ter analizi Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) Kondüktivite Ozmolarite

10. Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi(Gibson Cooke test)

11. Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) • Tanı en geçerli test • Terdeki klorun kantitatif olarak ölçümü • Referans değerleri Klor 40 mmol/l’den azsa negatif 40–60 mmol/l sınırda 60 mmol/l’den fazla KF

12. Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) Terde klorun 160 mmol/l’den fazla olması fizyolojik olarak mümkün değildir ve mutlaka hata olduğunu gösterir

13. Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) Yenidoğanlarda • Normalde doğumdan sonra ilk 24 saatte ter elektrolitleri geçici olarak yükselir • 2. günden sonra ter elektrolitleri hızla düşer • Ter testini bebek en az 48 saatlik olduktan sonra yapmak gerekli

14. Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) Yenidoğanlarda • Normalde terde klor daha düşük (10 mmol/l) • 30 mmol/ ‘nin üzeri KF için anlamlı

15. Ter Testi Metodu • Ter toplanması • Ter analizi Kantitatif pilokarpin iyontoforez testi (Gibson Cooke test) Kondüktivite Ozmolarite

16. Kondüktivite

17. Kondüktivite • İndirekt kimyasal ölçüm • Terdeki elektrolit düzeylerini yaklaşık olarak verir • Sadece tarama amaçlı kullanımı önerilir • Terde klor, sodyum, potasyum, bikarbonat, laktat ölçümü • Terde sadece klor ölçümünden yaklaşık 15 mmol/l daha yüksektir

18. Kondüktivite Pozitif ya da sınırda kondüktivite değerleri olan hasta, tanının doğrulanması için mutlaka terde klorun direkt ölçümü için kantitatif pilokarpin iyontoforez testi yapan bir merkeze sevk edilmelidir

19. Kondüktivite Yüksek oranda yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik

20. Kondüktivite • Wescor Sweat-Chek kondüktivite analizeri (Wescor, Logan,UT) • Orion cilt elektrodları (Orion Research,Cambridge, MA) • Scandipharm CF İndikatör sistemi chloride patch (Scandipharm, Birmingham, AL)

21. Kantitatif pilokarpin Kondüktiviteiyontoforez testi Normal 0-40 mmol/l 0-60 mmol/l Şüpheli 40-60 mmol/l 60-90 mmol/l Yüksek 60 mmol/l üzeri 90 mmol/l üzeri

22. Macroduct kondüktivite sistemi • Avantajları • Dilüe olmayan ter örneği • Az miktarda ter (10–15 μl) • İyontoforez alanından direkt olarak toplanan ter kullanılması • Dezavantajları • İyi eğitilmiş personel ihtiyacı • Aletin sık kalibrasyonu ve temizliği • Fiyatı

23. Terde klor miktarı • Terin stimülasyon metodu • Toplanan terin ağırlığına • Terin sekresyon hızına • Hastanın tuz alımına • Beslenme durumuna • Hidrasyon durumuna göre değişebilir

24. Ter Testinde Hatalar • Yanlış pozitiflik: %15 • Yanlış negatiflik: % 12

25. Ter Testinde Hatalar • Uygunsuz metod kullanımı • Yetersiz ter toplanması • Teknik hatalar • Sonuçların yanlış yorumlanması

26. Ter Testinde Teknik Hatalar • Cildin tuz içeren materyallerle kontamine olması • Ter toplanmasından önce hastanın cildinin kurulanmaması • Terin toplanma ve transportu sırasında buharlaşması • Örneğin tartılması, dilüsyonu ve elektrolit analizi sırasında hatalar • Terin toplanmasının 30 dakikadan uzun sürmesi

27. Ter Testinde Yorum Hataları • Kantitatif klor analizi referans değerlerini kondüktivite sonuçları için kullanmak • Kantitatif pilokarpin Kondüktiviteiyontoforez testi • Normal 0-40 mmol/l 0-60 mmol/l • Şüpheli 40-60 mmol/l 60-90 mmol/l • Yüksek 60 mmol/l üzeri 90 mmol/l üzeri

28. Ter Testinde Yorum Hataları • Tek bir pozitif ter testi sonucuna dayanarak KF tanısı koymak • Şüpheli değerlerde testi tekrar etmemek • Klinik olarak KF düşünülen hastada negatif gelen ter testini tekrar etmemek

29. Adrenal yetmezlik Anoreksiya nervoza Atopik dermatit Egzersiz Ailevi hipoparatiroidizm Malnutrisyon Nefrojenik diabetes insipidus Nefroz Uzun süreli prostoglandin E1 infüzyonu Protein kalori malnutrisyonu Psödohipoaldosteronizm Psikososyal büyüme geriliği Otonomik disfonksiyon Çölyak hastalığı Ektodermal displazi Hipogamaglobülinemi Familyal kolestaz Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği Fukosidoz Kleinfelter Sendromu Mauriac Sendromu Mukopolisakkaridoz Tip 1 KF dışında terde klor değerinin yükseldiği durumlar *Alttaki hastalık tedavi edilince normal ter testi

30. Ter Testinde Yanlış Negatif Sonuç • Teknik hatalar • Yetersiz ter toplanması • Ödem

31. Sınırda ya da normal ter testi saptanan KFTR mutasyonları 3849+10 kb C>T R117H G551S A455E D1152H IVS8 (5T) L206W 2789+5 G>A

32. Ter Testini Tekrarlama İndikasyonları • Ter testi pozitif saptanan tüm hastalar • Sınırda olan sonuçlar • KF tanısı konulup beklenen klinik gidişi olmayan hastalar

33. Ter Testini Tekrarlama İndikasyonları • Ter testi tekrarı, hastanın • klinik olarak stabil • iyi hidrate • akut hastalığının olmadığı • mineralokortikoid kullanmadığı zamanlarda • yapılmalıdır

34. KF değil Negatif Ter testi X2 Pozitif KF kesin Sınırda Nazal PD KF kesin KF değil Anormal Normal Yapılamıyor KF kesin 1 KF alleli 2 KF alleli DNA analizi KF veya taşıyıcı KF alleli yok Sputum, throat or BAL cultures Balgam, boğaz ya da BAL kültürü

35. Balgam, boğaz ya da BAL kültürü P. aeruginosa KF olabilir P. aeruginosa yok Pankreatik fonksiyonu değerlendir Sinus grafisi Semen analizi Sperm var Sperm yok Normal Anormal Temiz Pansinüzit KF olabilir KF değil KF olabilir KF olabilir KF değil

36. Ulusal bir çalışmada ter testi uygulanmasında farklı uygulama yöntemleri ve farklı standartlar olduğu gösterilmiş: • bazı laboratuarlarda terde klor analizi yapılmıyor • referans değerleri değişik • kalite kontrolü yok • Yan tesirler The SpecialistAdvisory Group for Paediatric Investigations ofthe UK National E External Quality AssuranceSchemes (NEQAS) kanıta dayalı bir rehber geliştirmiş

37. Rehberden bazı noktalar Testin aileye anlatılması ve onam formu alınması gerekli (grade C) Ter testi 2 haftadan sonra ve 3 kg’dan büyük, iyi hidrate olmuş ve önemli sistemik hastalığı olmayan bebeklere yapılabilir (grade C) Ödemli veya sistemik steroid kullanan hastalarda ertelenmelidir (gradeC) Açık sistemde oksijen alan hastalarda güvenlik nedeniyle yapılmamalıdır (grade C)

38. Rehberden bazı noktalar Terin stimülasyonu, toplanması, analizi rehberlerde yazan kurallara göre yapılmalıdır (grades B or C) Ter, 30 dakikadan uzun, 20 dakikadan kısa sürede toplanmamalıdır (grade B) Ter stimülasyonu ve toplanması için standart olmayan yöntemler kullanılmamalıdır (grade B) Bir merkezin ter testi yapabilmesi için yılda toplam en az 50, kişi başına en az 10 ter testi yapması gereklidir (grade C) Ter testi iyi eğitilmiş personel tarafından yapılmalıdır (grade C).

39. Rehberden bazı noktalar Ter testi sonucunda terin ağırlık/hacmi belirtilmeli (grade C) Terde klor ölçümü en iyi ayırımı yaptığından mutlaka değerlendirilmeli (grade B) Kondüktivitenin tanıda kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç vardır (grade B) Terde sodyum, klor sonucu olmadan yorumlanmamalıdır. Ter potasyum ve osmolarite testi önerilmemektedir (grade B)

40. Ter Testi Riskleri • Ürtiker ya da yanık • Pilokarpin ya da elektrik stimülasyonuna reaksiyon • 4 mA’den yüksek iyontoforez akımı • Cildin direkt olarak metal elektrodla temas etmesi • Elektrod altına konulan pedin yeteri kadar nemli olmaması • hasar görmüş elektrod yüzeyi • Riskler, iyi eğitilimiş teknisyenler ile azaltılabilir

41. Sonuç • Doğru ter testi için birçok faktör gerekli • Test, yeterli ter hacimleriyle ve uygun aletlerle, deneyimli personel tarafından yapılmalı • Kabul görmüş rehberler doğrultusunda yapılmalı ve yorumlanmalı • Yılda belli bir sayıda ter testi yapan merkezler tarafından yapılmalı